НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

врачом способствует ранней диагностике повреждений и

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной

изъязвлений и облегчит выбор соответствующего лечения.

альтернативой аспирину в лечении пациентов с

2.7.1.4. Отказ от курения

ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти

(Уровень доказательности В).

КЛАСС III

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Не рекомендуется применять пероральную анти-

КЛАСС I

коагулянтную терапию варфарином для снижения

1. Курящих или употребляющих табак в иной форме

риска нежелательных сердечно-сосудистых ишеми-

пациентов с заболеваниями АНК необходимо инфор-

ческих событий у пациентов с ЗАНК (Уровень доказа-

мировать о важности отказа от курения и предло-

тельности С).

жить соответствующую методику: модификация

поведения, никотинзаместительная терапия, тера-

Влияние антиагрегантной терапии на развитие

тельности B).

ся Antithrombotic Trialists' Collaboration. В ходе мета-

Проспективных рандомизированных исследований,

анализа 287 исследований сравнивалась эффективность

антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой

оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-

контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями вы-

сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не существует.

сокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анам-

Хотя результаты ряда исследований показали, что риск

незе, острое нарушение мозгового кровообращения в

смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациен-

анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК,

тов с ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация

получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось

врача, а также частые последующие визиты способству-

снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-

ют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как

сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42

только 0,15% пациентов пытается бросить курить без по-

исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где

мощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная

наблюдалось пропорциональное снижение риска на

терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за

23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с

год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, со-

ПХ после ангиопластики и протезирования перифери-

ответственно. Отказ от курения особенно важен для па-

ческих артерий. В качестве антиагрегантной терапии в

циентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку

большинстве исследований использовался аспирин.

компоненты табака могут участвовать в патогенезе дан-

Сравнивалась также эффективность различных до-

ного заболевания.

зировок аспирина. Пропорциональное снижение риска

2.7.1.5. Гомоцистеин-снижающие препараты

развития сосудистых событий составило 32% при при-

еме 75–150 мг в день, 26% – 160–325 мг в день и 19% –

500–1500 мг в день, результаты являются относительно

РЕКОМЕНДАЦИИ

сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось

КЛАСС IIB

при приеме менее 75 мг аспирина в день. Высокие дозы

1 Эффективность терапевтического применения

аспирина приводят к побочным эффектам со стороны

фолиевой кислоты и витамина B12 у пациентов с

желудочно-кишечного тракта и повышают риск крово-

ЗАНК и уровнем гомоцистеина более 14 мкмоль/ л не

течения. В единственном на сегодняшний день срав-

установлена (Уровень доказательности С).

нительном исследовании в котором участвовали 6452

Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин

пациентов с ЗАНК установлена большая эффектив-

ность клопидогреля, чем аспирина.

(B12) и пиридоксин (B6) назначаются для снижения

Эффективность терапии клопидогрелем в сочета-

уровня гомоцистеина. В ходе мета-анализа 12 клиниче-

нии с аспирином в сравнении с монотерапией аспири-

ских исследований, включивших 1114 пациентов, было

ном оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее, на

выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5 мг в

сегодняшний день не получено достоверных доказа-

день снижала уровень гомоцистеина на 25%, а витамин

тельств большей эффективности такой комбинирован-

B12 в средней дозе 0,5 мг в день – ещё на 7%. Витамин

ной терапии в сравнении с монотерапией аспирином у

B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым до-

пациентов с ЗАНК.

полнительным эффектом. Лечение витаминами группы

В некоторых исследованиях делалось предположе-

B безопасно. Однако,несмотря на способность снижать

ние о том, что антиагрегантная терапия может снизить

уровень гемоцистина до сих пор не получены клиниче-

риск прогрессирования ЗАНК. Результаты мета-анализа

ские результаты исследований, которые говорили бы в

54 рандомизированных контролируемых исследований с

пользу применения данной терапии, у пациентов с ЗАНК.

участием пациентов с ПХ показали, что аспирин/плаце-

2.7.1.6 Антиагреганты и антикоагулянты

бо снижал риск артериальной окклюзии, а тиклопидин

уменьшал потребность в реваскуляризации.

Данные об эффективности оральных антикоагулян-

РЕКОМЕНДАЦИИ

тов, например, варфарина, в отношении снижения риска

КЛАСС I

развития неблагоприятных сердечно-сосудистых собы-

1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с

тий у пациентом с атеросклерозом получены, в первую

гантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения

рина в сравнении с группой контроля в зависимости от

риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказатель-

интенсивности антикоагуляции, а также эффективность

ности A).

варфарина в сравнении с аспирином.

Российский согласительный документ 31

Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО –

нений под медицинским наблюдением (уровень доказа-

2,8–4,8) ассоциировалась со снижением смертности на

тельности A).

