НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Удаление эмбола и продолженного тромба

ки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор

В арсенале ангиохирурга существует большое колиобъема операции подчас спасает не только конечность,

чество методов удаления эмбола и продолженного тром-

но и жизнь больного. Спектр оперативных вмеша-

ба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол

тельств включает различные виды эндартерэтомий (от-

удаляется методом «выдаивания».

крытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и про-

В настоящее время наибольшее распростране-

тезирование.

ние получил метод эмбол- и тромбэктомии баллонн-

При остром тромбозе аорты или подвздошных ар-

катетером, предложенным в 1963 году американским

терий выполняются различные виды шунтирущих опе-

хирургом T.J.Fogarty. Эффективность этого метода до-

раций. В зависимости от тяжести состояния больного,

стигает 95% . Катетеры Fogarty имеют различные раз-

объема окклюзионно-стенотического поражения это

меры, что дает возможность использовать их на сосудах

могут быть операции в ортотопной позиции – аорто-

различного диаметра. Из тонкостей катетерной тром-

бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование,

бэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотно-

либо экстраанатомическое шунтирование (перекрест-

го прилегания баллона к сосудистой стенке во время

ное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шун-

удаления тромботических масс. Оперирующий хирург

тирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

должен чувствовать артериальную стенку и не допускать

При остром тромбозе бедренно-подколенного сег-

чересчур сильного сокращения или раздувания баллона.

мента возможные операции – бедренно-подколенное

Перед извлечением баллон должен полностью сокра-

шунтирование в проксимальную или дистальную пор-

титься. В исключительных случаях, например при от-

цию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шун-

сутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно

тирование, различные виды профундопластики. В

ретроградное промывание артерий.

качестве шунтирующего материала предпочтительно ис-

Эмболия на фоне атеросклероза

пользовать аутовену, однако, как показывает опыт, при

шунтировании в проксимальную порцию подколенной

Окклюзионно-стенотические процессы и сопут-

артерии результаты использования современных син-

ствующий сахарный диабет бесспорно влияют на ре-

тетических протезов сопоставимы с результатами ис-

зультаты эмболэктомии. У этих больных очень часто

пользования аутовены. Важное значение в реконструк-

одной эмболэктомии недостаточно для восстановления

тивной хирургии острой артериальной непроходимости

кровотока, что диктует необходимость дополнять опе-

имеют – временной фактор и уменьшение операцион-

рацию реконструкцией. По данным И.И.Затевахина с

ной травмы.

соавт., в ангиохирургических стационарах города Мо-

Операции прямого протезирования применяются

сквы ежегодно у 9,8 – 12,2 % пациентов во время эм-

редко и их выполнение целесообразно при небольших

болэктомии возникает необходимость в артериальной

окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступ-

реконструкции.

ных участках.

Интраоперационная оценка результата

2.8.4.4.3. Постишемический синдром

Восстановление периферического пульса на арте-

Изменения в организме возникающие после восста-

риях стопы и запястья являются критерием успешного

новления кровообращения в конечности (эмболили

восстановления кровотока. В ряде случаев, это может не

тромбэктомии) принято называть постишемическим

происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться

синдромом, который имеет много общих черт с так на-

на исходное состояние кровотока на контрлатеральной

зываемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута».

конечности (восстановление пульсации хотя бы на том

И в тоже время существенно от них отличаются. Прин-

же уровне), полноту заполнения подкожных вен на опе-

ципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме

рированной конечности, появление чувства «тепла» в

жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением

стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный

магистрального кровотока прекращается коллатераль-

характер, и адекватность ее зависит во многом от опыта

ный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит

хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение ин-

ишемическое повреждение нервных стволов в зоне

траоперационной ангиографии. Определенную помощь

сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении

в оценке восстановления кровотока в дистальном русле

магистрального кровотока возникает одномоментный

может оказать доплеровская локация кровотока, выпол-

выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время

няемая на операционном столе или сразу после опера-

при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ише-

ции. Магистральный кровоток свидетельствуют о успехе

мизированных тканях носит мозаичный характер и этот

оперативного вмешательства. В случае отрицательных

процесс может происходить в течение 1–3 суток.

