Глава 1. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА)– аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5 – 2% (у женщин 65 лет – около 5%). Соотношение женщин к мужчинам – 2-3:1. Пик начала заболевания – 30-55 лет.
Факторы рискавозникновения РА: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигеновHLADR4,DR1
Этиология РА неизвестна.
Существует две теории возникновения и развития РА.
Вирусная теория: инфекционные агенты – вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В19, ретровирусы.
Генетическая теория. Генетическая предрасположенность – носительствоHLA-DR4,HLA-DR1 генов.
Патогенез РАскладывается из нескольких взаимодополняющих компонентов:
- участие Т-лимфоцитов; B-лимфоцитов;
- участие моноцитомакрофагальных клеток, которые продуцируют провоспалительные цитокины: (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли α);
- участие автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща.
На ранней стадии РА:доминируют неспецифическое воспаление и синтез органоспецифичных аутоантител (ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)).
Развернутая стадия сопровождается нарушением ангиогенеза, активацией эндотелия, активной миграцией клеток в зону воспаления, активацией СД 4+ Т-клеток, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов, коллагеназ, металлопротеаз.
Поздняя стадия сопровождается нарушением апоптоза синовиальных клеток и прогрессирующей деструкцией суставов.
Главные патогенетические процессы, ведущие к деструкции сустава: деградация хряща, персистирующее аутоиммунное воспаление в полости сустава, пролиферация синовиальной ткани с разрастанием паннуса, и прогрессирующим развитием остеопороза.
Патоморфология.
Преобладают экссудативные и альтеративные процессы в синовиальной мембране, а именно отек, полнокровие и очаги фибриноидных изменений (рис. 1-1).
Рис. 1-1. Патоморфология ревматоидного артрита (по В.А. Насоновой, 1997)
Рабочая классификация РА(принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.09.2007).
Основной диагноз.
Ревматоидный артрит серопозитивный (положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови).
Ревматоидный артрит серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор в сыворотке крови).
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
синдром Фелти,
болезнь Стилла, развившаяся у взрослых,
ревматоидный артрит вероятный.
2. Клиническая стадия.
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.