22%, ИМ – на 43%, однако также повышала риск мас-

2. Продолжительность занятий лечебной физкульту-

сивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоа-

рой с увеличением нагрузки до момента максимально

гуляция (МНО – 2–3) ассоциировалась с незначитель-

переносимой боли составляет от 30 до 45 мин минимум,

ным снижением риска сердечно-сосудистой смерти

занятия проходят 3 раза в неделю, минимальныи курс –

и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск

12 недель (уровень доказательности A).

кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности

КЛАСС IIB

умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспири-

1. Программа самостоятельных физических тренировок

на показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на

не является установленной формой первоначального

21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз. Таким

лечения пациентов с перемежающейся хромотой (Уро-

образом, умеренная и интенсивная антикоагуляция

вень доказательности В).

варфарином у пациентов с ИБС снижает риск ИМ и

смерти, но увеличивает риск кровотечений. В одном из

Лечебная физкультура является наиболее эффек-

исследований сравнивалась эффективность оральных

тивной формой лечения симптомов хромоты у всех па-

антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимо-

циентов с ПХ. Ежедневные прогулки по программе ЛФК

сти инфраингвинальных протезов у пациентов с ЗАНК.

приводят к увеличению скорости, расстояния и продол-

Пациенты рандомизировались к производным кума-

жительности ходьбы, что сопровождается уменьшением

рина для достижения целевого МНО 3,0–4,5 или к 80

симптомов при каждом уровне нагрузке и протяженно-

мг аспирина в день per os. В обеих группах количество

сти дистанции. Наблюдается кумулятивный благопри-

окклюзий было примерно одинаковым, однако, риск

ятный эффект, который становится очевидным спустя

массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза

4–8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более

выше у пациентов, получавших антикоагулянты. В дан-

недель. На сегодня недостаточно доказательств, способ-

ном исследовании наблюдалось незначительное (11%)

ных объяснить такой благоприятный эффект формиро-

снижение риска возникновения вторичной конечной

ванием новых коллатералей (ангиогенез), как это счи-

точки, а именно сердечно-сосудистой смерти, ИМ,

талось ранее, напротив, – улучшение клиники, скорее

инсульта, ампутации.

всего, связано с изменениями метаболизма скелетных

В ходе мета-анализа 7 исследований эффективно-

мышц, мышечной гипертрофией, улучшением функции

сти умеренной оральной антикоагуляции и аспирина

эндотелия или изменением походки.

в сравнении с монотерапией аспирином для снижения

Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21

риска сосудистых событий у пациентов с ИБС было от-

исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не

мечено снижение риска на 12% в группе комбинирован-

рандомизированные) и показал, что время безболевой

ной терапии. Риск кровотечения возрастал в 1,7 раз при

ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное

комбинированной терапии.

время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных

Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО – ме-

с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах

нее 2,0) плюс терапия аспирином не снижала риск сер-

ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение

дечно-сосудистых событий.

наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упраж-

Таким образом, комбинированная терапия ораль-

нений – ходьба до появление почти максимальной боли,

ными антикоагулянтами и аспирином может снизить

а длительность программы составляет 6 месяцев и более.

риск развития нежелательных событий и ассоцииру-

В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа

ется с двойным риском кровотечения. Учитывая все

рандомизированных контролируемых исследований уда-

вышеописанные данные, можно сделать вывод о том,

лось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность

что не существует достаточных доказательств в пользу

к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

применения оральных антикоагулянтов (производных

ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного

кумарина), как в виде монотерапии, так и в сочетании

лучше, чем медикаментозная терапия, но и способству-

с аспирином, в качестве средства снижения риска раз-

ет возрастанию самооценки, подтверждая тем самым,

вития сердечно-сосудистых событий у пациентов с за-

индуцированные упражнениями улучшения качества

болеванием периферических артерий. Необходимо с

ходьбы, которые трансформируются в ежедневную фи-

осторожностью назначать производные кумарина, по-

зическую активность. Устойчивое улучшение физиче-

скольку они ассоциируются с повышенным риском

ской активности потенциально снижает риск развития

кровотечения. В случае пациентов с ЗАНК, имеющих

сердечно-сосудистой ишемии, тем самым, улучшая про-

дополнительные основания для назначения варфарина

гноз выживаемости в этой популяции.

(фибрилляция предсердий, протезированный клапан

Ключевые элементы такой терапевтической про-

сердца), преимущества и риски монотерапии антиагре-

граммы упражнений ЛФК для больных с ЗАНК пред-

гантным препаратом, варфарином или комбинирован-

ставлены в таблице 14.

ной терапии должны оцениваться индивидуально.

Учитывая высокую частоту среди больных с ЗАНК

2.7.2. Перемежающаяся хромота

сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, арте-

риальная гипертензия, сахарный диабет, существует

2.7.2.1. Лечебная физкультура и реабилитация

вероятность появления неблагоприятного сердечно-

сосудистого или физиологического ответа на физиче-

при заболеваниях артерий нижних

скую нагрузку. Риск развития таких реакций должен

конечностей

быть клинически оценен до начала программы реаби-

РЕКОМЕНДАЦИИ

литации. Однако, не существует данных в пользу прове-

дения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной

КЛАСС I

ангиографии до начала лечения.

1. Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальнои фор-

С учетом того, что описанные выше серьезные не-

мы лечения предлагают программу физических упраж-

желательные явления редко документируются в кли-

32

Российский согласительный документ

Таблица 14

они создают среду для «изменения образа жизни», ко-

Ключевые элементы терапевтической программы

торое лежит в основе соблюдения режима тренировок и

ЛФК при ПХ (реабилитация при заболеваниях АНК)

модификации факторов риска в долгосрочном периоде.

Основная задача терапевта

Типичная программа физических нагрузок под на-

Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса

блюдением требует проведения упражнений на тредмиле

или других методов

в течение 45–60 минут 3 или более раз в неделю, мини-

Подтвердить, что хромота – единственный симптом,

мум 12 недель. Эта программа контролируется физиоте-

ограничивающий физические нагрузки

рапевтом, медсестрой или инструктором ЛФК. Тредмил-

Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций,

упражнения являются более эффективными, чем другие

включая медикаментозную терапию,

чрескожные и хирургические вмешательства

формы упражнений, предположительно потому, что мак-

Провести модификацию риска развития системного атеросклероза

симально отражают прогулку в реальных условиях. Пер-

Провести нагрузочные тредмил-тесты

воначальная нагрузка устанавливается на скорости и

Предоставить пациенту официальное направление

уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5

на специальную программу ЛФК

минут. Затем пациентам предлагается продолжить упраж-

Рекомендации по упражнениям для пациентов

нение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет

с перемежающейся хромотой*

достигнута хромота средней степени тяжести, после чего

Виды упражнений

следует короткий перерыв для облегчения симптомов.

Самое эффективное упражнение – ходьба на беговой дорожке (тредмил)

Упражнения с отягощением показали свою эффективность

Цикл «упражнение-отдых-упражнение» повторяется не-

при других сердечно-сосудистых заболеваниях,

сколько раз в течение часа наблюдения. Программа тре-

и их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения

бует постоянной оценки эффективности, для того чтобы

(но не замещения) к ходьбе

соответственно изменять уровень нагрузки для увеличе-

Интенсивность

ния дистанции безболевой ходьбы и МПД к окончанию

Первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости

программы. Основное преимущество такой программы –

и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут

улучшение физической работоспособности на 100%,

Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения

симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий

значимое увеличение скорости ходьбы и расстояния

перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут

(отмечается в опроснике Waking Impairment Question-

Продолжительность

naire), а также физической функции и жизнеспособности

Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться

по опроснику SF-36 (краткая анкета из 36 пунктов).

в течение всего времени выполнения упражнения

Необходимо понимать, что неформальный совет

Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы

«иди домой и гуляй», который до сих пор является са-

и должна увеличиваться на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут)

мым типичным предписанием врача, поддерживается

Частота

минимальным количеством данных. Хотя некоторые

Упражнения на тредмиле – 3/5 раз в неделю

пациенты могут в теории достичь определенного поло-

Роль непосредственного наблюдения

жительного результата от самостоятельных упражнений,

С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку

детерминанты успеха ещё не определены, а эффектив-

путем модификации скорости

и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром

ность не документирована в отличие от подтверждений

во время упражнения

эффективности программы физических тренировок под

С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов

наблюдением на базе поликлиники или стационара.

сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST).

Такие процедуры, как физические упражнения под

Эти события требуют вмешательства врача

наблюдением, эндоваскулярные вмешательства и про-

* Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей

тезирование АНК, могут каждая в отдельности внести

пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмил-тестов и клиническом

свой вклад в улучшение сосудистой функции. Кроме того,

статусе пациента. Полностью особенности терапии ЛФК для различных групп

ЛФК может также служить вспомогательной терапией

пациентов с ЗАНК можно найти в изданиях, специально посвященных этой проблеме.

для закрепления эффекта, достигнутого эндоваскуляр-

нической практике или исследованиях, безопасность

ными процедурами и хирургическим вмешательством.

может быть обеспечена при помощи проведения стан-

Кроме положительного влияния ежедневных упраж-

дартного тредмил-теста. Этот тест должен проводиться

нений на симптомы ишемии нижних конечностей, регу-

под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом,

лярные упражнения также ассоциируются с улучшением

могут быть зарегистрированы ишемические симптомы,

АД, липидного профиля (повышение уровня ЛПВП и

изменение сегмента ST или зубца T, нарушения рит-

снижение уровня триглицеридов), а также гликемическо-

ма. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия

го профиля. Два исследования продемонстрировали, что

симптомов ПХ пройдут щадящий тест и потому не до-

этот теоретический системный эффект достижим.

стигнут максимальной силы выполнения упражнения,

Потенциальный положительный совместный эф-

результаты теста могут быть использованы для опреде-

фект физических упражнений и медикаментозной

ления отсутствия неблагоприятного ответа сердечно-

терапии оценен не полностью. На сегодняшний день

сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки.