результатов инструментальных методов диагностики

Тяжесть выраженности постишемического син-

показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до

дрома как правило, прямо пропорциональна степени

артерий стопы или запястья.

ишемии конечности, однако зависит так же от полно-

Операции при острых тромбозах

ты восстановления кровообращения и компенсаторных

возможностей организма. Условно постишемические

бифуркации аорты и артерий конечностей

расстройства можно разделить на общие и местные.

Оперативные вмешательства при острых тромбозах

Под местными нарушениями подразумеваются раз-

принципиально отличаются от операций при эмболиях

витие отека дистальных отделов конечности, при этом

необходимостью одновременно с тромбэктомией вы-

отек может быть как тотальным, захватывающим как

полнения тех или иных артериальных реконструкций.

мышцы, так и подкожную клетчатку или субфасциаль-

Требования к реконструктивным операциям у па-

ным – поражающим лишь мышцы.

циентов с острой артериальной непроходимостью осно-

Возникающее повреждение нерва в следствии тяже-

ваны на принципе «достаточная эффективность при

лой ишемии пропорционально ее длительности. Потеря

минимальном вмешательстве», так как отсутствует до-

чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о

статочное время для полного обследования и подготов-

высокой вероятности развития нейротрофических по-

Российский согласительный документ

51

вреждений. Возникающая после реваскуляризации по-

няя группа мышц, но тяжелее проявления поражения

линевропатия или так называемый «постишемический

глубокого заднего мышечного футляра, в котором про-

неврит» связан с повреждением мелких мышц стопы.

ходит берцовый нерв.

Внезапное поступление оксигенированной крови к

При ишемии 2В степени операция должна завер-

ишемически пораженным мышцам вызывает появле-

шаться фасциотомией сразу после восстановления

ние и освобождение свободных радикалов кислорода

кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при

и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения

появлении субфасциального отека целесообразно в по-

обусловлены попаданием в кровоток большого коли-

слеоперационном периоде даже у пациентов после рева-

чества веществ обладающих токсическим действием и

скуляризации при более низких степенях ишемии.

заключаются в поражении всех систем и функций ор-

Техника фасциотомии на голени. В средней трети

ганизма. Поступление в организм большого количества

голени по передне-наружной и задне-внутренней по-

недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к об-

верхности производят два вертикальных кожных разре-

щему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной

за длиной от 5–6 до 10–15 см (в зависимости от выражен-

ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях

ности отека). Первый разрез – по передне-наружной

ацидоза способствует развитию миоглобинурического

поверхности на 3–4 см кнаружи от гребня большеберцо-

тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недо-

вой кости; второй разрез – по задне-внутренней поверх-

статочности способствуют эпизоды гипотонии, которые

ности на 8–10 см кнутри от медиального края больше-

могут сопровождать период реваскуляризации. Вымы-

берцовой кости.

вание из венозного отдела капиллярного русла и вен в

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего

зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и

через эти разрезы формируют туннели в подкожной

микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к раз-

клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами

витию макроэмболизации легочных артерий и тем са-

рассекают фасцию на всем протяжении голени. После

мым дыхательной недостаточности.

этого мышцы обычно резко выбухают в рану, тупо мыш-

Ацидоз, поступление большого количества токсиче-

цы разделяются друг от друга до межкостной перегород-

ских продуктов поврежденных тканей ведет к развитию

ки, что создает лучшую декомпрессию. В случаях незна-

сердечно-сосудистой недостаточности, которая прояв-

чительного выбухания мышц на кожу лучше наложить

ляется гипотонией и появлением инфарктоподобных

редкие швы. При выраженном отеке мышц, на раны на-

изменений на электрокардиограмме. Таким образом,

кладываются стерильные мазевые повязки.

