12. Рентгенологическая картина поражения суставов

I Эпифизарный остеопороз без деструктивных изменений. П Незначительное сужение суставной щели, единичные узуры костей Ш Значительное разрушение хряща и кости: выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, костные кисты. IV Признаки Ш стадии плюс анкилоз.

Для верификации диагноза проводят рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп, даже при отсутствии клинических признаков поражения.

13. Диагностические критерии (Американская ревматологическая ассоциация, 1987).

13.1. Утренняя скованность - не менее 1 часа.

2. Артрит 3-х или большего числа суставов - припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3-х сустава^ (но не остеофиты).

2. Артрит суставов кисти - припухлость хотя бы одной группы следующих суставов:

проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или

плюснефаланговых.

4. Симметричный артрит - сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов).

5. Ревматоидные узелки - подкожные узелки, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов.

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови - наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5%

здоровых лиц в популяции.

7. Рентгенологические изменения -, типичные, для РА, в лучезапястных суставах и

суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов.

При наличии любых 4-х из 7 указанных признаков диагностируется РА. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать не Mejjee 6 недель.

14. Дифференциальная диагностика

14.1. Ревматизм

2. Анкилозирующий спондилоартрит

3. Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера

4. Псориатический артрит

5. Артрит при НЯК и болезни Крона

6. Подагра

7. СКВ. 15. Лечение.

15.1.Задачи:

подавление активности и прогрессирования процесса, профилактика обострении, предупреждение ранней инвалидизации. восстановление функции суставов.

15.2. Принципы: раннее лечение, длительное, этапное, комплексное, дифференцированное, индивидуализированное.

3. Комплексное лечение включает: - медикаментозное лечение- общее местное;реабилитацию (ЛФК, физиолечение); ортопедохирургическое лечение

4. Этапы:

Стационар- уточнение диагноза, подбор терапиц, Санаторий.

Диспансерное наблюдение

5. Общее медикаментозное лечение:

15.5. 1. Быстродействующие ("актуальные") средства - их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных восйалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. К этим средствам относятся НПВП иГКС.

НПВП- назначаются длительно и в достаточных дозах, возможно уменьшение дозы или отмена на фоне стойкого улучшения в связи с эффективной базисной терапией. Наиболее употребительные НПВП (в порядке убывающей противовоспалительной активности):

• диклофенак - 150 мг/с

• индометацин - 150 мг/с

• пироксикам - 30-40 мг/с

• напроксен - 0,75-1,0 мг/с

• флугалин - ЗООмг/с

• ибупрофен - 1200-1600 мг/с

- средства резерва - бутадион (0,45мг/с), аспирин (3-4 г/с). Механизм действия- торможение синтеза простагландинов.

Побочное действи- желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли, поносы, эрозии и язвы слизистой), повышение АД, задержка жидкости, головная боль, бронхоспастаческие реакции. Принципы:

Раннее назначение НПВП (они обеспечивают лечебное действие в начале терапии, когда еще не проявился эффект базисных средств).

При прочих равных условиях препаратом^ 1-го выбора является диклофенак. Если переносимость НПВП неудовлетворительная, то заменить.

Если эффект данного НПВП полностью отсутствует в течение 2-3 дней, либо в процессе недельного лечения недостаточрн, то препарат следует заменить.

При выраженном болевом синдроме и у больного с серьезными сопутствующими поражениями ЖКТ первые 5-10 дней можно назначать диклофенак в/м по 75-150 мг/с с последующим переходом на прием внутрь.

НПВП для местного применения в виде мазей и гелей для лечения РА имеют только вспомогательное значение.

ГКС - показания:

1. Отсутствие лечебного эффекта НПВП

2. У больных с высокой лихорадкой У больных с висцсритами

ГКС назначаются перорально, длительное назначение способно тормозить костно-

хрящевую деструкцию при РА. Принципы:

1. Начало с небольших доз - 10-15 мг преднизолона в сутки, можно с 10 мг/с, при отсутствии эффекта в первые 2-3 дня увеличить до 15 мг/с, при гиперпирстической форме и тяжелых висцеритах - 25|г40 мг/с.