недостаточно данных, которые бы поддерживали

При помощи нагрузочного теста также можно получить

какое-либо заключение об эффективности такого со-

информацию о пороге хромоты и ответе ЧСС и АД на

четания. Отсутствуют также и убедительные данные о

предписанную нагрузку.

сравнительной эффективности физических упражне-

Поощряется участие пациента в программе физиче-

ний и фармакотерапии, хотя, исследования в этом на-

ских нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня

правлении продолжаются [69].

глюкозы крови. Целесообразно также использовать мо-

Таким образом, существует серьезная доказатель-

ниторирование в течение первого занятия, а затем в зави-

ная основа центральной роли программ реабилитации

симости индивидуального ответа организма определить

на основе физических упражнений для всех пациентов

необходимость дальнейшего мониторирования. Многие

с ПХ. В связи с этим ЛФК необходимо рекомендовать в

программы физических упражнений по кардиореаби-

качестве ключевого компонента обширной программы

литации могут быть применимы для пациентов с ПХ:

лечения пациентов с ПХ.

Российский согласительный документ

33

2.7.2.2. Фармакотерапия перемежающейся

минимальное, но статистически значимое увеличение

хромоты

дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21–29 метров

2.7.2.2.1. Цилостазол

и 43–48 метров, соответственно. Эффективность пен-

токсифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая

РЕКОМЕНДАЦИИ

доза пентоксифиллина – 400 мг перорально 3 раза в день.

КЛАСС I

Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления

1. Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) эффек-

включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею,

тивен в качестве терапии для уменьшения симпто-

однако не зарегистрировано никаких жизнеугрожающих

мов и увеличения проходимой дистанции у пациен-

побочных эффектов пентоксифиллина. В отсутствие ци-

тов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недо-

лостазола в РФ, пентоксифиллин может рассматриваться

статочности) (Уровень доказательности A).

как одно из основных лекарственных средств для лече-

В РФ пока не зарегистрирован.

ния пациентов с ПХ.

2. Возможность терапевтического применения цило-

2.7.2.2.3. Другие виды медикаментозной

стазола должна быть рассмотрена для всех пациен-

тов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсут-

терапии

ствии сердечной недостаточности) (Уровень доказа-

тельности A).

РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛАСС IIA

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы 3 типа,

1. Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день) эффек-

который повышает концентрацию ц-АМФ. Цилостазол

тивен в увеличении МПД у пациентов с ПХ (Уровень

имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбо-

доказательности А).

цитов, но точный механизм действия при ПХ неизве-

Эффективность консервативного лечения больных

стен; используется для увеличения уровня холестерина

ЛПВП и снижения уровня триглицеридов. Он также ин-

с ЗАНК и ПХ определяется целенаправленным ком-

гибирует выделение адгезивной молекулы-I сосудистых

плексным воздействием на основные звенья патогенеза

клеток, пролиферацию клеток гладкой мускулатуры со-

заболевания: восстановление функции и антитромбо-

судов и предотвращает рестеноз у пациентов с заболева-

тического потенциала эндотелия, нормализация реоло-

ниями коронарных артерий после ЧТКА. В 5 проспек-

гических свойств крови и микроциркуляции, повыше-

тивных рандомизированных исследованиях с участием

ние активности фибринолиза. Среди многочисленных

пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает

лекарственных средств этими свойствами обладает су-

МПД на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 не-

лодексид. Сулодексид – системный препарат группы

дель лечения. В дозировке 100 мг два раза в день пре-

гепариноидов – гликозаминогликан, состоящий на 20%

парат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два

из гепариноподобной фракции с молекулярной массой

раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал

7000Д и на 20% – из дерматансульфата с молекулярной

ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматри-

массой 25000Д. Сулодексид препятствует адгезии тром-

вался в качестве улучшения при ПХ. Мета-анализ этих

боцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их

исследований показал улучшение способности к ходьбе

агрегационную функцию; ингибирует в комплексе анти-

и повышение качества жизни при приеме цилостазола.

тромбин III и через кофактор II гепарина – фактор Ха и

Среди наиболее распространенных побочных эффек-

тромбин; стимулирует фибринолиз благодаря снижению

тов препарата указывают головную боль, диарею, нару-

активности в крови ингибитора тканевого активатора

шение стула, учащенное сердцебиение, головокружение;

плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия

цилостазол не должен применяться у пациентов с СН. Ни

сосудов тканевого активатора плазминогена [89]. Прове-

одно из проведенных на сегодняшний день исследований

ден мета-анализ результатов 19 двойных слепых плацебо-

не установило значимого увеличения процента смерти

контролируемых исследований лечения пациентов c ПХ

или крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов,

со схемой лечения: 1 ампула в день (600 ЛЕ – липопроте-

получавших цилостазол, в настоящее время исследуется

инлипазная единица) – 10 дней; затем 1 капсула 2 раза в

безопасность препарата в долгосрочном периоде.

