75

Дальневосточный государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

ФАНТОМНЫЙ КУРС ПО АКУШЕРСТВУ

Учебно-методическое пособие по акушерству

для студентов 4-6 курсов лечебного факультета

ХАБАРОВСК - 2001

Предисловие

Данное учебно-методическое пособие окажет помощь студентам старших курсов в получении необходимых и достаточных знаний по акушерству и подготовке к полноценной деятельности врача общей практики, отвечающих самым высоким современным требованиям.

Изложению акушерских операций и пособий в данном материале предпосылается описание таких разделов физиологического акушерства как плод и женский таз с акушерской точки зрения, основных данных о биомеханизмах родов.

Цельюнастоящего учебно-методического пособия является обобщение знаний по фантомному курсу по акушерству.

В процессе изучения данного материала необходимо знать:

• физиологию плода

• методы специального акушерского обследования беременной

• основные акушерские понятия и определения

• показания к проведению акушерских операций и пособий

• возможные осложнения при выполнении оперативных вмешательств и акушерских пособий.

В процессе изучения данного материала необходимо уметь:

• выполнять последовательность действий при проведении биомеханизмов родов, акушерских пособий и операций на фантоме

• подбирать набор необходимого инструментария для проведения акушерских пособий и операций.

Содержательная часть

1. Основные акушерские понятия и определения.

• Акушерские щипцы– инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку

• Акушерский поворот– операции, исправляющие неправильные положения плода

• Амниотомия– искусственное вскрытие плодного пузыря

• Биомеханизм родов – совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери

• Врезывание – это появление предлежащей части плода из половой щели только во время потуги

• Вставление головки– отношение стреловидного шва ко входу в таз, точнее, к его двум главным опознавательным пунктам – мысу и симфизу

Различают:синклитическое(нормальное, осевое)вставление– вертикальная ось головки плода стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа и стреловидный шов, располагаясь в поперечном размере входа в малый таз, лежит, приблизительно, на равном расстоянии от мыса и лона;

- асинклитическое вставление – всякое отклонение от осевого вставления

Различают:переднетеменное вставление(задний асинклитизм, асинклитизм Литцмана) – стреловидный шов стоит ближе к симфизу, первой вставляется задняя теменная кость

• асинклитизм Редфера – клиновидное вставление головки с возможно глубоким стоянием малого родничка

• асинклитизм Солереса – стреловидный шов вставляется по диагонали таза, т.е. в одном из косых размеров

• Кесарево сечение – акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке

• Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости

• Конфигурация головки – изменение формы головки плода при прохождении ее через родовые пути матери

• Конъюгата – различают:

• диагональная конъюгата – это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса. При нормально развитом тазе величина равно – 12,5-13 см

• истинная конъюгата (акушерская, прямой размер плоскости входа в малый таз) – расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса, размер равен 11 см

• наружная конъюгата (диаметр Боделока) – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением 5 поясничного и 1 крестцового позвонков, размер в норме равен 20-21 см

• Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – это расширенное углубление в крестцовой области, которое можно видеть при осмотре женщины сзади. Оно ограничено четырьмя точками: сверху – ямкой под остистыми отростками 5 поясничного позвонка (надкрестцовая ямка), внизу – началом ягодичной складки (верхушка крестца), с боков – вдавлением на месте задних верхних остей подвздошных костей. Длинник ромба (вертикальная диагональ) в норме равен 11 см; поперечная диагональ в норме равна 9-10 см.

• Перинеотомия – рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу

• Плод – для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия:

• положение плода(situs)– отношение оси плода к оси матки. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называетсяпродольным.Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом, положение плода называютпоперечным, если под острым углом –косым

• позиция плода (positio)– отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки – этопервая позицияплода. Если спинка обращена к правой боковой стенке матки – этовторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева – первая позиция, при головке, находящейся справа – вторая позиция

• вид плода (visus)– отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки –передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки –задний вид.

• членорасположением (habitus)называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

• предлежание плода(praesentatio)– оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят оголовном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят отазовом предлежанииплода.

• Плодоразрушающие операции – оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода.

