НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

полностью определяется возрастом и терапевтическим

5. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное

статусом больных. В подавляющем большинстве случаев

в дистальных отделах.

это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологен-

6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствитель-

ным заболеванием. У многих пациентов при поступле-

ности от легкого снижения, до полной анестезии. На-

нии в хирургический стационар отмечается выраженная

рушение чувствительности всегда по типу «чулка».

декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека

7. Нарушения активных движений в конечности ха-

легких. Кроме этого, на тяжесть ишемии напрямую за-

рактерны для выраженной ишемии и проявляются

висит от уровня окклюзии, состояния коллатерального

в виде снижения мышечной силы (парез) или отсут-

русла, наличия сопутствующего артериального спазма и

ствия активных движений (паралича) сначала в дис-

продолженного тромба.

тальных, а затем и в расположенных проксимальнее

В подавляющем большинстве случаев эмболий за-

суставах, вплоть до полной обездвиженности конеч-

болевание начинается остро, когда на фоне «полного

ности. Проксимальная граница ишемических нару-

благополучия» после внезапного начала быстро раз-

шений зависит от уровня окклюзии и степени ише-

вивается тяжелая ишемия конечности, нередко при-

мии конечности.

водящая к гангрене. В других случаях расстройства

8. Болезненность при пальпации ишемизированных

кровообращения возникают постепенно, клинические

мышц наблюдается при тяжелой ишемии и являет-

проявления минимальны, течение регрессирующее, и

ся неблагоприятным прогностическим признаком.

заканчивается формированием хронической артериаль-

Чаще отмечается болезненность икроножных мышц

ной недостаточности.

(мышц предплечья), при высоких окклюзиях отме-

Характерны следующие симптомы:

чается болезненность мышц бедра (плеча). Болез-

1.

Боль в пораженной

конечности является в боль-

ненность мышц – предтеча субфасциального отека.

шинстве случаев первым признаком острой ише-

9. Субфасциальный отек мышц голени – признак тя-

мии. Особенно ярко выражен болевой синдром при

желой

ишемии. Характеризуется чрезвычайной

эмболиях. Резкое – (чаще) или постепенное (реже)

плотностью и не распространяется выше коленного

начало, интенсивность боли, прогрессирование или

сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы

регресс болевого синдрома – эти узловые момен-

голени, т.е. быть тотальным, или же ограниченным

ты отражают его вариабельность и часто позволяют

передней или задней группами мышц.

дифференцировать генез острой ишемии.

10. Ишемическая мышечная контрактура является са-

2.

Чувство онемения, похолодания, парастезии – па-

мым грозным симптомом острой артериальной не-

тогномоничные симптомы острой артериальной не-

проходимости и свидетельствует о начинающихся

проходимости.

некробиотических явлениях. Различают: а) дисталь-

3. Изменение окраски кожных покровов. Почти во

ную (частичную) контрактуру, при которой пас-

всех случаях выявляется бледность кожных покро-

сивные движения невозможны лишь в дистальных

вов. Впоследствии присоединяется синюшный от-

суставах конечности; б) тотальную (полную) кон-

тенок, который может превалировать. При тяжелой

трактуру, при которой движения невозможны во

ишемии отмечается «мраморный рисунок».

всех суставах конечности, находящейся при этом в

4.

Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дис-

состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

тальнее окклюзии.

Разнообразие клинических проявлений и степень

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации

их выраженности зависит от многих факторов и, прежде

артерии дистальнее окклюзии является единствен-

всего от состояния кровообращения в пораженной ко-

ным клиническим признаком, позволяющим опреде-

нечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения,

лить локализацию эмбола или тромба. Тщательное

тем более выражены проявления ишемии.

пальпаторное определение пульсации артерий конеч-

Классификация острых нарушений кровообраще-

ности позволяет достаточно точно определить прок-

ния претерпела множество модификаций (SVS/SCVS).

