8. Операции в последовом и раннем послеродовом периодах.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Показания:

1. отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут в связи с подозрением на pl. adhaerens totalis

2. кровопотеря, превышающая предельнодопустимую, при отсутствии признаков отделения плаценты в связи с подозрением на pl. adhaerens parcialis

3. ущемление последа в маточном зеве и неэффективность консервативной терапии

4. после акушерских операций, когда высок риск повреждения матки

• экстракция плода за тазовый конец

• классический поворот

• щипцы, плодоразрушающие операции

5. у женщин с рубцом на матке

Условия:

1. наркоз

2. игла в вене

3. положение женщины на спине, ноги в кольцах

4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция

5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном

6. врач моется как на операцию

7. выполнять ее только 1 раз, так как это -

• травма

• кровопотеря 400 мл

• риск инфекции

Техника операции:

Левой рукой разводим половые губы. Правую – в виде конуса вводим, во влагалище ее переводим в поперечный размер, беремся за пуповину. Находи место прикрепления плаценты. Доходим до ее краев. Входи в слой между плацентой и стенкой матки. Ребром ладони, пилящими движениями отделяем плаценту от стенки матки. Наружная рука на дне матки. Подталкиваем послед в нижний маточный сегмент. Руку не выводим. Левой рукой за пуповину тянем послед. Далее – обследуем плацентарную площадку – удаляем сгустки – исследуем матку на предмет разрыва, особенно тщательно – по ребрам. Руку не убираем до тех пор, пока не убедимся, что матка хорошо сократилась. Если нет – массаж по Максимовичу-Амбодику (руку в кулак, наружную на кулак и бережные трущие движения).

Операция закончена:

• матка сократилась

• цела Выходим

• сгустков нет

Операция ручного обследования полости матки.

Показания:

1. гипотоническое кровотечение (+ массаж матки на кулаке

2. у женщины с рубцом на матке, когда послед родился самостоятельно

3. дефект детского места или подозрение на него

4. подозрение на разрыв матки

5. разрыв шейки матки 3 степени – он переходит на своды – и может на матку

Условия:

1. наркоз

2. игла в вене

3. положение женщины на спине, ноги в кольцах

4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция

5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном

6. врач моется как на операцию

7. выполнять ее только 1 раз, так как это -

• травма

• кровопотеря 400 мл

• риск инфекции

Чаще всего производится по поводу гипотонического кровотечения. Левой рукой разводим половые губы и входим во влагалище правой рукой сначала в прямом размере, потом переводим в поперечный размер правую руку. Ею обходим маточный зев по краю, находим центр, входим в матку до дна. Находим плацентарную площадку. Убираем с нее сгустки, их подталкиваем в нижне-маточный сегмент. Матка пустая, цела. Производи массаж по Максимовичу-Амбодику.

Операция закончена:

• матка цела

• сгустков нет Выходим

• хорошо сократилась

9. Плодоразрушающие операции.

Краниотомия(уменьшение объема черепа).

Выполняется только на мертвом плоде, когда роды не могут закончиться через естественные родовые пути.

Показаеия:(1)

1. абсолютно узкий таз – 3 ст. (по Малиновскому)

2. опухоли малого таза, его деформации

3. неправильные предлежания и вставления головки

4. аномалии родовой деятельности

5. аномалии внутриутробного развития плода (гидроцефалия)

(2) Критические состояния женщины.

1. септическое состояние

2. тяжелый гестоз

3. экстрагенитальное заболевание в стадии декомпенсации

(3) Неудачная попытка наложения акушерских щипцов (т.к. плод травмирован).

Условия:

1. отсутствие 4 ст. сужения таза – истинная конъюгата не менее 6,5 см

2. открытие маточного зева не менее 5 см, лучше – полное

3. головка плода должна быть фиксирована на всех этапах операции

4. отсутствие плодного пузыря

5. мертвый плод

Подготовка:

1. обязателен наркоз – лучше эндотрахеальный, но можно и внутривенную анестезию, при гидроцефалии – только снижение объема черепа, далее самопроизвольные роды

2. обработка наружных половых органов

3. женщина на Рахмановской кровати, ноги в кольцах, или – в операционной

4. нужны 2 ассистента – один фиксирует голову сверху, другой – снизу. Каждый этап может стать самостоятельной операцией.