Различают:-краниотомию – операцию, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Данная операция включает в себя 3 отдельных операции: 1)перфорация– прободение черепа плода, 2)эксцеребрация– разрушение и удаление мозга, 3)краниоклазия – извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки;

• декапитацию– операцию, при которой головка плода отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода;

• экзентерацию (эвисцерация, эвентерация) – операцию удаления внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьшения их объема

• спондилотомию – операцию, заключающуюся в рассечении позвоночника

• клейдотомию – операцию рассечения ключицы, направленную на уменьшение окружности плечевого пояса плода

• Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров малого таза

• Прорезывание – это продвижение предлежащей части плода из половой щели вперед настолько, что она не скрывается после прекращения потуги

• Родовая опухоль – припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части

• Ручное обследование полости матки – вмешательство, которое предпринимается непосредственно после родов, с целью обследования полости матки, а в некоторых случаях, и оценки состояния шейки матки при подозрении на разрыв Ш степени

• Ручное отделение плаценты и выделения последа– операция, включающая отделение плаценты, которая еще не отделилась (частично или вся) от стенок матки и удаление, уже отделившегося, но не выделившегося последа, вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения матки.

• Сегмент головки – условное понятие, включающее в себя понятия:большой сегмент – окружность той наибольшей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при данном ее вставлении;малый сегмент – это наименьшая часть головки, которая проходит через плоскость входа в малый таз при данном вставлении.

• Таз–различают:

• анатомически узкий таз –таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения

• клинически узкий таз –несоответствие между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего

• общеравномерносуженный таз –характеризуется уменьшением на одинаковую величину (на 1,5-2,0 см и более) всех размеров таза

• плоскорахитический таз –характеризуется уменьшением прямого диаметра входа (истинная конъюгата) и увеличением остальных двух диаметров

• поперечносуженный таз –характеризуется уменьшением поперечных диаметров малого таза на 0,6-1,0 см и более при нормальном или увеличенном прямом размере входа

• простой плоский таз –характеризуется уменьшением всех прямых размеров

• Тазовое дно –мощный мышечно-фасциальный пласт, закрывающий снизу выход таза.Различают:

• акушерскую (переднюю) промежность –часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием

• заднюю промежность –часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком

• Тазовое предлежание плода –продольное положение, при котором у входа в таз находится тазовый конец плода. Различают следующие виды и разновидности тазовых предлежаний плода:

• ягодичные (сгибательные):

• чисто ягодичные (неполные) предлежания – во вход таза обращены только одни ягодицы, ступни ножек лежат выше, а ножки, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища плода

• смешанные (полные) ягодичные предлежания –ягодицы предлежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных

• ножные разгибательные предлежания плода:

• полные ножные предлежания – предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах

• неполные ножные предлежания – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном сочленениях, а другая согнутая в тазобедренном сочленении, - лежит выше

• коленные предлежания – разновидности ножных предлежаний, наблюдаются в редких случаях, при которых согнутые ножки обращены во вход малого таза коленками.

• Точка: -проводная– находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота и первой показывается из половой щели

• опоры –располагается на женском тазе, вокруг которой предлежащая и другие части плода при прорезывании совершают сгибание или разгибание

• фиксации(гипомохлион) – та точка на плоде, вокруг которой последняя совершает сгибание или разгибание

• Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. У беременных женщин в положении лежа составляет 30, стоя – 55-60.

• Эпизиотомия – разрез, выполненный от задней спайки (срединно-латеральная) или на 2-3 см выше задней спайки (латеральная) влагалища по направлению к седалищному бугру.

2. Женский таз в акушерском отношении. Плод как объект родов.

2.1. Оценка анатомических особенностей женского таза.

Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода.

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в периоде полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте.

Костиженского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза.

Плоскость входа в малый тазу женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин – форму карточного сердца (вследствие сильного выступления мыса)

В анатомическомотношенииженский таз ниже, шире и больше в объеме.Лобковый симфиз женского таза короче мужского.Крестецу женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута.

Полость малого тазау женщин по очертаниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу.

Лобковый уголшире (90-100), чем у мужчин (70-75).