постишемический синдром может проявляться как по-

2.8.4.4.4. Результаты хирургических

ражением всех трех систем, так и возможным превали-

рованием острой почечной, дыхательной или сердечно-

и эндоваскулярных операций

сосудистой недостаточности.

по поводу острой ишемии конечности

Клинически достоверно установлено, что восста-

Сравнительные результаты выполнения прямых ре-

новление кровообращения в конечности находящейся

в тотальной контрактуре несовместимо с жизнью из-за

конструктивных операций и консервативной терапии с

развития смертельного постишемического

синдрома.

применением катетерного тромболизиса у пациентов с

Именно по этому в этих случаях показана первичная

острой ишемией конечностей представлены в трех неза-

ампутация.

висимых рандомизированных проспективных исследо-

При меньшем объеме и степени ишемического по-

ваниях, проведенных в период с 1994 по 1996гг. Срав-

вреждения, включение этих зон после реваскуляризации,

нительный анализ результатов этих исследований был

как правило, происходит не сразу, а постепенно, моза-

затруднен различиями в протоколах и контингентом

ично, достигая максимума обычно на 3-и сутки. В связи

больных, включенных в статистический анализ. Резуль-

с этим, при хорошем восстановлении кровообращения

таты лечения оценивались на основании критериев вы-

и наличии дистального пульса не следует обманываться

живаемости и сохранения конечности в период от 6 мес.

возможным мнимым благополучием в первые часы и сут-

до 1 года (Табл. 19).

ки. Драма может наступить позже. Из этого следует не-

По данным исследования Rochester катетерный

обходимость всех больных с исходно тяжелой ишемией

тромболизис имел преимущество перед прямыми тром-

конечности наблюдать и лечить в течение первых 3-х су-

бэктомиями и реконструктивными операциями, однако

ток в отделении интенсивной терапии или реанимации.

по количеству сохраненных конечностей между резуль-

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскулятатами открытых операций и тромболизиса не отмече-

ризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При

но существенной разницы. Результаты исследования

восстановлении кровотока в конечности усиливается

STILE демонстрируют противоположные данные, а

проницаемость капилляров, что приводит к локальным

данные TOPAS не указывают на существенные разли-

отеку и гипертензии. В свою очередь это приводит к

чия результатов тромболизиса и прямых операций.

обструкции региональных венул, дисфункции нервов,

За исключением случаев, когда поражение носит

затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту

локальный характер, эндоваскулярные методы рева-

мышц и нервов. Клинически

это проявляется непропорци-

Таблица 19

Результаты катетерного тромболизиса и операций

онально сильной болью, кото-

рая не соответствует внешним

при острой ишемии конечности

проявлениям, парестезии и от-

Катетерный тромболизис

Операция

еку. Можно измерить локаль-

Исследование

Сроки

Кол-во

Сохранение

Смертность

Кол-во

Сохранение

Cмертность

ное давление в фасциальном

наблюдения пациентов

конечности

пациентовв

конечности

ложе, если оно будет >= 20 мм

Rochester

12 мес

57

82%

16%

57

82%

42%

рт.ст., то это является четким

STILE

6 мес

246

78,2%

6,5%

141

89,4%

8,5%

показанием к фасциотомии.

TOPAS

12мес

144

82,7%

13,3%

54

81,1%

15,7%

Чаще всего вовлекается перед-

52

Российский согласительный документ

скуляризации по продолжительности и сложности не

артериальной реконструкции. Исследования последних

уступают открытым операциям [39, 67]. Преимуще-

лет, основанные, правда на небольшом материале пока-

ством эндоваскулярных вмешательств является более

зывают, что проходимые берцовые артерии обнаружи-

низкая смертность и упрощенность процедур, однако за

ваются в более чем 90% случаев, и тогда успешная рева-

это приходится платить меньшими возможностями для

скуляризация становится возможной.

адекватного восстановления кровотока и риском разви-

2.8.4.4.7. Ампутации конечности

тия генерализованных осложнений.