день (500 ЛЕ) – до 2 месяцев (849 пациентов). В группе

2.7.2.2.2. Пентоксифиллин

сулодексида отмечено увеличение дистанции безболевой

ходьбы на 95%, увеличение максимальной дистанции

ходьбы на 70%, снижение уровня фибриногена на 15%

РЕКОМЕНДАЦИИ

и снижение уровня триглицеридов на 28%. Сулодексид

КЛАСС IIB

имел также благоприятный профиль переносимости, не

1. Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) может рас-

было отмечено ни одного нежелательного последствия

сматриваться как один из основных препаратов для

приема препарата [90]. Также доказана безопасность су-

увеличения МПД у пациентов с ПХ (Уровень доказа-

лодексида при длительном его применении.

тельности A).

Геннотерапевтические препараты. Последние два

Пентоксифиллин – это производное метилксантина,

десятилетия активно исследуются геннотерапевтиче-

препарат, один из двух препаратов в США, одобренный

ские препараты, кодирующие синтез различных корот-

для использования у пациентов с ПХ. Препарат повыша-

коживущих и действующих короткодистантно факторов

ет уровень цАМФ, уменьшает вязкость крови и плазмы,

роста или транскрипционных факторов роста, спо-

повышает деформативность эритроцитов и лейкоцитов,

собных индуцировать развитие сосудистой микросети.

ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, и, по

Считается, что развитие микроциркуляторного русла

данным некоторых исследований, понижает концентра-

в ишемизированном мышечном массиве нижних ко-

цию фибриногена в плазме крови. Мета-анализ рандо-

нечностей способствует оксигенации тканей, снижает

мизированных плацебоконтролируемых двойных слепых

общее периферическое сосудистое сопротивление, а

исследований показал, что пентоксифиллин вызывает

на уровне окклюзии образованные сосуды способны

34

Российский согласительный документ

кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых не-

В Российских и зарубежных согласительных до-

скольких нерандомизированных открытых исследова-

кументах практически отсутствуют сведения по этому

ниях изучали эффективность генной терапии в лече-

вопросу. Лишь в документе TASC содержится указание

нии КИНК, при этом использовали внутриартериаль-

об отсутствии доказательной базы относительно приме-

ное введение VEGF-плазмидных ДНК (phVEGF165).

нения инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови.

У некоторых больных наблюдалось улучшение крово-

Тромболитики

тока: как по данным ангиографии, так и гистологиче-

ски зафиксированыо формирование новых сосудов и

Регионарный катетерный тромболизис находит

заживление ишемических язв у некоторых участников

все большее применение в комплексной терапии хро-

исследования. Показана также безопасность исполь-

нических окклюзий периферических артерий при диа-

зования геннотерапевтических методов стимуляции

бетической ангиопатии. Получены обнадеживающие

ангиогенеза, в частности, сверхскрученной плазмиды

данные применения урокиназы при критической ише-

с геном VEGF165, в комплексном лечении пациентов

мии нижних конечностей у больных ишемической и

с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов

нейроишемической формами синдрома диабетической

хирургических вмешательств» [10]. В настоящее время

стопы [84–88]. Основным клиническим результатом

проходят более крупные плацебо-контролируемые ис-

проведения фибринолитической терапии у этой кате-

следования эффективности применения ангиогенных

гории больных является повышение уровня выживае-

факторов роста в лечении больных КИНК.

мости пациентов, уровня выживаемости пациентов без

2.7.3.2. Другие методы консервативного

ампутации и уровня заживления трофических язв по

сравнению с традиционной терапией. Важнейшими

лечения критической ишемии конечности

точками приложения фибринолитической терапии в

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

этиопатогенезе синдрома диабетической стопы явля-

ются профилактика и лечение микротромбозов в ише-

В документе TASC приведены противоречивые

мизированной конечности, длительное снижение кон-

данные об эффективности ГБО. В TASC II, на осно-

центрации фибриногена, нормализация показателей

вании данных Кохрановского обзора показано, что

гемокоагуляции, снижение реакций свободноради-

применение ГБО значительно снижает риск высоких

кального окисления и уровня эндогенной интоксика-

ампутаций у больных с диабетическими язвами. Одна-

ции – важнейших патогенетических звеньев ишемиче-

ко, при рассмотрении результатов следует сделать по-

ских осложнений диабетической ангиопатии.

правку на методологические дефекты. Исследований

2.7.4. Острая ишемия

применения ГБО при ЗАНК и диабете пока не было.

Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффектив-

2.7.4.1. Фармакотерапия

ности и высокую стоимость такого лечения, пока нель-

зя рекомендовать широкое применение этой методики.

Однако, можно рассматривать использование ГБО у

РЕКОМЕНДАЦИИ

некоторых больных с ишемическими язвами, у кото-

КЛАСС I

рых реваскуляризация оказалась неэффективной или

1. У всех больных с ОИК показана немедленная анти-

невозможной.

коагулянтная терапия (Уровень доказательности С).