Копчиквыдается кпереди меньше, чем в мужском тазе.Седалищные костив женском тазе параллельны друг другу, а в мужском - сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта

2.2. Анатомическое строение женского таза.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) костьдо 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная костьимеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ – передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – подвздошная вырезка.

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная костьимеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная костьобразует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей - верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.

Крестецсостоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

основание крестца (поверхность 1 крестцового позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчиксостоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

Симфизявляется малоподвижным сочленением, полусуставом.

2.3. Женский таз в акушерском отношении.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

Большой тазограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.

Малый таз.Плоскости и размеры малого таза.Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом.

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 – плоскость входа в таз, 2 – плоскость широкой части полости таза, 3 – плоскость узкой части полости таза, 4 –плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

а) Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой. Он равен 11 см. различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

б) Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Он равен 13-13,5 см.

в) Правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2. Плоскость широкой части полости тазаимеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения П и Ш крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

а) Прямой размер – от соединения П и Ш крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

б) Поперечный размер – между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см).

3. Плоскость узкой части полости тазаограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

а) Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11-11,5 см.

б) Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода тазаимеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади –верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

а) Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

б) Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Кроме указанных выше (классических) плоскостей таза, различают параллельные плоскости Годжи.

Первая – верхняя плоскость,проходит через терминальную линию и поэтому называетсятерминальнойплоскостью.

Вторая – главная плоскость,проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошной костное кольцо.

Третья – спинальная плоскость,параллельна первой и второй, пересекает таз в областиspina ossis ischii.

Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

2.4. Тазоизмерение.

Измерение таза производится специальным инструментом- тазомером.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей . После измеренияdistantia spinarumпуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будетdistantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia spinarum 3 см; если эта разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa – наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза , другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отросткомпоясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

2.6. Плод как объект родов. Размеры головки доношенного плода.

Зрелость – это совокупность признаков, определеющих физическое развитие плода.

Признаки незрелости:

1. масса ниже 2500 г

2. рост ниже 48 см

3. обильно смазан сыровидной смазкой

4. пушковые волосы везде

5. хрящи носа и ушной раковины плотные

6. волосы меньше 2 см

7. ногти не заходят за край пальца

8. у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – малые половые губы не прикрыты большими

9. крик вялый

10. кожа красная

11. пупочное кольцо не находится на линии между лоном и мечевидным отростком

12. рефлексы снижены, движения вялые

Признаки перезрелости:

1. кожа морщинистая

2. сыровидная смазка отсутствует

3. руки «прачки», «банные» стопы

4. косточки плотные, твердые, швы и роднички почти не определяются

5. обычно крупный, но если переношенность 3-4 недели – масса снижена – «старичок»

Кости	Швы
2 лобные 2 височные затылочная 2 теменные клиновидная решетчатая	сагитальный (стреловидный) лобный венечный ламбдовидный височный

Роднички:

Большой родничок – на месте пересечения лобного, венечного и стреловидного швов (сходятся 4 шва, соединяют 4 кости). Имеет форму ромба, тупой угол направлен кзади, острый кпереди.

Малый родничок – на месте схождения стреловидного и ламбдовидного швов (сходятся 3 шва, соединяет 3 кости).

По расположению родничков судят о биомеханизме родов и о характере их течения.

Размеры:

1. Малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, 9,5 см, окружность – 32 см.

2. Большой косой – от подбородка до макушки (наиболее выступающей точки затылочной кости), 13,5 см, окружность – 38-42 см.

3. Прямой размер – от переносицы до затылочного угла, 12 см, окружность – 34-35 см.

4. Вертикальный размер – от подъязычной кости до середины большого родничка, 9,5 см, окружность – 32 см.

5. Средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, 10 см, окружность – 33 см.

6. Большой поперечный размер (бипариетальный) – расстояние между теменными буграми, 9,25-9,5 см.

7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва, 8 см.

Туловище:

1. Поперечный размер плечиков – 12-12,5 см, (35 см)

2. Поперечный размер ягодиц – 9-9,5 см (27-28 см)

6. Сегменты головки плода.