симальный уровень острой артериальной окклюзии без

В Российской Федерации принята классификация

каких либо дополнительных инструментальных мето- острой ишемии, предложенная в 2002 году И.И. Затева-

дов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с

хиным, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкиным (Табл. 11).

пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных

В основу классификации положены клинические

магистральных артерий. Выявление при этом систо-

признаки, что никак не ограничивает возможности ее

лического шума позволяет заподозрить стенотическое

применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой

поражение проксимально расположенных сосудов, что,

основной классифицирующий признак. По мере воз-

в свою очередь, может принципиально изменить так- растания степени ишемии появляются новые признаки

тику обследования и лечения.

вспомогательного характера, с сохранением основных

Таблица 11

Классификация ОАН

Острая ишемия

Степень ишемии

Клинические признаки

УЗДГ (уровень лодыжки)

артерия

вена

Не угрожающая

1

онемение, парастезии, боль

кровоток определяется

кровоток определяется

А

парез

кровоток определяется

кровоток определяется

Угрожающая

2

Б

паралич

кровоток не определяется

кровоток определяется

В

субфасциальный отек

кровоток не определяется

кровоток определяется

Необратимая

3

А

дистальная контрактура, некротические дефекты

кровоток не определяется

кровоток не определяется

Б

тотальная контрактура, некротические дефекты

кровоток не определяется

кровоток не определяется

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее

22

Российский согласительный документ

признаков, присущих более низким степеням ишемии.

стадии является развитие мышечных контрактур на раз-

Течение ишемии может быть стабильным, прогресси-

ном уровне.

рующим и регрессирующим.

3А степень – ограниченные, дистальные контрактуры.

1 степень ишемии – появление онемения, болей и

3 Б степень – тотальная контрактура конечности.

(или) парастезий в покое, либо при малейшей физиче-

Восстановление магистрального кровотока всегда

ской нагрузке. Эта степень, при стабильном течении,

чревато развитием постишемического синдрома, при

непосредственно, в ближайший период времени не

этом, как показывают многочисленные клинические на-

угрожает жизни конечности. По сути, 1 степень острой

блюдения, реваскуляризация конечности при тотальных

ишемии подобна «критической ишемии» при хрониче-

контрактурах – смертельна. В то же время при ограни-

ской артериальной недостаточности.

ченных контрактурах – голеностопный сустав, пальцы

2 степень ишемии характеризуется появлением дви-

стопы, речь может идти о необратимых повреждениях

гательных расстройств и объединяет ишемические по-

только мышц голени (частичном или полном). Восста-

вреждения, угрожающие жизнеспособности конечно-

новление магистрального кровообращения в этих случа-

сти, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к

ях, безусловно целесообразно, поскольку последующая

гангрене конечности. Это диктует необходимость вос-

ампутация на более низком уровне или тем паче некрэк-

становления кровообращения в конечности, что приво-

томия, значительно повышает шансы на выживание та-

дит к регрессу ишемии и восстановлению её функции.

ких больных. Таким образом, с тактических позиций де-

В связи с этим, 2 степень ишемии целесообразно, с чисто

ление 3 степени ишемии на 2 группы целесообразно.

тактических соображений, разделить на три подгруппы,

2.6. Диагностика

соответственно тяжести ишемического повреждения,

скорости обследования, возможности «пробного» кон-

сервативного лечения или немедленной операции.

Пациенты с сосудистой патологией должны быть

Ишемия 2 А – парез конечности, активные и пассив-

информированы, что точный анатомический диагноз

ные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.

будет установлен с помощью современных методов

Ишемия 2 Б – паралич конечности. Активные дви-

исследования (ЛПИ, ППИ, измерение давления по

жения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность

сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное ска-

суставов сохранена.

нирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). По-

Ишемия 2 В – присоединяется субфасциальный отек

добные исследования обеспечивают информацией с

мышц.