Тем не менее, в документах TASC и TASC II, а так-

Медикаментозное лечение применяется у пациен-

же Российских рекомендациях «Диагностика и лечение

больных с заболеваниями периферических артерий»

тов с острой ишемией как самостоятельный метод ле-

(М.: 2007) не приводятся какие-либо конкретные реко-

чения малоэффективно. В настоящее время нет таких

мендации относительно целесообразности применения

препаратов, эффективность которых в лечении острой

ГБО при КИНК.

ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия

Спинальная нейростимуляция

является важной составляющей лечения острой ише-

мии – в качестве предоперационной подготовки и для

В современной литературе накопились достаточно

послеоперационного ведения. Как самостоятельный

обширные сведения относительно применения этого

метод лечения лекарственная терапия проводится при

метода при КИНК. Однако TASC, показав противоре-

наличии абсолютных или относительных противопока-

чивость имевшихся на тот период времени данных, по-

заниях к операции при низкой степени ишемии.

ставил под сомнения возможность рекомендовать метод

2.8. Реваскуляризация конечности

для лечения больных с КИНК. В TASC III приведены

данные кохрановского обзора шести исследований,

в которых показана отличительная эффективность спи-

Реваскуляризация конечности является оптималь-

нальной нейростимуляции при КИНК. Тем не менее,

ным методом купирования (уменьшения) ишемиче-

документ TASCII так и не представил рекомендаций по

ского синдрома, вызванного тяжелыми морфофунк-

использованию данного метода при КИНК.

циональными изменениями артериального русла, и

Традиционные методы физиотерапии

может быть проведена у всех больных с ЗАНК при

наличии соответствующих показаний и отсутствии

В отечественных научно-медицинской литературе

противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы

последних десятилетий представлено множество ра-

показаний к реваскуляризации определяются многими

бот относительно применения при ЗАНК, в том числе

факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем су-

и в стадиях декомпенсации кровообращения, различ-

ществуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,

ных методов физиотерапии: магнитотерапии, лазе-

которые необходимо учитывать независимо от тяжести

ротерапии и ряда других. Однако какие-либо убеди-

клинических проявлений ишемии (ПХ или КИНК). В

тельные сведения о целесообразности их применения

первую очередь, это относится к такой категории, как

при ЗАНК – отсутствуют.

локализация поражения.

36

Российский согласительный документ

2.8.1. Локализация поражения

В целом, успех реваскуляризации зависит от рас-

и выбор метода реваскуляризации

пространенности поражения артериального русла (со-

стояние притока, оттока, диаметр и длина пораженного

РЕКОМЕНДАЦИИ

сегмента), степени ишемии, выраженности сопутствую-

КЛАСС I

щих заболеваний (сопутствующие заболевания, кото-

Эндоваскулярное вмешательство является мето-

рые могут менять продолжительность жизни и проходи-

дом выбора для лечения поражений типа А и хирур-

мость шунта) и вида вмешательства.

гическое вмешательство – метод выбора для лечения

Как известно, чем проксимальнее уровень пора-

поражений типа D (по классификации TASC) (Уро-

жения артерий, тем лучше результаты реваскуляриза-

вень доказательности С)

ции. Это относится как к открытым операциям, так

КЛАСС IIА

и к эндоваскулярным процедурам. Наилучшие резуль-

1. В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные резуль-

таты отмечены при вмешательстве на аорте или общей

таты эндоваскулярного и хирургического способов

подвздошной артерии; чем дистальнее расположен

лечения поражения равноценны, предпочтение сле-

артериальный сегмент, тем хуже результаты. Анато-

дует отдать эндоваскулярному методу (Уровень

мические факторы, влияющие на проходимость: сте-

доказательности В).

пень поражения сосудов дистального русла, протя-

2. Эндоваскулярное вмешательство предпочтительно

женности стеноза/окклюзии и числа корригирован-

для лечения поражений типа В, а также ряда пораже-

ных участков. Клинические факторы, влияющие на

ний типа С (по классификации TASC). Хирургическое

исход, – наличие сахарного диабета, почечная недо-

вмешательство также выполняется при неудачной

статочность, курение и тяжесть ишемии.

попытке эндоваскулярного вмешательства. Следует

На рисунках 6 и 7 приведены соответствующие

учитывать сопутствующие заболевания пациента,

схемы поражений аорто-подвздошного и бедренно-

предпочтения самого больного, опыт оператора и его

подколенного сегментов, что позволяет наглядно пред-

личные результаты для выбора между видом вмеша-

ставить обоснование показаний к эндоваскулярным

тельства при поражениями В и С (Уровень доказа-

процедурам или открытым операциям в тех или иных

тельности С).

случаях.

3. В зависимости от состояния больного и степени

Морфологические сдвиги типа «А» в классифика-

ишемии конечности, при поражении типа D больному

ции TASC отражают такие поражения, которые лучше

может быть рекомендована эндоваскулярная опера-

всего подходят для эндоваскулярного лечения; «В»-

ция, как менее травматичная процедура (уровень

тип представлен поражениями, результаты эндоваску-

доказательности С).