Наружное исследование	Влагалищное исследование
Головка над входом в малый таз
Легко смещается (баллотирует). Пальцы исследующей руки могут быть подведены под головку. В некоторых случаях прижата ко входу в малый таз (личико определяется 3, 4 приемами Леопольда).	В малом тазу все свободно. . К мысу подходим прямыми пальцами. Головка не согнута. Легко отталкивается от входа. Большой и малый роднички на одном уровне. Стреловидный шов в поперечном размере.
Головка во входе в малый таз малым сегментом.
Наибольшая окружность (бипариетальный размер) над плоскостью входа. Шейно-затылочная борозда на 3 поперечных пальца выше лона. 4 прием Леопольда – пальцы рук, скользящие по головке, расходятся.	К мысу подходим согнутыми по кривизне головки пальцами. Несколко затруднено исследование верхнего края симфиза и терминальных линий. Головку можно отттолкнуть от входа. Головка согнута (малый родничок выше большого). Стреловидный шов в поперечном или слегка косом размере.
Головка во входе в малый таз большим сегментом.
Функционирующий бипариетальный размер проникает через плоскость входа. Шейная борозда на 2 п/п пальца выше лона. Пальцы рук, скользящие по головке, расходятся. Головка хорошо фиксируется во входе.	Головкой заняты: верхняя треть задней поверхности и симфиза мыс и 1 крестцовый позвонок мыс не достигается головку оттолкнуть нельзя проводная точка достигает главной плоскости (по Годжи) стреловидный шов ближе к косому размеру
Головка в широкой части полости малого таза
Над краем входа в малый таз незначительная часть головки. Шейная борозда на 1 п/п выше верхнего края симфиза.	Функционирующий бипариетальный размер прошел плоскость широкой части. Заняты: 2/3 задней поверхности симфиза верхняя половина внутренней поверхности крестца Свободны: 4,5 крестцовые позвонки, копчик седалищные ости (вырезки не доступны) Проводная точка: - на спинальной плоскости Стреловидный шов в косом размере
Головка в узкой части полости малого таза
Над входом не определяется. Шейная борозда на высоте симфиза	Заняты: весь крестец весь симфиз Свободны: крестцово-копчиковое сочленение Ости не доступны малый родничок ближе к тазовому дну стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому
Головка в выходе малого таза
	Вся полость малого таза выполнена головкой. Врезывание. Нельзя исследующими пальцами пропальпировать седалищные ости и свободно войти между головкой и стенкой влагалища

3. Биомеханизмы родов при головных предлежаниях плода.

3.1. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода.

В переднем виде затылочного предлежания роды идут в большинстве случаев.

Моменты биомеханизма:

1. Сгибание головки

2. Внутренний поворот головки

3. Разгибание головки

4. Внутренний поворот плечиков,наружныйповорот головки

Виды движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути

1. Поступательное (основное)

2. Сгибание

3. Вращение вокруг продольной оси

Все они совершаются в комплексе, но в каждой плоскости преобладает какой-либо. Смысл – головка старается пройти своим наименьшим размером в наибольшем размере каждой плоскости таза – малого.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз стреловидным швом в поперечном или, реже, слегка косом размере в состоянии умеренного сгибания. В плоскости входа начинается1-й моментбиомеханизма родов –сгибание головки(т.к. плоскость входа – это первое препятствие в родах, а на плод действуют изгоняющие силы – схватки). Подбородок приближается к грудке, малый родничок опускается ниже большого, становится проводной точкой. В плоскости входа он может еще не располагаться по проводной оси таза, а быть ближе к костям таза, но чем ближе к плоскости выхода, тем более малый родничок стремится расположиться по проводной оси таза (в плоскости выхода – по ней – первым рождается). Пройдя плоскость входа, головка опускается вплоскость широкой части малого таза и стреловидный шов расположен так же как в плоскости входа (нет препятствий). В месте перехода из широкой части вузкую часть полостиначинается2-й моментбиомеханизма –внутренний поворот головки.Происходит правильная ротация – затылком к лону. В плоскости узкой части стреловидный шов – в косом размере, противоположном позиции плода. В плоскости выхода головка стреловидным швом – в прямом размере плоскости выхода (малый родничок к лону). Поворот, таким образом, происходит на 90. В плоскости выхода головка плода – и он сам еще некоторое время совершают поступательные движения, пока не образуется точка фиксации (гипомохлион – точка на головке вокруг которой последняя, упершись в симфиз, совершает вращение – разгибания при затылочных предлежаниях (сгибание при лицевых). Точкой фиксации является подзатылочная ямка (преждевременно разогнуться головке мешает симфиз, а чтобы это произошло – разгибание, необходимо чтобы лонный угол был тупой). Из вульварного кольца показывается: теменные бугры – темя – лоб – лицо. В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, далее опускаются в широкую часть, в плоскости узкой части начинается их поворот, так, что в плоскости выхода они – в прямом размере. Поворот плечиков передаетсяродившейся головке, лицо плода – к бедру матери противоположному позиции плода.