целью определения плана лечения. При необходимости

Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемиче-

эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоарте-

ских повреждений тканей конечностей и, прежде всего

риографией [19, 21, 23]. Этот раздел посвящен доказа-

мышц, но ещё не гангрена. Ишемия при этом носит не-

тельной базе, преимуществам и недостаткам каждого из

обратимый характер. Клиническим проявлением этой

методов исследования (Табл. 12).

Диагностический метод

Преимущества

Ограничения

1

2

3

ЛПИ

Быстрый и экономичный метод оценки при ЗАНК

Может быть неэффективным, когда с помощью манжеты

невозможно снизить АД (некомпрессируемые артерии ног),

что встречается при СД или у пожилых

ППИ

Быстрый и экономичный метод оценки при ЗАНК

Для получения точных результатов требует маленьких

Возможна оценка пальцевой перфузии при окклюзии мелких артерий

манжет и скрупулезного соблюдения техники выполнения

Применим у больных с некомпрессируемой задней берцовой

или артерии тыла стопы

Сегментарное

Пригоден для подтверждения или снятия диагноза ЗАНК

Может быть неточным, когда при нагнетании воздуха

измерение давления

Может применяться для определения анатомической локализации

в манжету имеются некомпрессируемые артерии,

поражения артерий, что необходимо для выработки плана лечения

что встречается при СД или у пожилых

Обеспечивает данными относительно выживаемости больного, сохранения

конечности, заживления ран

Пригоден для мониторинга результатов лечения

Допплеровское

Метод пригоден для оценки анатомии,

«Нормализация пульса» после стеноза может уменьшить

исследование

тяжести и прогрессирования ЗАНК

чувствительность теста

При некомпрессируемых артериях дает информацию

Специфичность теста больше при поражении поверхностной

относительно локализации поражения

бедренной артерии, чем при окклюзионном поражении

Предоставляет количественные данные

аорто-подвздошного сегмента

после реваскуляризации

Не позволяет визуализировать анатомию артерий

Ограниченная точность в извилистых, кальцинированных

сегментах артерий, нечувствительный к подвздошным

артериям (ожирение, газообразование, извитость артерий)

Дуплексное УЗИ

Пригоден для установки диагноза ЗАНК, анатомическую локализацию,

Точность снижается у некоторых больных при аорто-

степень локального стеноза артерии

подвздошном поражении из-за ожирения, газов кишечника

Применяется для отбора больных на хирургическую

Кальциноз может снизить точность исследования

или эндоваскулярную процедуру

Чувствительность снижена при выявлении стенозов

Пригоден для оценки фукции шунтов при бедренно-подколенном,

дистальнее по отношению к более проксимальным стенозам

бедренно-берцовом или стопном шунтировании аутовеной

Сниженная прогностическая ценность

(не сосудистым протезом)

при оценке функции сосудистых протезов

Пальцевое нагрузочное

При нормальном ЛПИ в покое подходит для постановки диагноза ЗАНК

Предоставляет качественные, а не количественные

исследование с пре- и

Может быть выполнен при отсутствии тредмила, относительно недорог

результаты

постнагрузочным ЛПИ

Не у всех больных с ПХ нагрузка может выявить симптомы

Российский согласительный документ

23

1

2

3

Тредмил-тест

Позволяет дифференцировать ПХ от псевдохромоты

Требует применения тредмил аппарата с или без ЭКГ

с или без пре- и

Пригоден для диагностики ЗАНК при нормальном ЛПИ в покое

мониторингом, также как и специального штата сотрудников.

постнагрузочным ЛПИ

Объективно документирует выраженность ограничения симптоматики

при ПХ, особенно когда используется со стандартным протоколом тредмила

Показывает безопасность нагрузки и обеспечивает данными

по конкретизации предписаний по нагрузке у больных с ПХ

перед началом индивидуальной программы физических упражнений

Пригоден для оценки объективного функционального ответа на терапию ПХ

МРА

Применим для оценки анатомии при ЗАНК

Неточен при наличие стентов в исследуемых сосудах

и оценки значимых стенозов

Неприменим при противопоказаниях к МРТ (ЭКС, ЭКД,

Пригоден для отбора больных на хирургическую

внутримозговые стенты, клипы и т.д.)