лярного лечения которых принято считать хорошими,

в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой

Подробное обоснование этих вопросов с соответству-

группе предпочтительнее, тогда как для остальных

ющими схемами и классификациями было представлено в

поражений в этой зоне показано хирургическое вме-

TASC. Позднее, в TASCII оригинальная схема поражений

шательство; отдаленные результаты открытых опера-

артерий ТАSС была модифицирована. Однако ее основ-

ций при поражениях типа «С» лучше, чем результаты

ные принципы остались неизмененным и были подтверж-

эндоваскулярных операций, поэтому последние могут

дены в Российских рекомендациях «Диагностика и лече-

использоваться только у больных высокого риска; ре-

ние больных с заболеваниями периферических артерий»

зультаты эндоваскулярного лечения поражения типа

(М.: 2007). Данная классификация не безупречна.

«D» не позволяют использовать его в качестве первич-

Нередко высказываются критические замечания в ее

ной терапии. Наконец, нельзя забывать, что у боль-

адрес [41, 61]. Отдельные ее положения подвергаются ре-

шинства больных с ЗАНК артериальное поражение

визии [37]. Однако это лишь следствие технологического

имеет многоэтажный характер.

прогресса и развития медицинской науки и практики. В

В мае 2010 года были опубликованы окончатель-

настоящие Рекомендации, с учетом мнений российских

ные результаты исследования BASIL (Bypass Versus

специалистов, также внесены некоторые дополнения

Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), проведенного

и изменения в классификацию TASC II, что в целом не

в Великобритании [52]. На сегодняшний день оно яв-

ставит под сомнения суть ее основных положений.

ляется единственным исследованием, сравнивающим

При выборе оптимального метода реваскуляризации

отдаленные результаты двух стратегий лечения (эндова-

симптомного ЗАНК оценивается соотношение риска

скулярного и открытого) у больных с критической ише-

конкретного вмешательства, степени и продолжитель-

мией на фоне инфраингвинального поражения. В него

ности ожидаемого улучшения. Для успеха реваскуляри-

было включено 452 пациента, большая часть которых

зации необходимы адекватные приток и отток. Перед

(67,5%) старше 70 лет. 224 человека рандомизировано

выбором оптимального метода реваскуляризации сле-

для ангиопластики, а 228 – для шунтирующей операции.

дует оценить локализацию и морфологию заболевания.

В большинстве случаев эндоваскуляярные вмешатель-

В настоящее время для оценки артериального кровотока

ства выполнялись по поводу поражения поверхност-

существует множество методов, позволяющих получить

ной бедренной артерии изолированно (38%) или в со-

представление об анатомических и функциональных из-

четании с поражением подколенной артерии (42%) и

менениях, в первую очередь это дуплексное сканирова-

берцовых артерий (20%). Было выполнено 60 операций

ние, возможно с пробой реактивной гиперемии.

с наложением дистального анастомоза на уровне под-

Если после использования неинвазивных методик

коленной артерии выше щели коленного сустава, 63 –

еще остаются сомнения в гемодинамической значимо-

ниже щели коленного сустава, остальные – на уровне

сти проксимально расположенного стеноза, то может

берцовых артерий и артерий стопы. Аутовена исполь-

помочь измерение градиента давления во время рент-

зована в 75% случаев. Все больные наблюдались 3 года

генконтрастной ангиографии (разница в пиковом си-

и более, максимальный срок наблюдения составил 7,7

столическом давлении в 5–10 мм рт.ст. перед вазодила-

лет, 56% умерли (!), 38% – живы с сохраненной конеч-

тацией и в 10–15 мм рт.ст. после нее).

ностью и еще 7% были живы с ампутированной ногой.

Российский согласительный документ

37

Эндоваскулярные методы лечения хронических

шает 90%. В случае поражений общих подвздошных ар-

окклюзионно-стенотических поражений перифериче-

терий эта цифра достигает 100%. Технический успех ре-

ских артерий включают: баллонную ангиопластику, в

канализации окклюзий подвздошных артерий достигает

т.ч. с с лекарственным покрытием, стентирование, в т.ч.

100%, наружных подвздошных артерий – 85%. Улучше-

с антипролиферативным покрытием, эндопротезирова-

ние эндоваскулярного оборудования, созданного для

ние, ротационную, лазерную, направленную атерэкто-

лечения тотальных окклюзий, увеличит технический

мию, использование режущих баллонов, низкотемпе-

успех реканализации.

ратурную ангиопластику, брахитерапию, тромболизис/

В материалах TASC II обобщены результаты ряда

фибринолизис. При тромболизисе используются веще-

крупных исследований, которые показали проходи-

ства, воздействующие на фибрин и вызывающие фи-

мость сегмента артерии, подвергнутые вмешательству

бринолиз. Таким образом, термины «тромболизис» и

70–81% в течение 5–8 лет наблюдения. Отрицательно

«тромболитик» – синонимы терминов «фибринолизис»

влияет на проходимость состояние путей оттока, вы-

и «фибринолитик».