Таким образом:

Проводная точка – малый родничок.

Точка фиксации – подзатылочная ямка.

Конфигурация головки – долихоцефалическая.

Родовая опухоль – в области затылка, ближе к малому родничку, больше на

предлежащей теменной кости (той, что ближе к лону).

Головка прорезывается –малым косым размером.

Причины совершения механизма родов.

1. Сгибание. По Крассовскому – головка плода это неравномерно-плечий рычаг, потому, что позвоночник плода соединяется с головкой эксцентрично, ближе к затылку, в связи с чем большая часть изгоняющих сил сосредоточена на коротком плече – затылке плода. В то же время лицевая часть плода встречает сопротивление со стороны безымянной линии. Возникают 2 противодействующие силы – на затылок сверху вниз, 2-я задерживает часть головки – лоб, не позволяя ему опускаться за затылком. Поэтому затылок во входе и далее глубже.

2. Внутренний поворот. Это взаимодействие мягких тканей выстилающих таз и плода. Головка плода охватывается составляющими малый таз и как бы скользит по системе наклонных плоскостей, приспосабливаясь своими размерами – наименьшими – к наибольшим размерам малого таза.

3. Разгибание. Противодействие 2-х сил: 1 – схватка – передняя брюшная стенка + диафрагма; 2 – мышцы тазового дна.

4. Наружный поворот головки – из-за поворота плечиков. Плод живой испытывает трудности, находится в состоянии гипоксии – движется сам.

3.2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Моменты:

1 – сгибание головки

2 – внутренний поворот головки

3 – дополнительное сгибание головки

4 – разгибание головки

5 – внутренний поворот плечиков, наружный головки

Головка вступает в плоскость входа в поперечном размере – сагительным швом, чаще слегка в косом с тенденцией к заднему виду (малый родничок обращен к крестцу). Здесь происходит 1-й момент биомеханизма родов – сгибание головки.Подбородок опускается к грудке, малый родничок – ниже большого. Он становится проводной точкой. Головка, пройдя плоскость входа, опускается в широкую часть полости малого таза. Стреловидный шов располагается так же, как и в плоскости входа.

При переходе из широкой части в узкую начинается 2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Происходит неправильная ротация– малый родничок обращен к крестцу. Проводной точкой становится середина расстояния между большим и малым родничком – она – до – конца. В плоскости узкой части м алого таза стреловидный шов – в косом размере, соответственно позиции плода. В плоскости выхода стреловидный шов – в прямом размере, большой родничок – у крестца (угол поворота 45).

При переходе из плоскости узкой части в плоскость выхода происходит 3-й момент биомеханизма родов – дополнительное сгибание головки.Образуется1-я точка фиксации – передняя граница волосистой части головки. Головка упирается ею в лонную дугу, в схватку рождаются теменные бугры.Подзатылочная ямкаподходит к верхушке крестца –2-я точка фиксации.Происходит4-й момент биомеханизма родов – разгибание головки и рождение лба, личика плода. В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, далее опускаются в широкую часть, в плоскости узкой части начинается их поворот, так, что в выходе они – в прямом размере.Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке. Личико плода поворачивается к бедру матери, противоположному позиции.

Таким образом:

Проводные точки – 1 – малый родничок – до перехода из широкой части

в узкую

- 2 – середина расстояния между большим и малым

родничками – с началом внутреннего поворота

головки и до конца биомеханизма.

Точки фиксации– 1 – передняя граница волосистой части головки

- 2 – подзатылочная ямка.

Конфигурация головки– долихоцефалическая.