или эндоваскулярную процедуру

Заполнение контрастом вен искажает изображение артерий

КТА

Пригоден для оценки анатомии при ЗАНК и оценки значимых стенозов

Завышение степени стеноза/окклюзии при кальцинозе

Используется для отбора больных на хирургическую

Однодетекторная КТА обладает сниженной точностью

или эндоваскулярную процедуру

по отношению к стенозам артерий

Помогает установить патологию мягких тканей при ЗАНК –

Пространственное разрешение ниже, чем цифровая

аневризмы артерий, сдавление артерий, кистозная болезнь адвентиции

субтракционная ангиография

Пригоден при противопоказаниях к МРТ

Ассиметричное заполнение в обеих ногах приводит

Внутримозговые стенты, клипы не создают артефактов

к искажению артериальной фазы в некоторых артериях

По времени выполняется быстрее МРТ

Точность и эффективность не так хорошо изучены, как при МРТ

Амбулаторно

Требуются йодсодержащие КВ и рентгеновская нагрузка (хотя

доза меньше, чем при ангиографии)

Ограничено использование при почечной дисфункции

из-за йодсодержащего КВ

Контрастная

«Золотой» стандарт визуализации артерий нижних конечностей

Инвазивность с риском кровотечения из артериального

ангионграфия

доступа, инфекции, осложнений со стороны доступа

(гематома), атероэмболизации, развитием ложной

аневризмы, аллергией на КВ, контрастно-индуцированной

нефропатией.

Для визуализации эксцентрического поражения необходимы

многоплановые проекции

Внутривенная

Внутривенный доступ

Недостаточная визуализация периферических артерий

артериография

Амбулаторно

Повышенная потребность в КВ

Повышенная рентгеновская нагрузка на пациента

СО2 карбоксиграфия

Безопасность

Отсутствие у врачей методологической поддержки

Дешевизна

исследования

РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 13

Стандартные неинвазивные тесты

КЛАСС I

при ЗАНК в сосудистых отделениях

1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при

при определенных клинических вариантах

установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК

Клиническая картина

Неинвазивное исследование

у симптомных больных с ишемией напряжения, с не-

Асимптомная ЗАНК

ЛПИ

заживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше

(Уровень доказательности С).

ПХ

ЛПИ, УЗДГ, сегментарное давление,

2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обе-

запись пульсовой волны, дуплексное

их ногах (Уровень доказательности В).

сканирование, тредмил-тест с ЛПИ

Возможная псевдохромота

Тредмил-тест с ЛПИ

3. Пальце-плечевой индекс должен проводиться для вы-

явления ЗАНК у больных, при подозрении на ЗАНК по

Послеоперационная оценка венозного

Дуплексное сканирование

данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ

шунта

Аневризмы артерий нижних конечностей

Дуплексное сканирование

(некомпрессируемых сосудах обычно при СД и пожилом

возрасте) (Уровень доказательности В).

Аневризма брюшной аорты, наблюдение

Абдоминальное УЗИ, дуплексное

4. Сегментарное определение давления используется при

за АБА после операции

сканирование, КТА, МРА

диагностике ЗАНК, когда при планировании лечения

Кандидаты на реваскуляризацию

Дуплексное сканирование, КТА, МРА

необходимо определить анатомическую локализацию

Неинвазивные исследования позволяют объективно

поражения (Уровень доказательности В).

оценитьсостояниенижнейконечностииразработатьплан

Лодыжечно-плечевой индекс

лечениябольного,контролироватьегосостояниевпроцес-

се и после лечения. Обследование больного должно быть

ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат

ограничено только необходимыми методами (Табл. 13).

стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых

Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ,

отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологи-

сегментарноеопределениеАД)относительнонедорогии

ческих исследованиях. ЛПИ дает возможность судить

прогностическиценны.ДанныеисследованияприЗАНК

о прогнозе относительно выживаемости и заживления

позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗАНК,

ран. ЛПИ может быть использован в качестве скри-

б) количественно оценить степень поражения, в) опре-

нинга, метода оценки эффективности лечения, а также

делить локализацию поражения артериального русла,

мониторинга течения ЗАНК после хирургического вме-

г) определить течение заболевания и ответ на терапию.

шательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем изме-

рения систолического АД на обеих плечевых артериях,

2.6.1. Лодыжечно-плечевой индекс,

артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии

пальце-плечевой индекс, сегментарное

после того как больной находился в положении лежа в

измерение давления

течение 10 минут (Рис. 5).

24

Российский согласительный документ

Достоверные данные получаются при использо-

ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД бо-

вании манжет, которые подходят к надлодыжечной

лее 200 мм рт ст путем нагнетания воздуха в манжету.

области. Систолическое давление измеряется с по-

Сегментарное измерение давления и УЗДГ

мощью ручного доплеровского датчика с частотами

5–10 МГц. В норме может быть минимальный менее

Артериальное давление может быть измерено с по-

12 мм рт.ст. градиент систолического давления на ру-

мощью плетизмографических манжет, размещенных на

ках. Ввиду возможного поражения подключичной или

конечности на разных уровнях. Как правило, манжеты

подмышечной артерий у больных с ЗАНК, давление

помещаются на верхнюю, нижнюю части бедра и го-

необходимо регистрировать на обеих руках. Если пока-

лень выше лодыжки. Другой приемлемый метод – это

затели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется

использование 3 манжетной методики – одна на бедре

окклюзионно-стенотическое поражение подключич-

и две на голени. Систолическое АД на нижней конеч-

ной и подмышечной артерий. Тогда для последующих

ности также может быть соотнесено с показателями на

вычислений необходимо использовать наивысший по-

верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. В

казатель АД. У здоровых людей давление на лодыжках

противоположность ЛПИ, сегментарное измерение

на 10–15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях,

давления позволяет установить ориентировочную ло-

и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00.

кализацию окклюзионно-стенотического поражения в

Результаты должны быть записаны с сотыми долями.

артериальном русле по градиентам давления в разных

Измерение ЛПИ – надежный и эффективный метод

отделах конечности (пороговые значения градиента –

оценки кровоснабжения конечности. Его положительная

20 мм рт.ст.). Таким образом, сегментарное измерение

предсказующая ценность составляет 90%, отрицательная

давления позволяет неинвазивно судить о локализации

предсказующая ценность – 99%, общая точность – 98%.

и степени поражения артерий. Как и ЛПИ показатели

Во многих исследованиях изучалась вариабель-

сегментарного измерения давления могут быть завыше-

ность измерений ЛПИ. Установлено, что большинство

ны или не подходить для интерпретации у больных при

вариаций в измерении связана с методикой исследова-

выраженном атерокальцинозе.

ния. Считается, что ЛПИ обладает воспроизводимостью

Пальце-плечевой индекс

приблизительно 0,10.

Данные ЛПИ могут давать большие различия, чем

У пациентов с СД, пожилых и диализных больных

абсолютные цифры давления на лодыжке. Снижение

по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрес-

ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если пока-

сируемые артерии из-за кальциноза артерий. Данная

затели 0,41–0,90, то изменения тактуются как умеренно-

ситуация может помешать получению точных резуль-

слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40, то

татов ЛПИ или УЗДГ. Под некомпрессируемыми ар-

тяжелые. Эти относительные категории обладают про-

териями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное

гностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0,50

повышение или ненормальный прирост измеренного

предупреждает о развитии критической ишемии в те-

давления на нижней конечности выше нормального

чение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время

физиологического повышения систолического давле-

когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испы-

ния от сердца к артериальному сегменту на конечно-

тывают боль в покое. Таким образом, по степени сниже-

сти (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем

ния ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально

плечевое систолическое давление). У таких больных

высоким риском последующего развития болей в покое,

диагноз ЗАНК может быть установлен путем изме-

ишемических язв и гангрен.