2. Снижать после достижения явного клинического эффекта на 1/4-1/8 таблетки через каждые 5-7 дней до отмены (фобенно при отсутствии системных проявлений) или минимальной поддерживающей дозы (2,5-5-7,5 мг/с).

3. Желательно избегать комбинации ГКС и НПВП (НПВП добавлять в случае недостаточного эффекта, либо в период снижения дозы ГКС).

4. Назначаются в основном перорально (2/3 дозы до 12 часов дня), парентеральное (в/м) введение нерационально (быстрее метаболизируются). В необходимых случаях (например, при пептической язве) возможно введение в виде ректальных свечей, внутрисуставно (кеналог, д^ юмедрол, дипроспан).

5. Выявление, профилактика и коррекция побочфгх эффектов: кушингоидный синдром

прибавка веса

возбудимость бессонница артериальная гипертензия сахарный диабет

образование язв и эрозий в пищеварительном тракте остеопороз

замедленное заживление ран атрофия кожи, глаукома, катаракта. Пульс-терапия - показания:

1. Резистентный к иному лечению тяжелый РА, резко нарушающий подвижность больного.

2. Угрожающий жизни васкулит или другие тяжелые внесу ставные проявления РА (аутоиммунная тромбоцитопения, люлус-нефрит и др.).

3. Необходимость очень быстрого, хота и кратковременного восстановления работоспособности пациента.

Схема - в/в капельное (не менее 30-40 мин) введение ГКС (метилпреднизолон или солумедрол) по 1000 мг/с в течение 3-х дней подряд либо (реже) 3 раза через день. У тяжелых больных можно повторять пульс-терапию через 1-3 мес.

15.5. 2. Медленнодействующие ("базисные") средства - они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменять течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять результат в течение длительного времени. К этой группе принадлежат:

препараты золота,

Д-пеницилламин,

салазосоединения,

цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые производные, иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин и др. Показания:

1. Сохранение активности процесса в течейие 6 мес, несмотря на постоянный прием til 1BII.

2. Появление признаков прогрессирования заболевания:

а) вовлечение новых суставов,

б) обнаружение или нарастание титров РФ,

в) выявление при рентгенологическом исследовании начальных признаков разрушения хряща (сужение суставной щели) и костфгх эрозий.

3. Потребность в больших дозах гормонвв и кортикостероидная зависимость. Принцип применения: вначале препарат назначается в высокой, лечебной, дозе;

когда эффект получен, переходят на поддерживающую терапию, которая, если не возникает осложнений, продолжается неопределенно долго. При возникновении побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства, что выясняется через 4-6 мес, его заменяют другим.

Выбор препарата для базисной терапии осуществляется врачом-ревматологом.

15.5.3. Интенсивная терапия:

Пульс-терапия ГКС

Пульс-терапия цитостатиками.

Иммуноглобулин в/в

Методы гравитационной хирургии (гемрсорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез).

15.5.4.Местное лечение:

1. Внутрисуставное введение лекарственных средств (дипроспан, кеналог).

2. Аппликации 10 - 15 мл 50% раствора димексида - длительность процедуры 20-30 мин, для усиления обезболивающего и противовоспалительного эффекта можно добавить анальгин (0,5 г), гидрокортизон (12,5 - 25 мг) или гепарин (7500 ЕД), курс - 10 - 14 дней.

3. Синовиальный лаваж. 15. 5.5.Реабилитация.

В острой фазе артрита - правильная укладка контролируемый покой

изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах.

лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроанальгезия В подострой фазе - упражнения для улучшения координации движений

изометрические упражнения, кинезотерапия

лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроанальгезия, низкочастотные импульсные токи, интерференционные токи, ультразвуковая терапия В хронической фазе - ЛФК (активные, |рктивно-вспомогательные, пассивные

движения, а также пассивные движения с ропротивлением и/или с постепенно увеличивающимся грузом), - изометрические упражнения, кинезотерапия

широкий выбор физиопроцедур с десенсибилизирующим, рассасывающим и болеутоляющим эффектом. В стадии ремиссии - парафинотерапия пелоидотерапия

высокочастотная электромагнитная терапия (УВЧ, ДМВ).