Как было упомянуто выше, важным достоинством

Ампутации у больных с острой ишемией конеч-

тромболизиса по сравнению с прямой тромбэмбо-

ностей может осложниться кровотечением, поскольку

лэктомией является более плавное восстановление

выполняются на фоне проводимой антикоагулянтной

кровотока, что уменьшает тяжесть возможного репер-

терапии. Чаще выполняется проксимальная ампутация,

фузионного синдрома. В связи с этим целесообразно

что связано с необратимыми изменениями в тканях го-

рекомендовать чрескожные методы удаления тромбов,

лени. Соотношение ампутаций при ОИК выше и ниже

как первый этап в лечении острой ишемии конечности,

колена составляет 4:1, по сравнению с соотношением

а в дальнейшем, при необходимости, выполнять пря-

1:1 при критической хронической ишемии. «Большие»

мую реваскуляризацию.

ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при

2.8.4.4.5. Лечение тромбоза трансплантата

этом 10–15% больных ампутации выполняются в резуль-

тате неэффективности проводимого лечения, в 10% вы-

В принципе, необходимо предпринять хотя бы одну

полняются первичные ампутации.

попытку восстановления кровотока по шунту, хотя все

2.8.4.4.8. Послеоперационное лечение

зависит от конкретной ситуации. Основной операцией

при данной патологии является тромэктомия из шунта с

одномоментной коррекцией причины вызвавшей тром-

В ближайшем послеоперационном периоде все па-

боз. Чаще всего это коррекция стенозрованного анасто-

циенты должны получать гепарин с последующим пере-

моза, редрессация бранши протеза, при избыточной дли-

ходом на непрямые антикоагулянты в течение 3–6 ме-

не или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока»

сяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии

(стенозе или окклюзии дистального русла) может быть

требуется многолетняя или пожизненная антикоагу-

использовано эндоваскулярное вмешательство, вклю-

лянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности

чающее реканализацию, катетерную аспирационную или

терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная

механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным

терапия варфарином является подходящим вариантом

тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентиро-

лечения, за исключением высокого кумулятивного ри-

вание. В зависимости от каждой конкретной ситуации

ска кровотечения. Очень важно попытаться найти ис-

возможно выполнение шунтирующей операции.

точник эмболии после выполнения реваскуляризации,

При этом следует учитывать, что изменения самооднако это удается не всегда. Если длительная антикоа-

го трасплантата зависят от его типа. В венозных шунтах

гулянтная терапия противопоказана в связи с фактора-

могут развиться стенозы, особенно на месте клапанов.

ми риска кровотечения, необходима пожизненная деза-

После тромболизиса и выявления исходного поражения

грегантная терапия.

можно использовать как ангиопластику со стентирова-

Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до

нием, так и открытую операцию для его устранения, но

20%. Причина смерти во многих исследованиях не при-

для получения лучших отдаленных результатов таких

водится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений,

больных предпочтительнее оперировать. В протезах мо-

требующих переливания крови и/или оперативного

жет развиваться интимальная гиперплазия, типичное

вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фас-

место локализации – область дистального анастомоза.

циотомий и до 20% случаев почечной недостаточности.

Гиперплазия по-другому отвечает на ангиопластику,

Функциональные исходы в настоящее время до конца

чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая

еще не исследованы.

бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит

При острой артериальной непроходимости отда-

кратковременный характер и не всегда удается полно-

ленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая

ценное восстановление просвета зоны стеноза. Мно-

летальность в ближайшие 5–10 лет от прогрессирования

гие хирурги считают, что методом выбора должно быть

основного заболевания (40–60% больных).

выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из

2.9. Ампутация конечности

шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или

замена трасплантата. В ряде случаев при невозможно-

сти вышеописанной методики операции целесообразно,

РЕКОМЕНДАЦИИ

повторное шунтирование в дистальные отделы без вы-

КЛАСС I

деления шунта и зоны дистального анастомоза.