Набор:

1. корнцанг – для обработки наружных половых органов

2. зеркала – верхнее и нижнее

3. щипцы Мюзо – 2

4. скальпель

5. перфоратор Бло

6. большая кюретка Буша, ложка для эксцеребрации

7. краниокласт Брауна

8. большие ножницы Феноменова

9. набор для ушивания мягких тканей

Этапы:

1. перфорация (прободение головки)

2. эксцеребрация (освобождение черепа)

3. краниоклазия – извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки

Дача наркоза:

Перед перфорацией производим влагалищное исследование для определения открытия и опознавательных пунктов (швов и родничков).

Вводим зеркала – сначала нижнее, потом верхнее; два раза обрабатываем кожу головки. Головку сверху и снизу у краев маточного зева захватываем щипцами Мюзо. Ассистенты фиксируют головку – один 4-м приемом Леопольда, а второй – за щипцы Мюзо. Пальцем определяем большой родничок. Скальпелем делаем разрез, отслаиваем кожу и подкожную клетчатку от кости (толщина около 1,5 см). Левой полурукой прикрываем передний свод, чтобы не повредить мочевой пузырь, предотвращаем соскальзывание перфоратора на прямую кишку – опускаем рукоятку перфоратора вниз. Вводим перфоратор в сомкнутом виде, с силой проталкиваем до наибольшего диаметра копья, затем разводим рукоятки и делаем резкие круговые движения. После сводим рукоятки, и выводим перфоратор. Выводим верхнее зеркало, левой рукой держим щипцы Мюзо. Правой рукой вводим кюретку Буша и делаем движения как при аборте – разрушаем головной мозг и вычерпываем его.

Удаляем мозговую ткань и приступаем к краниоклазии. Внутреннюю ложку вводим под контролем зрения в перфорационное отверстие, доходя до основания мозга. Отдаем ассистенту. Левую руку – между головкой и краем маточного зева. Наружная ложка вводится как ветвь щипцов. Краниокласт в сомкнутом виде должен лежатьна лице.Винтогаечное устройство замыкаем до хруста костей. Берем у ассистента щипцы Мюзо. Полурукой проверяем, не попал ли в захват маточный зев. Если открытие неполное, производим кровавое расширение маточного зева большими ножницами Феноменова. Насечки по косым размерам сверху. Разрез на 2-3 см расширяет зев на 3 см. Зев заправляем за головку. ассистент при этом держит все инструменты. Потом забираем щипцы Мюзо + краниокласт, тракции в 1 позиции, проверяя, зашел ли зев за головку, подражая схваткам. Головка в полости – тракции во 2-й позиции. Головка на дне – тракции в 3-й позиции – на себя – под углом в 45- на лицо. Ассистент при этом давит на дно матки. Производим ручное отделение плаценты и выделение последа.

Далее – осмотр родовых путей, ушивание насечек.

Декапитация(отделение головы от туловища).

Показания:

• запущенное поперечное положение плода

Условия:

1. отсутствие 4 степени сужения таза

2. открытие не менее 5-6 см, лучше полное

3. мертвый или глубоко недоношенный плод

4. отсутствие плодного пузыря.

Подготовка:

1. эндотрахеальный наркоз (т.к. необходимо максимальное расслабление по причине перерастянутого нижне-маточного сегмента)

2. в операционной или ра Рахмановской кровати, ноги в кольцах

3. обработка наружных половых органов

4. врач моется как на операцию

Инструменты:

1. ножницы Феноменова

2. декапитационный крючок Брауна

3. бинт

4. шовный материал

5. набор для краниотомии

Этапы:

1. расчленение головки и туловища

2. выведение туловища

3. выведение головки

Перед операцией выполняем влагалищное исследование для определения вида и позиции плода. На ручку одеваем петлю из бинта, отдаем ассистенту, тот оттягивает ручку в сторону, противоположную позиции. Правую руку в виде руки акушера вводим в родовые пути – до шеи плода. Большой палец спереди шеи, остальные – по задней ее поверхности. Плашмя, по сгибательной поверхности руки, вводим декапитационный крючок так, чтобы загнутый конец был обращен в сторону большого пальца. Рукоятку – книзу, достигаем шеи, крючок – по передней поверхности шеи, энергичные движения крючком делаем в сторону головки плода, так как она неподвижна. Крючком разрываем шейные позвонки, выводим крючок так же как и вводили. Ножницами Феноменова производим разрез кожи. За ручку извлекаем туловище. Головку можно извлечь 3-мя способами:

1. щипцами Мюзо

2. по Файт-Смелли

3. краниокластом через foramen magnum.

После – ручное отделение плаценты и выделение последа.