15.5.6. Ортопедохирургическое лечение:

1. Консервативное (лечение положением, использование ортезирования и прерывистость иммобилизации пораженных суставов с использованием

активных физических упражнений и трудотерапии).

2. Оперативное (синовэктомия, артролиз, артродез, эндопротезирование).

7. Санаторно-курортное лечение - ежегодно вне фазы обострения, рекомендуются грязеобальнеологические курорты (Сосновая Горка, Еловое, Кисегач, Увильды, озеро Медвежье, Янган-Тау). Противопоказания: -висцериты

• П - Ш степень активности процесса.

8. Диспансерное наблюдение- в ревматологических кабинетах поликлиник

• осмотр 4- 8 раз в год,

• обследование - OAK, ОАМ, сиаловые кислоты, С-РБ - 4 раза в год, LE-клетки, РФ - 2 раза в год, белок и фракции, иммунограмма, ЭКГ, ЭхоКГ - 1 раз в год, осмотр окулиста (глазное дно), лор-врача, стоматолога, гинеколога, травматолога -1 раз в год, рентгенография суставов - 1 раз в 1-2 года,

• контроль медикаментозного лечения,

• ЛФК, физиолечение,

• санация очагов хронической инфекции,

• определение показаний к курортному лечению, трудовая реабилитация (трудоустройство, направление на МСЭК при

наличии признаков инвалидности).

План обследования при ХГН:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Глюкоза крови

4. Креатинин, мочевина сыворотки крови

5. Холестерин, бета-липиды сыворотки крови

6. Мочевая кислота сыворотки крови

7. Общий белок, фракции

8. Электролиты крови

9. Ревматоидный фактор

10. АСЛ-0

11. Иммунограмма

12. Глазное дно

13. ЭКГ

14. Рентгенограмма сустаовов

Студент должен знать

1. Этиология, классификация РА.

2. Патогенез РА и его клинических проявлений.

3. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика основных клинических проявлений РА.

4. План обследования больного с РА.

5. Дифференциальный диагноз РА, СКВ, ССД.

6. Принципы дифференцированной терапии РА.

7. Трудовая экспертиза, диспансеризация больных с РА.

Студенты должны уметь

1. Обнаружив клинические проявления РА, определить форму заболевания.

2. Провести дифференциальную диагностику РА

3. Составить план обследования больного с РА.

4. Назначить лечение в зависимости от клинической формы РА.

Тесты

I УРОВЕНЬ

1 .В этиологии РА придают значение

а) вирусной инфекции

б) стрептококковой инфекции

в) микоплазмам

г) генетическим факторам

д) всему перечисленному

2. В патогенезе РА имеют место реакции

а) гиперчувствительности немедленного типа

б) атоиммунным реакциям

в) клеткам иммунноговоспаления

г) все перечисленное

3. Ревматоидны фактор это

а) антитела к агрегированному иммуноглобулину

б) фактор роста

4. антитела к соединительной ткани Главная особенность артрита

а) образование паннуса

б) пояаление узур

в) развитие анкилоза

г) все перечисленное

5. Клинико-иммулогическая характеристика РА

а) серопозитивный

б) серонегативный

в) все перечисленное

6. Течение болезни может быть

а) медленнопрогрессирующее

б) быстропрогрессирующее

в) малопрогрессирующее

г) все перечисленное

7. Рентгенологические признаки РА

а) околосуставной остеопороз

б) сужение суставной щели

в) узуры и анкилоз

г) все перечисленное

8. Наиболее характерные деформации суставов в форме

а) «плавник моржа»

б) «пуговичной петли»

в) «рука с лорнетом»

г) «уши льва»

9. Синдром Шегрена это

а) поражение при РА слюнных и слезных желез

б) поражение при РА щетовидной железы

в) поражение при РА предстательной железы 10. Наиболее важные критерии РА

а) утренняя скованность

б) рентгенологические признаки РА

в) отечность периартикулярных тканей

г) все перечисленное

11 .К базисным препаратам лечения РА относят

а) сульфаниламиды

б) аминохинолиновые

в) препараты золота

г) Д-пеницилламин

12. К не медикаментозным методам лечения относят

а) лазеротерапию

б) плазмоферез

в) криотерапия Эталоны ответов

1. д 7.г.