1. У пациентов с обширной гангреной, не позволяющей

2.8.4.4.6. Лечение тромбированной аневризмы

осуществить малую ампутацию в пределах стопы, а

также язвенно-некротическом процессе и/или выра-

подколенной артерии

женном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда

У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной

мероприятия, направленные на сохранение конеч-

артерии должна быть первично проведена ангиография.

ности, невозможны, бесперспективны или неэффек-

Если дистальное берцовое русло контрастируется, то в

тивны, должны быть рассмотрены (определены)

этих случаях выполняется перевязка аневризмы с проте-

показания к большой ампутации конечности (Уро-

зированием в берцовые артерии. Если по данным ангио-

вень доказательности С).

графии нет проходимого дистального русла, то методом

2. Показания к большой ампутации должны быть объ-

выбора считается региональный тромболизис, позво-

ективно подтверждены результатами инструмен-

ляющий нивелировать свежие тромботические массы

тальных методов исследования и обоснованы с уче-

из дистального русла и адекватно оценить перспективы

том возможности сохранения конечности, целесоо-

Российский согласительный документ

53

определяющих возможности, тактику и методы лечения

вопоказанием к артериальной реконструкции. Сведе-

критической ишемии конечности. При поражении дис-

ния о реконструктивных восстановительных операциях

тальных отделов сосудистого русла вероятность ампута-

на артериях у больных старше 80 и даже 90 лет не редко

ции конечности наиболее высока.

приводятся в отечественной и зарубежной литературе

Тяжесть общего состояния пациента, несомненно,

[12, 57, 73]. Тем не менее, больным пожилого возраста

влияет на выбор тактики и методов хирургического ле-

значительно чаще предпринимается именно ампутация

чения. Относительно редко возникают ситуации, при

конечности [65, 73].

которых сама попытка дальнейшего сохранения конеч-

Мотивация пациента, безусловно, имеет важное

ности может непосредственно угрожать жизни больного,

значение при выборе тактики лечения.

например при наличии «влажной» гангрены стопы на

Однако субъективное мнение пациента не должно

фоне сепсиса или тяжелой почечной недостаточности.

быть решающим и, тем более, единственным аргумен-

Принятие рационального решения относительно такти-

том в пользу ампутации конечности.

ки лечения предполагает анализ взаимосвязи несколь-

Основанием для постановки вопроса о возмож-

ких факторов: объема предполагаемого хирургического

ной ампутации конечности всегда служат язвенно-

вмешательства, степени анестезиологического риска,

некротический процесс и/или болевой синдром в по-

перспективности артериальной реконструкции, воз-

кое. Однако решение об операции может быть принято

можности быстрого и радикального устранения гнойно-

только с учетом анализа всех составляющих. Показания

некротического очага. Достаточно сложно рассмотреть

к ампутации конечности, как правило, формируются

все возможные варианты развития событий, однако сле-

«исходя от обратного». Необходимо аргументированно

дует признать, что вероятность утраты конечности в по-

обосновать, что проведение мероприятий, направлен-

добных ситуациях возрастает. В качестве общего руко-

ных на дальнейшее сохранение конечности невозмож-

водства к действию уместно привести следующий тезис:

но или бесперспективно. Вполне очевидно, что такое

«Ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос:

решение может быть принято только ангиохирургом на

«либо конечность, либо жизнь больного» [4].

основании объективных и документированных данных

Тяжесть язвенно-некротического процесса – весьма

исследования состояния кровообращения в конечности.

существенный фактор, определяющий выбор тактики

Ангиография или дуплексное сканирование артерий, за

лечения. Важное значение имеет объем и глубина по-

редким исключением обязательны. Только после этого

ражения тканей стопы. При наличии язв и некрозов

могут быть обоснованы показания к ампутации конеч-

только пальцев стопы вероятность утраты конечности в

ности на уровне голени или бедра, к которым относятся:

среднем в популяции больных с критической ишемией

• обширная гангрена, не позволяющая осуществить ма-

примерно соответствует таковой при болях в покое без

лую ампутацию в пределах стопы;

нарушений целостности кожных покровов, однако зна-

• язвенно-некротический процесс и (или) выраженный

чительно возрастает при более обширных и глубоких не-

болевой синдром в покое в тех случаях, когда меро-

крозах [66]. Тем не менее, за исключением случаев рас-

приятия, направленные на сохранение конечности (в

пространения гангрены на всю область стопы (до уровня

первую очередь – артериальной реконструкции), не-

голеностопного сустава), язвенно-некротический про-

возможны, заведомо бесперспективны или оказались

цесс сам по себе не может служить основным или тем

неэффективными.

более единственным

фак-

тором, определяющим воз-

можность усечения конеч-

ности на уровне бедра или

голени.

Необходимо

как

минимум

рассмотреть

со-

отношение

локализации

и распространенности

ок-

клюзирующего поражения

артерий и объема язвенно-

некротического поражения

тканей стопы, что позволит

составить прогноз сохране-

ния конечности; исходя от

обратного,

формируются

показания к ампутации ко-

нечности.

Интенсивность болей в

покое никогда не является

самостоятельным аргумен-

том в пользу ампутации

конечности.

Однако,

как

правило,

именно болевой

синдром

вынуждает боль-

ного дать согласие на ампу-

тацию конечности.

не

Возраст

пациента

Важное значение имеет сохранение коленного су-

это относится к вопросам выбора способа пластики и

става. Однако в настоящее время не существует универ-

отдельным элементам техники ее выполнения, спосо-

сальных критериев, которые могли бы во всех случаях

бам остеотомии, дренирования раны. Такое положение

гарантировать успех транстибиальной ампутации или

вещей вполне объяснимо. Слишком много составляю-

объективно исключать возможность ее проведения.

щих, вариантов клинических ситуаций и условий гемо-

Необходимо учесть, что ампутация бедра и ампута-

динамических, морфологических и прочих – влияют

ция голени представляют собой разные виды хирургиче-

на технику выполнения ампутации, а соответственно,

ских вмешательств во всех отношениях: с точки зрения

и мнения хирургов относительно тех или иных мето-

методов проведения операции, тяжести операционной

дических аспектов. Следует лишь отметить, что в дан-

травмы и анатомо-физиологических изменений в орга-

ном случае, как и при обосновании выбора уровня усе-

низме, а также возможностей последующей реабилита-

чения конечности, приходится учитывать следующие

ции. Соответственно, должны быть отдельно конкрети-

противоречия. Нередко именно те факторы, которые

зированы и показания к тому или иному хирургическому

способствуют формированию функциональной культи

вмешательству. При этом следует руководствоваться схе-

для последующего протезирования, усугубляют усло-

мой алгоритма, представленной на рисунке 8 [15].

вия необходимые для успешного заживления послео-

Здесь следует остановиться на следующих важных

перационной раны и наоборот.

аспектах. Во всех случаях, когда неизбежность утраты

Эти и другие вопросы методов ампутации и после-

конечности объективно подтверждена, имеются показа-

дующей реабилитации пациентов изложены в соответ-

ния к ампутации на уровне голени. Трансфеморальная

ствующих руководствах и монографиях [3, 15, 31, 32].

ампутация фактически не может служить альтернатив-

2.10. Алгоритмы

ной транстибиальному усечению конечности. Ее сле-

дует проводить только в тех ситуациях, когда имеются

2.10.1. Диагностика

противопоказания к ампутации голени. Ключевым

У больных с наличием факторов риска развития

звеном алгоритма является этап верификации возмож-

ишемии нижних конечностей и у больных с симптома-

ных противопоказаний к транстибиальной ампутации.

