ГОУ СПО ЧБМК

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

По дисциплине: «Синдромная патология»

Бердников Николай Петрович 61 год

Диагноз: ИБС. Q-ИМ переднеперегородочный верхнебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку. ОСН 1. ГБ 3 риск 4. ХСН 1, 2 фк.

Куратор: студентка группы Ф5-1 Степанова Татьяна

2008г.

Паспортные данные:

Ф.И.О Бердников Николай Петрович

Возраст: 61 год 29.12.1946

Пол: мужской

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: г. Челябинск, ул. Артиллерийская 104-67

Время поступления: 21.09.08

Жалобы при поступлении: на сильные жгучие боли за грудиной в течение 3 часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха.

Жалоб на момент курации не предъявляет.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

С 2002 года начал замечать боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе на 50 метров. Около года назад стало подниматься артериальное давление (максимально до 170\100 мм рт.ст.) Последние дни отмечал повышение АД до 160\100 мм.рт.ст. после стресса. За медицинской помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. 21.09.08 с 6-00 появились давящие боли за грудиной, нехватку воздуха, холодный пот в течение 3 часов. Вызвал скорую медицинскую помощь, был доставлен в ПИТ. 23.09.08 переведен в кардиологическое отделение.

История жизни (anamnesis vitae)

Пациент родился 29.12.1946 в Челябинске, рос и развивался нормально в соответствии с возрастом в благоприятных социально-бытовых условиях. Образование средне-специальное, служил в армии, работал в котельной. Сейчас на пенсии, женат, есть двое детей.

Наследственность отягощена по ИБС, ГБ (у отца) мать здорова. В 2002 году перенес операцию – аортобифеморальное шунтирование.

Гемотрансфузии и аллергические реакции отрицает.

Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курил в течение 40 лет по 45 сигарет в день, сейчас не курит. Алкоголь употребляет только по праздникам в небольшом количестве.

Условия питания и социально-бытовые условия в последнее время удовлетворительные.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует нормально. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика – адекватны обстановке. Положение активное, выражение лица осмысленное, осанка нормальная. Телосложение: конституциональный тип – нормостенический. Рост 170 см, вес 77 кг.

Кожные покровы обычной окраски без высыпаний, умеренной влажности, тургор обычный. Депигментации, геморрагические явления, рубцы отсутствуют, наружные опухоли не определяются.

Ногти овальной формы розового цвета, поперечной исчерченности нет, неломкие, не слоятся.

Волосы гладкие, блестящие, не секутся.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки составляет 2 см.

Отеков нет, подкожные вены малозаметны, вены голени расширены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, подключичные и надключичные не определяются, область пальпации безболезненна.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания –брюшной. Дыхание ровное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии:

линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких составляет от 4 до 6,5 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Видимая пульсация артерий отсутствует, шейные вены ненабухшие, венный пульс не выражен. Пульсация на артериях: височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, большеберцовых и артерий тыла стопы имеется, нормальная. Величина пульсовой волны одинаковая с обеих сторон. Пульсация дуги аорты в яремной ямке слабая. Артериальная стенка плотно эластической консистенции ровная, уплотнений не содержит, легко сжимаемая. Пульс на лучевых артериях 65 ударов в минуту симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 65 в минуту, дефицит пульса отсутствует.

При аускультации сонных, подключичных, плечевых, локтевых артерий шумы отсутствуют.

АД на левой и правой руке одинаковое 100\70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца

Область сердца неизменена, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии, он не уширен, не усилен. Дрожание над областью верхушки, мечевидным отростком, основанием сердца, во 2 межреберье справа и слева от грудины и в области абсолютной тупости сердца отсутствует.

Границы относительной тупости сердца: левая в 5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии; правая на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя в 3 межреберье. Ширина сосудистого пучка составляет 6см.

При аускультации выслушиваются глухие тоны правильного ритма. У верхушки первый тон громче второго, на основании второй тон громче первого, второй тон над легочной артерией и аортой одинаковый. Шумы и дополнительные тоны не выслушиваются.

Органы пищеварения.

Губы, розовой окраски, углы симметричны. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.

Живот нормальной формы, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет..

Данные глубокой пальпации: пальпация безболезненна, каких-либо отклонений не выявлено.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез ~ 1,5 л.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Выделенные синдромы:

- болевой синдром - status anginosus: на момент поступления жалобы на интенсивные: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в обе руки, продолжительностью более 30 минут, в покое, боли не купируются нитроглицерином;

- гипертензионный синдром: головные боли, повышение САД до170 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз:

ИБС. Инфаркт миокарда. ГБ 3, риск 4

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови: уровень холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины. Анализ на электролиты крови. Анализ крови – трансаминазы. Анализ белковой фракции крови

4. Анализ крови на сахар

5. ЭКГ

Интерпретация полученных данных:

Общий анализ мочи (22.09.08):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес - 1022

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии