VI. Организация проведения экспертизы

качества медицинской помощи (в сокращении)

1. Экспертиза качества медицинской помощи (вневедомственная) (далее - ЭКМП) является одним из этапов КО и КМП, заключающемся в исследовании случая (случаев) оказания МП с целью выявления дефектов в ходе ее осуществления, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных дефектов.

2. ЭКМП проводится в МО врачами - экспертами СМО и Фонда и внештатными экспертами КМП в системе ОМС, включенными в Регистр.

3. ЭКМП может быть целевой и плановой.

4. Целевая ЭКМП – экспертиза КМП отдельного случая лечения с целью оценки правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания конкретного пациента, а также установления объективных причин неудовлетворенности пациента (его законных представителей) качеством проведенного лечения.

5. Основными поводами для проведения целевой ЭКМП являются:

• письменные жалобы застрахованных граждан или их законных представителей (родственников, доверенных лиц, в том числе страхователей) на ненадлежащее КМП, непредоставление МО МП в рамках Территориальной программы ОМС или предоставление МП за плату;

• запросы правоохранительных органов;

• запросы территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации;

• необходимость подтверждения надлежащего качества МП по случаям, когда в ходе МЭК и МЭЭ установлены признаки:

а) нарушения выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (дефекты обследования, постановки диагноза, лечения);

б) несоответствия проводимого лечения диагнозу заболевания;

в) отрицательного результата (развитие осложнений, летальные исходы, инвалидизация лиц трудоспособного возраста и детей) в связи с возможными дефектами в оказании МП;

• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 2-х месяцев;

• случаи непрофильной госпитализации;

• случаи отклонения сроков лечения от среднестатистических более чем на 50%;

• метаэкспертиза и другие поводы.

2. Самостоятельная работа студентов в виде контрольной работы на тему «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Республики Карелия бесплатной медицинской помощи с расчетом целевых показателей. Оплата стоимости медицинских услуг и экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)»

2.1. Инструкция по выполнению контрольной работы.

2.2. Образец выполнения контрольной работы.

2.1. Инструкция по выполнению контрольной работы

Исходные данные учебного варианта

I. Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам (далее Программа) Республики Карелия (рк) бесплатной медицинской помощи.

1. Данные Программы:

1.1.(1) Общая стоимость Программы (тыс. руб.);

2006 г. – 2894227,9

2007 г.– 3723100,0

2008 г.– 5604100,0

2009 г.– 5609900,0

2010 г.– 5377002,3

1.2.(2) Стоимость Программы за счет средств системы ОМС (тыс. руб.);

2006 г.– 2152508,8

2007 г.– 2110700,0

2008 г.– 2925600,0

2009 г.– 2971900,0

2010 г.– 2927911,2

1.3.(3) Стоимость Программы за счет средств бюджета РК (тыс. руб.);

2006 г.– 741719,1

2007 г.– 1612400,0

2008 г.– 2678500,0

2009 г.– 2638000,0

2010 г.– 2449091,1

1.4.(4) Число жителей РК, согласно, Программы (чел).

2006 г.– 703102

2007 г.– 697523

2008 г.– 693148

2009 г.– 690653

2010 г.– 684651