раженность ишемии и длина пораженного сегмента.

Выбор поражений, подходящих для эндоваскуляр-

Высказано предположение, что принадлежность к жен-

ных процедур остается не до конца решенной задачей.

скому полу и гормональная заместительная терапия у

Стенозы 50–75%, по данным ангиографии, могут быть

женщин приводит к уменьшению эффекта от стенти-

как гемодинамически значимыми, так и не значимыми.

рования подвздошных артерий, также оказывает отри-

Однако, существуют разногласия относительно показа-

цательный эффект на проходимость стентированных

телей трансстенотического давления, которое следует

участков наружных подвздошных артерий.

считать значимыми, а также по поводу методов, исполь-

2.8.2.2. Эндоваскулярное лечение

зуемых для его измерения. Тем не менее, нет разногла-

сий относительно того, что эндоваскулярное лечение

инфраингвинальных артериальных

стенозов с низким градиентом давления не показано.

поражений

Сравнение первичного стентирования подвздошных ар-

Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных по-

терий и баллонной ангиопластики со стентированием (в

ражений является методом выбора при коротких пора-

случае неуспешной ангиопластики, определяемой как

жениях, таких как стенозы/окклюзии до 10 см длиной.

градиент давления более 10 мм рт.ст. с вазодилатацией

Технический и клинический успех ангиопластики сте-

или без неё), продемонстрировало, что 43% пациентов в

нозов бедренно-подколенного сегмента во всех сериях

группе ангиопластики потребовалось стентирование. Ча-

превышает 95% (95% ДИ 98–100%). Появление гидро-

стота осложнений, клинических исходов наблюдаемых в

фильных проводников и техники субинтимальной ре-

течение года неблагоприятных событий были сходными в

канализации позволили достичь высокого уровня ре-

группах сравнения, что указывает на одинаковую эффек-

канализаций окклюзий – более 85% (95% ДИ 81–94%).

тивность и безопасность первичного стентирования и

Возможность техник субинтимальной реканализации

стентирования после ангиопластики. В рутинной клини-

зависит от наличия «культи» выше и ниже окклюзии. В

ческой практике большая часть поражений подвздошных

документе TASC II суммированы данные ряда исследова-

артерий лечится при помощи первичного стентирования.

ний, свидетельствующими, что независимыми фактора-

Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирова-

ми риска развития рестенозов являются: степень ишемии

ния бедренно-подколенных артерий рассматривалась

(ПХ или КИ), длина поражения и состояние путей оттока.

в четырех рандомизированных исследованиях и одном

2.8.2.3. Эндоваскулярное лечение поражений

мета-анализе клинических случаев. Авторы мета-анализа

пришли к заключению, что только при лечении окклю-

берцово-стопного сегмента

зии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов

Эндоваскулярные вмешательства на артериях ниже

сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом в

коленного сустава обычно показаны для спасения ко-

сравнении с ангиопластикой.

нечности. Нередко эти вмешательства проводятся в со-

Стентирование сопровождается большим коли-

четании с открытыми вмешательствами на артериях. Все

чеством успешных процедур и может играть роль при

больше появляется свидетельств в пользу рекомендаций

неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов

по применению ангиопластики артерий голени и стопы

после неё.

у пациентов с КИ, когда можно восстановить прямой

Прочие методы эндоваскулярного лечения ЗАНК

артериальный кровоток в стопу, тем более, если суще-

пока не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентирова-

ствуют тяжелые сопутствующие заболевания.

нием.

2.8.2.3. Эндоваскулярное лечение поражений

2.8.2.1. Эндоваскулярное лечение поражений

берцово-стопного сегмента

аорто-подвздошного сегмента

Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов

Несмотря на то, что отдаленные результаты аорто- с КИНК предлагается в качестве метода выбора. Более

бедренных реконструкций лучше, чем ныне существу-

чем 60% пациентов с КИНК страдают СД. Вследствие

ющих эндоваскулярных методик лечения диффузных

формирования специфического поражения артериаль-

аорто-подвздошных поражений, риск хирургического

ного русла, а также стимулирования дислипидемических

вмешательства значительно выше, чем риск эндоваску-

процессов, СД является одной из главных причин про-

лярной операции по критериям летальности, осложне-

грессирования ЗАНК до степени КИ с формированием

ний, а также возвращения к нормальной активности.

ишемической и нейроишемической формы синдрома

Поэтому ключевым моментом в принятии решения

диабетической стопы. Последняя зачастую является пер-

о методике лечения служит оценка общего состояние

вым проявлением КИ у больных, страдающих СД.

больного и анатомии артериального поражения.

При определении тактики проведения рентгенэндо-

Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике

васкулярного вмешательства при лечении КИ необхо-

стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что

димо исходить из локализации язвенно-некротической

первичный технический и клинический успех превы-

поражения на стопе в соответствии с ангиосомным

Российский согласительный документ

39