рения систолического давления на пальце и пальце-

раженным атерокальцинозом и неопределяемым систоли-

0,7 является основанием для постановки ЗАНК. Измере-

ческим АД. Количество некомпрессируемых артерий уве-

ние давления на пальцах является чувствительным диа-

личивается и пожилых и больных диабетом. В данных

гностическим тестом, т.к. пальцевые артерии обычно

не подвержены кальцинозу, который обычно снижает

Правый ЛПИ – систолическое АД

Интерпретация ЛПИ

компрессируе -

мость более про-

на правой голени / систолическоее АД на руке

1.3 – невозможно сдавить кальцинированные артерии

Левый ЛПИ – систолическое АД

1.0-1,29 – норма

ксимальных арте-

на левой голени / систолическое АД на руке

0,91-0,99 – пограничный (сомнительный) результат

рий. Исследование

0,41-0,90 – поражение периферических артерий

проводится

пу-

средней степени тяжести

тем

помещения

0,00-0,40 – тяжелое поражение

специальных

не-

периферических артерий

больших

манжет

на

проксималь-

ную

половину

большого или ука-

зательного

паль-

цев и регистрации

АД на правой лодыжке

АД на левой лодыжке

восстановления

пульсации в паль-

АТ

АТ

це (что указывает

ЗБ[

]ЗБ

на систолическое

перфузионное

АТ – тыльная артерия стопы,

давление)

оцени-

ваемого с исполь-

ЗБ – задняя большеберцовая артерия

зованием плетиз-

Рис. 5. Лодыжечно-плечевой индекс (цит по N Engl J Med. 2001; 344: 1608–21 [54]).

мографии.

может быть ниже при КТА, нежели при ангиографии.

ниевым усилением в редких случаях связана с токсиче-

Таким образом, хотя применение КТА при ЗАНК

ским влияние на почку.

является многообещающим, рекомендации по ее рутин-

Магнитно-резонансная ангиография может быть

ному клиническому применению не так четко прописа-

использована перед операцией. Ранние исследования

ны как для МРА.

говорили нам о недостаточной точности МРА перед

2.6.6. Магнитно-резонансная ангиография

операцией. Однако в других исследованиях соответ-

ствие между предоперационной программой, основан-

ной на данных МРА в сравнении с ангиографией со-

РЕКОМЕНДАЦИИ

ставило 90%, некоторые центры больше не выполняют

КЛАСС I

ангиография

конечностей

ангиографию перед операцией. Несистематически МРА

1. Магнитно-резонансная

применялась также и для оценки результатов операций.

используется для выявления локализации и сте-

2.6.7. Контрастная ангиография

пени стенозов артерий при ЗАНК (Уровень доказа-

тельности А).

2. Магнитно-резонансная ангиография должна прово-

РЕКОМЕНДАЦИИ

диться с усилением гадолинием (Уровень доказатель-

КЛАСС I

ности В).

1. Контрастная ангиография обеспечивает исследова-

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для

теля детальной информацией об анатомии артерии

отбора больных с ЗАНК на эндоваскулярное лечение

и рекомендована при планировании реваскуляриза-

(Уровень доказательности А).

циии (Уровень доказательности В).

КЛАСС II

2. Анамнез предшествующих реакций на контрастное

1. По данным МРА можно отбирать больных с ЗАНК

вещество должен быть собран до исследования, и при

на хирургическое лечение и определять уровень нало-

указании на них должна быть назначена соответ-

жения анастомозов (Уровень доказательности В).