2. г. 8 а

3. д 9 а

4. г. Ю.г

5. в. И.в

6. г. 12.а

II УРОВЕНЬ - типовая задача + эталон ответа к типовой задаче.

Задача

Больная К. ,30 лет, поступила в стационар с жалобами на утреннюю скованность, припухание, болезненность суставов обеих кистей.

Больна в течении двух месяцев, когда после ОРВИ, постепенно стали опухать и болеть пястно- запястные суставы вначале правой, а затем левой кистей. Самостоятельно принимала НПВС, без эффекта. Отметила присоединение в патологический процесс новых суставов. Отмечает общую слабость, недомогание, снижение физической активности.

Из анамнеза известно, что мать страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет.

Об-но: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. В легких везикулярное дыхание с чдд 18/мин. Сердечные тоны ритмичные, чес 60/мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Диурез сохранен. Отеков нет. Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы верифицируете диагноз?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Назовите факторы риска и основные механизмы развития.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче

1. Ревматоидный артрит

• женский пол

• молодой возраст

• преимужетвенно поражены пястно- фаланговые суртавы

• симметричность суставного синдрома

• постепенное вовлечение новых суставыв

• длительность суставного синдрома

2. общий ан. крови, общ. ан.мочи, общий белок и фракции, рематоидный фактор, рентгенография суставов.

3. Ревматоидный полиартрит, с поражением пястно-фаланговых суставов, серопозитивный, 2 ст. активности, НС 1 .

4. Генетическая предрасположенность, иммуцные поломы, вирусная инфекция.

5. Диета 10 стол

• ГКС в дозу 20 мг/с

• метотрексат 17, 5 мг в неделю

• избегать переохлаждений, стрессов, физической активности

ЛИТЕРАТУРА

Обязательная

1. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. //Ревматические болезни (Руководство по внутренним болезням). - Москва, "Медицина", 19<|7. - С.257-294.

2. Барнс К.Г. Ревматоидный артрит //Клиническая ревматология: Пер. с анг. /Под редакцией Х.Л.Ф.Каррея. - Москва: Медицина, 1990.| С.53-85.

3. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит. // Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., М.И.Иванова. Диффузные болезни соединительной жани. - Москва: Медицина. -1994.-С.91- J

231.

4. Мешков А.П. Болезни суставов: диагностика и лечение //Н.Новгород: Издательство НГМИ.-1994.-С. 13-59. |

1. Балабанова P.M. Интенсивная терапия ревматоидного артрита //Клиническая ревматология. - 1997. - № 1. - С. 18-20. 1

2. Избранные лекции по клинической ревматологии: Учебное пособие для слушателей институтов и факультетов постдипломного образования /Под. Ред. В.А. Насоновой, Н. В. Бундучука.- М.: Медицина. 2001, - 272 с.

3. Ивашкина В.Т.Болезни суставов. Пропидевтика, дифференциальньгй диагноз, лечение //В.Т. Ивашкина, В.К. Султанов - М.: Литтерра, 2005.- 544 с.

Дополнительная

1. Андреев А.Н. Реактивный артрит./ А.Н. Андреев, Л.А. Соколова, А.Г. Пирумян.- Екатеринбур ,2001.— 135 с.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания у симптомы./З.С. Баркаган-Москва: Медицина, 1988.— 463 с.

3. Вопросы ревматологии: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. И.И. Шапошника..— Челябинск : из-во Челябинская государственная медицинская академия,2002.— 123 с.

4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия./Н.Г.Гусева.-Москва: Медицина, 1993.-268 с.

5. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний : руководство для практ. врачей. / под общей редакцией В.А. Насцновой, Е.Л. Насонова. — М.: из-во «Литтерра», 2003.— 506 с.

6. Ревматические болезни : рук. по внутрен. болез./ под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.— М.: «Медицина», 1997.— 520 с.

7. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты./Ё.Н. Семенкова.- Москва: Медицина, 1988.- 240 с.

8. Сигидин Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани./ Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.ИИванова-Москва Медицина, 1994- 543 с.

9