- •Методические указания по самостоятельной внеаудиторной работе студентов по оформлению отчётной документации
- •Оглавление:
- •Часть 1. Оформление учебной истории болезни
- •1. Тема занятия:
- •2. Учебная цель:
- •3. Конкретные цели:
- •4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
- •5. Содержание обучения
- •5.1 Основные учебные элементы:
- •Раздел 1. Титульный лист.
- •Раздел 2. Паспортные данные больного.
- •Раздел 3. Жалобы.
- •Раздел 4. История заболевания (anamnesis morbi).
- •Раздел 5. История жизни больного (anamnesis vitae).
- •Раздел 6. Объективное исследование (status praesens).
- •1. Общее состояние:
- •2. Покровы тела:
- •3. Опорно-двигательный аппарат:
- •6. Система органов дыхания.
- •7. Сердечно-сосудистая система.
- •8. Система органов пищеварения.
- •9. Органы мочеполовой системы.
- •10. Нервная система и органы чувств.
- •Раздел 7. Диагноз основного заболевания.
- •Раздел 8. План обследования больного.
- •Раздел 9. Результаты лабораторных и специальных методов
- •Раздел 10. Обоснование диагноза.
- •Раздел 11. Дифференциальный диагноз.
- •Раздел 12. Лечение.
- •Раздел 13. Дневник курации.
- •Раздел 14. Эпикриз.
- •Раздел 15. Литература.
- •5.2. Список обязательной литературы
- •5.3. Список дополнительной литературы:
- •6. Краткие методические указания к работе на практическом
- •7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в
- •4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
- •5. Содержание обучения
- •5.1 Основные учебные элементы:
- •5.2. Список обязательной литературы
- •5.3 Список дополнительной литературы:
- •6. Краткие методические указания к работе на практическом
- •7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в
3. Опорно-двигательный аппарат:
Мускулатура развита - слабо, удовлетворительно. Мышечная атрофия, гипертрофия, наличие болезненности. Мышечная сила - ослаблена, хорошая; тонус - нормальный, повышенный, пониженный.
Костная система. Отклонения в развитии костей, наличие искривлений, деформаций, неровности костной поверхности, болезненность при пальпации и поколачивании. Деформация позвоночника.
Состояние суставов: деформация, ограничение активных и пассивных движений, болезненность, хруст при движении в суставах. Изменение окраски и температуры кожи над суставами.
Голова, шея:
Дефекты черепа. Глазные цели - расширены, сужены, нормальные; блеск глаз, пучеглазие, нистагм.
Состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория). Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Мелихова, Дальримля, Елинека, Кохера.
Шея - длинная, короткая, тонкая, толстая, деформация.
Состояние щитовидной железы: величина, консистенция, наличие узлов.
5. Молочные железы.
Сравнительные данные: осмотр - ферма, симметрия, вид и цвет кожи; сосудистый рисунок. Форма соска (плоский, конусовидный, цилиндрический, деформирован, втянут), симметрия сосков. Выделения из соска самостоятельные, при надавливании, характер: серозные, гнойные, кровянистые. Определение опухолевидного образования при пальпации (размеры, консистенция, поверхность, контуры, связь с окружающими тканями, флюктуация, локализация). Состояние регионарных лимфоузлов.
6. Система органов дыхания.
Дыхание: носом, ртом, свободное, затрудненное, частота, ритм, тип.
Голос: охриплость, афония.
Форма грудной клетки, её деформация, асимметрия, западение отдельных частей. Тип дыхания - верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный; частота дыхательных экскурсий в минуту, ритм дыхания - неравномерное, равномерное, патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Глубина дыхательных движений - глубокое, поверхностное. Одышка, характер (экспираторная, инспираторная). Втяжение межреберных промежутков.
Пальпация: выявление болезненных областей, состояние ребер, грудины. Определение резистентности грудной клетки, голосового дрожания. Окружность груди при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и полном выдохе.
Перкуссия:
1.Топографическая перкуссия: а) определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицами (в сантиметрах); сзади - по отношению к остистому отростку VII-го шейного позвонка. Перкуссия: поля Кренига и их измерение; б) определение нижней границы легких по линиям: среднеключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.
2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: легочный, тимпанический, тупой, коробочный.
Аускультация: (сравнительная): - дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфоричное, смешанное, ослабленное, пуэрильное, отсутствие дыхательного шума - локализация. Хрипы - сухие, (низкого тона, высокого тона, дискантовые), влажные - (мелко,- средне- и крупнопузырчатые).
Функциональные пробы: проба с задержкой дыхания: Штанге и Собразе в сек.