ствующая терапия перед дачей контраста (Уровень

2. Магнитно-резонансная

ангиография

конечностей

доказательности В).

может применяться при наблюдении за больными

3. Решение об оперативном вмешательстве (чрескож-

после эндоваскулярных или хирургических вмеша-

ное, хирургическое) при ЗАНК должно приниматься с

тельств (Уровень доказательности В).

полной анатомической оценкой пораженного участка

Как и при дуплексном сканировании МРА позво-

артерии, включая визуализацию зоны окклюзии,

артериальный приток и пути оттока, как по дан-

ляет определить локализацию и степень стенозирова-

ным ангиографии, так и по результатам неинвазив-

ния артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа

ных методик (Уровень доказательности В).

с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точ-

4. Цифровая субтракционная ангиография обладает

ности МРА зависит от используемой технологии. Ис-

лучшей способностью к визуализации по сравнению с

пользуемые в настоящее время технологии позволяют

традиционной контрастной ангиографией (Уровень

проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное

доказательности А).

усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с

5. Перед выполнением контрастной ангиографии необ-

сердечным ритмом. Они могут применяться в комби-

ходимо провести полное неинвазивной исследование

нации, поскольку каждый имеет свои преимущества и

сосудистой системы, собрать анамнез и выбрать

недостатки.

место доступа (пункции), что позволяет улучшить

В мультицентровом сравнении МРА и катетерной

визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетер-

ангиографии, в которой за стандарт принималась ин-

ные манипуляции (Уровень доказательности С).

траоперационная ангиография, выявлено, что обе тех-

6. Рекомендуется селективное или суперселективное

нологии имеют схожую точность. Чувствительность и

позиционирование катетера во время контрастной

специфичность в выявлении заинтересованных сегмен-

ангиографии, поскольку это может усилить визуа-

тов составляла 81–85%. При выявлении сегментов, под-

лизацию, уменьшить дозу контраста, улучшить

ходящих для шунтирования, чувствительность ангио-

чувствительность и специфичность процедуры (Уро-

графии была слегка ниже, чем МРА (77 против 82%), но

вень доказательности С).

специфичность больше (92 против 84%). В мета-анализе

7. Диагностика должна включать визуализацию брюш-

по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что

ной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных

чувствительность и специфичность МРА в выявлении

артерий, артерий голени и стопы (Уровень доказа-

стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%,

тельности В).

при этом наибольшая точность отмечалась при выпол-

8. Пациенты, особенно с почечной недостаточностью,

нении МРА с усилением гадолинием.

должныполучатьдостаточнуюводнуюнагрузкуперед

Вместе с тем, в одном исследовании было показано,

и после ангиографии (Уровень доказательности В).

что информативность МРА ниже, чем ангиографии, в

9. Необходим УЗ-контроль места пункции через 2 ча-

частности, у больных с ишемией конечности.

са после процедуры. В течение 2 недель после контрас-

У МРА есть единственное ограничение. Возможно

тной ангиографии рекомендовано наблюдение за

завышение степени стеноза из-за турбулентности по-

пациентом, включая физикальный осмотр и изме-

тока. Возможно, завышение протяженности окклюзии

рение почечной функции, для выявления поздних

в связи с потерей сигнала от ретроградно заполняюще-

осложнений, такие как атероэмболия, почечные и

гося по коллатералям сосуда. Металл может вызывать

местные осложнения (ложная аневризма, артерио-

артефакты, что имитирует окклюзию сосуда. Искажать

венозная фистула) (Уровень доказательности С).

МРА картину могут и стенты. Не подлежат сканирова-

КЛАСС IIА

нию больные с ЭКС и имплантируемыми дефибрилля-

1. Помимо ангиографии должны быть применены

торами, клипированными церебральными аневризмами.

неинвазивные методы визуализации, включая

У больных с повышенным креатинином МРА с гадоли-

МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование, для

28

Российский согласительный документ