Родовая опухоль– на затылке, ближе к малому родничку, больше на

предлежащей теменной кости (та, что ближе к лону).

Прорезывание – идет средним косым размером – 33 см.

3.3. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода.

Биомеханизм родов состоит из 5 моментов:

1. разгибание головки

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. разгибание головки

5. внутренний поворот плечиков, наружный – головки.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду в состоянии легкого разгибания. В плоскости входа в малый таз происходит 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки.Большой родничок опускается ниже малого и становится проводной точкой – опускается темя. Пройдя плоскость входа, головка опускается в плоскость широкой части малого таза. Стреловидный шов – так же. В месте перехода из плоскости широкой части в узкую происходит 2-й момент биомеханизма родов –внутренний поворот головки.Происходит неправильная ротация головки затылком к крестцу. Поворот завершается в плоскости выхода малого таза – стреловидный шов в прямом размере, затылок у крестца. После образования 1-й точки фиксации (из вульварного кольца – часть лба, кожа его) –надпереносья,происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов; из вульварного кольца показываются верхняя часть лба и теменные бугры. Образуется 2-я точка фиксации – затылочный бугор, головкаразгибаетсявокруг нее – 4-й момент биомеханизма родов, рождаются нижняя часть лба и личико.

Таким образом:

Точки фиксации– 1Проводная точка– большой родничок.

- надпереносье

2 – затылочный бугор.

Конфигурация головки– брахицефалическая (башенный череп)

Родовая опухоль– на большом родничке + предлежащей теменной кости

Прорезывающая окружность– прямой размер, 34 см.

Внутренний поворот головки происходит в месте перехода из плоскости широкой части в узкую часть.

Роды возможны, если:

1. есть полное соответствие головки и таза

2. хорошая родовая деятельность

3. хорошая конфигурация головки

Диагностировать переднеголовное предлежание можно путем влагалищного исследования – открытие должно быть не менее 4-5 см.

Осложнения родов:

• затяжные роды

• вторичная слабость

• разрывы промежности

• кровоизлияния в мозг

• ущемление передней губы шейки матки

• кровотечение в 3-м и послеродовом периоде.

3.4. Биомеханизм родов при лобном предлежании плода.

Это временное состояние при переходе в лицевое предлежание плода.

Биомеханизм родов состоит из 5 моментов.

1. разгибание головки (средняя степень)

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. разгибание головки – небольшое

5. внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Головка вставляется в плоскости входа в малый таз лобным швомв поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости входа происходит1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки в средней степени.При переходе в плоскость широкой части полости головка резко конфигурируется, совершает поступательное движение. Ближе к плоскости выхода малого таза происходит2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки.Происходит ее направленное вращение – ротация, затылком к крестцу. В плоскости выхода лобный шов – в прямом размере. Образуется1-я точка фиксации – верхняя челюстьподходит под лонную дугу. Из вульварного кольца виденвесь лоб. Вокруг этой точки фиксации происходитсгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов, из вульварного кольца показываются теменные бугры, затылок. Под верхушку крестца подходитзатылочный бугор – образуется2-я точка фиксации, происходит легкое разгибание головки –4-й момент биомеханизма родов.Из вульварного кольца показываются нос и подбородок. В это время плечики, пройдя плоскость входа в малый таз в косом размере, опускаются в полость, в месте перехода в узкую часть совершается их внутренний поворот –5-й момент биомеханизма родов.В плоскости выхода малого таза плечики – в прямом размере.

Таким образом:

Проводная точка– область лба ближе к корню носа

Точки фиксации – 1 – верхняя челюсть, 2 - затылочный бугор

Родовая опухоль– на лбу

Конфигурация головки– как треугольник с верхушкой у лба

Прорезывающая окружность– средняя между прямым и большим косым

размерами линия между верхней челюстью и затылочным

бугром, по окружности – 35 см.

Условия, при которых роды идут:

1. недоношенный, маленький плод

2. емкий таз

При доношенной беременности роды закончиться через естественные родовые пути не могут.

Осложнения родов:

1. длительные роды

2. слабость родовой деятельности

3. разрыв промежности, матки

4. пузырно-влагалищные свищи

5. асфиксия плода.

3.5. Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода.

Лицевое предлежание – максимальная степень разгибания. Такое, при котором через плоскости малого таза проходит лицо.

Моменты:

1. разгибание головки

2. внутренний поворот головки

3. сгибание головки

4. внутренний поворот плечиков, наружный – головки.

В плоскости входа головка лицевой линией вставляется в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости входа – 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, проводной точкой становится подбородок, далее головка проходит плоскость широкой и узкой части полости.

2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головкипроисходит на тазовом дне (поворот + врезывание происходят одновременно). Происходит правильная ротация головки – подбородок плода обращен к лону. В плоскости выхода – лицевая линия в прямом размере. Когда формируется точка фиксации –подъязычная кость, вокруг нее происходитсгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов. Из вульварного кольца последовательно появляются - подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. В это время плечики плода, пройдя плоскость входа в косом размере, одноименном позиции, до плоскости узкой части –4-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечикови связанный с ним наружный поворот головки. Головка поворачивается к бедру, противоположному позиции лицом. Позиция плода - по спинке, вид – по подбородку. Сердцебиение плода выслушивается лучше там, где грудка плода.

Таким образом:

Проводная точка – подбородок

Родовая опухоль – нижняя половина лица – подбородок, губы:

1 позиция – правая, 2 позиция - левая

Головка плода вытянута в сторону малого родничка

соответственно линии головной кривизны.

Конфигурация головки – резкая долихоцефалическая

Точка фиксации – подъязычная кость

Прорезывающая окружность – отвесный размер.

Осложнения родов:

1. раннее и преждевременное излитие вод

2. выпадение пуповины

3. слабость

4. разрывы промежности, матки, мышц тазового дна

5. эндометрит

6. асфиксия плода, нарушения мозгового кровообращения.

Передний вид плода в лицевом предлежании по подбородку – это задний вид по спинке. Смена ориентиров предложена Малиновским и Феноменовым, для того, чтобы все задние виды выделить (для родов это плохо).

Роды в переднем виде лицевого предлежания по спинке не идут!

4. Пособие по защите промежности при головном предлежании плода.

Цель пособия: предотвратить родовой травматизм матери и плода.

Выполняется при доношенной беременности, акушеркой. При головном предлежании – это помощь при извлечении головки и плечиков. наружные половые органы обрабатываются йодонатом. Акушерка моется на операцию, стоит справа от роженицы.

Пособие начинаем оказывать с момента прорезывания головки.

1-й момент–препятствие преждевременному разгибанию головки, быстрому ее продвижению по родовым путям.Смысл:1) головка должна прорезаться своим малым косым размером; 2) чем медленнее идет прорезывание, тем лучше растягивается промежность. Оказывается во время схватки ладонной поверхностью пальцев левой руки (далее подушечками ладоней).

2-й момент–выведение головки из вульварного кольца вне потуг. Как только заканчивается схватка, двумя пальцами сводим вульварное кольцо на 1-2 мм. Делаем 1-2 движения, иначе промежность отечет. Проводим на начальном этапе - пока промежность не растянулась достаточно.

3-й момент –уменьшение напряжения промежности в области спайки путем занятия тканей с больших половых губ.Производим в сочетании с 1-м моментом. Схватка + потуга – 1 + 3, вне потуги – 2. Проводим 1 и 3 моменты до образования точки фиксации, о чем говорит:

• максимальное растяжение вульварного кольца

• рождение теменных бугров

• расстояние от проводной точки до лона – указательный палец.

С этого времени – 4-й момент – регулирование потуг.Просим женщину не тужиться, а продышать схватку. Руки акушерки – по бокам вульварного кольца, делаем легкие качательные движения (вверх-вниз) и задаем головке тенденцию к разгибанию.

5-й момент– головка повернулась к бедру матери.Руки накладываем на щечно-височные области; во время схватки головку направляем книзу и кзади, пока не родится верхнее плечико до 1/3 (профилактика перелома ключицы), а затем - одной рукой головку отклоняем кверху и кпереди, а второй - защищаем заднюю спайку и выводим плечико – заднее до верхней трети. Затем пальцы вводим подмышки и просим женщину потужиться, а сами не тянем.