ми ишемии конечностей необходимо думать о наличии

Именно он определяет дальнейшее направление выбора

стенооклюзирующих поражений артерий нижних ко-

метода хирургического лечения. Схема построения ал-

нечностей (Рис. 9). Специфическим признаком, свиде-

горитма достаточно жестко регламентирует приоритет-

тельствующим о наличие стенооклюзирующих пораже-

ность транстибиального усечения конечности согласно

ний артерий нижних конечностей является уменьшение

формуле: «всегда – ампутация голени, и лишь когда это

ЛПИ. Необходимо также в диагностике ХИНК учиты-

не возможно, – ампутация бедра» [15].

вать наличие факторов риска развития и прогрессирова-

Рассматривая противопоказания к трастибиальной

ния атеросклероза (возраст, курение, диабет), симптомов

ампутации, доказательству подлежит не риск возмож-

ХИНК, ИБС, стенозов сонных артерий, почечных арте-

ных осложнений и реампутации (он, в большей или

рий, ослабление или отсутствие пульсации на артериях

меньшей степени существует всегда), а вопрос о беспер-

нижних конечностей. Дальнейший диагностический по-

спективности или невозможности (технически) ее про-

иск и применение тех или иных методов исследования

ведения. Все случаи противопоказаний к ампутации на

зависит от наличия и выраженности симптомов. Оценка

уровне голени являются показаниями к трансфемораль-

выраженности симптомов и степень уменьшения ЛПИ

ному усечению конечности. Они могут быть сформули-

определяет дальнейшую тактику лечения, направленное

рованы следующим образом:

на модификацию факторов риска, купирование симпто-

• распространенность зоны некроза или гнойно-

мов ишемии конечности, а также помогает выявить боль-

воспалительного процесса, не позволяющая техниче-

ных с КИНК и угрозой потери конечности.

ски выполнить транстибиальную ампутацию (сфор-

2.10.2. Лечение

мировать кожно-фасциальные лоскуты на уровне

голени);

У многих больных с поражением артерий нижних

•

диффузное распространеное поражение глубокой бе-

конечностей не наблюдается классических симптомов

дренной артерии, исключающее возможность ее ре-

перемежающейся хромоты или критической ишемии

конструкции;

нижних конечностей, в то же самое время у них имеется

•

окклюзирующе-стенозирующее поражение аорто-

высокий риск сердечно-сосудистых ишемических собы-

подвздошного сегмента на фоне тяжелой сопутствую-

тий. Алгоритм, представленный на рисунке 10, опреде-

щей патологии в стадии декомпенсации или отчетливо ляет диагностику атеросклероза артерий нижних конеч-

прогнозируемой бесперспективности реабилитацион-

ностей в группе риска с использованием а) ЛПИ и ЛПИ

ных мероприятий, направленных на восстановление

после нагрузки и б) пальце-плечевой индекс и пиковую

статодинамической функции.

скорость кровотока при кальцинозе периферических

2.9.3. Общие вопросы техники

артерий. Выявление атеросклеротического поражения

артерий нижних конечностей у асимптомных больных

ампутации конечности

или у больных с нетипичной симптоматикой ХИНК

Несмотря на то, что, казалось бы, эти вопросы

диктует необходимость контроля факторов риска и на-

освещены в современной литературе, в том числе, в

значения антиагрегантов.

известных руководствах по хирургии [3, 4, 15]. Дей-

Симптомы перемежающейся хромоты (Рис. 11)

ствительно, такие исключительно важные элементы

значительно снижают качество жизни больного. При

техники ампутации, как, например, выделение и обра-

выявлении этих симптомов необходимо измерение по-

ботка сосудов и нервов, не требуют обсуждения. Необ-

казателей ЛПИ (или других сосудистых тестов) для под-

ходимо лишь неукоснительное соблюдение общепри-

тверждения диагноза атеросклероза артерий нижних

нятых требований. Вместе с тем отношение хирургов

конечностей. Мнение больного является важным фак-

к некоторым методическим аспектам проведения ам-

тором в выборе тактики лечения. Лечебный комплекс

путации конечности не столь однозначно. В частности,

физических упражнений и фармакотерапия могут при-