Хроническая сердечная недостаточность

Традиционно важным звеном в комплексном лечении больных хронической сердечной недостаточностью является диетотерапия. Недооценка правильного питания – серьезная ошибка. Основной принцип питания состоит в ограничении общей калорийности до необходимого минимума, дробном питании, достаточном количестве витаминов, хорошей кулинарной обработке. Соблюдение диеты способствует нормализации обмена веществ. Общая калорийность пищи должна быть уменьшена и тем в большей степени, чем больше выражена сердечная недостаточность. При постельном режиме калорийность пищи должна составлять примерно 1800-2100 кал. В рацион больных включают продукты с достаточным содержанием щелочных валентностей (учитывая, что при сердечной недостаточности имеется наклонность к ацидозу): молоко, творог, овощи и фрукты, рис, треска, мясо (говядина), хлеб. Мясо дают в вареном виде, нежирное. Следует ограничить употребление крепкого кофе и чая, консервированных продуктов, крепких мясных и рыбных бульонов; не рекомендуются копчености и сало. Категорически запрещается алкоголь и курение. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, так как их содержание в организме при сердечной недостаточности уменьшается. При лечении больных с сердечной недостаточностью следует обращать внимание на регулярную деятельность кишечника, в связи с чем в рацион включают продукты, усиливающие перистальтику кишечника (чернослив, яблоки, вареная свекла).

Учитывая наклонность больных к задержке натрия, в диете необходимо ограничивать поваренную соль с учетом стадии сердечной недостаточности и применяемых медикаментов. Чем более выражено расстройство водно-солевого обмена, тем меньше воды и соли должен получать больной. Даже при начальной стадии сердечной недостаточности (НК_I - ФК_I) количество поваренной соли в сутки должно быть снижено до 5-6 г. При сердечной недостаточности НК_IIА - ФК_II – до 3 г. При появлении отеков, асците и анасарке (НК_IIБ-III) показана гипохлоридная диета с содержанием не более 1 г соли в сутки. Лишение соли переносится тяжело, поэтому еще старые клиницисты рекомендовали различные приправы растительного происхождения, улучшающие вкус пищи (укроп, петрушка, лавровый лист, томат, лимон). Некоторые клиницисты (Виноградов В.Н.; Лейден Э., Клемперер Г., 1906) разрешали даже такие приправы, как хрен, горчица, уксус.

На современном этапе основные принципы диетотерапии при сердечной недостаточности, с учетом коморбидности патологии внутренних органов, считается необходимость соблюдения основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с пониженной калорийностью при наличии сопутствующего ожирения (см. приложение). Важным условием является контроль за минеральным составом рациона.

• Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

• Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.

• Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК.

• В период обострения болезни рекомендуется максимально сократить количество ионов натрия (2,0-2,5 г/сут). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации АД разрешается 3,0-5,0 г/сут поваренной соли для подсаливания готовой пищи.

• В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/сут и магния до 0,8-1,0 г/сут за счет широкого включения продуктов-источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).

• Количество рафинированных углеводов в диете ограничивается до 35-40 г/сут, а в редуцированной по калорийности диете полностью исключается.

• С учетом склонности у больных с недостаточностью кровообращения к ацидозу в рацион питания необходимо вводить пищевые инградиенты преимущественно щелочных валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины, персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого помола

• Больным с сердечной недостаточностью, имеющих избыточную массу тела, назначается редуцированная по калорийности диета (вариант стандартной диеты пониженной калорийности).

Наряду с ограничением поваренной соли уменьшается и прием жидкости. Обычно при хронической сердечной недостаточности разрешается принимать в сутки 1-1,2 л жидкости (включая все виды жидкой пищи).

Нами целенаправленно изучалось влияние питьевого приема МВ «Карачинская» на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) изучено у 32 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У 19 больных (59,4%) причиной ХСН была ИБС, а у 13 пациентов (40,6%) – артериальная гипертензия. Среди обследованных мужчин было 21 (65,6%), женщин – 11 (34,4%) человек. Возраст больных колебался от 43 до 76 лет (средний возраст 53,5 ± 2,2 года). По классификации сердечной недостаточности (New York Heart Association) у 18 больных (56,3%) ХСН соответствовала I, у 14 человек (37,5%) – II функциональному классу.

Среди симптомов ХСН доминировали одышка, тахикардия и слабость. На фоне базисной терапии основного заболевания всем больным был назначен прием МВ «Карачинская» в питьевом режиме 1000 мл в день. Положительная динамика регистрировалась на 3-8-й день лечения: уменьшились одышка (через 5,2 ± 0,3 дней) и слабость (через 4,4 ± 0,2 дней). Эти симптомы полностью купировались к 8-10-му дню лечения, соответственно через 8,5 ± 0,4 дней и 7,2±0,3 дней. Тахикардия на фоне проводимой терапии через 5-7-й дней уменьшилась с 92-112 в минуту до 84-92 в минуту (рис. 4), а через 10-12 дней ЧСС не превышала 80-84 в минуту. Напротив, у 12 пациентов, у которых данный симптом отсутствовал (ЧСС 60-79 в минуту, 70,6 ± 2,3 в минуту), в ходе лечения этот параметр не изменялся (ЧСС 64-80 в минуту, 71,0 ± 2,2 в минуту). Полученные данные дают основание сделать заключение, что применение минеральной воды «Карачинская» у больных с ИБС и артериальной гипертонией, протекающих на фоне ХСН I и II функционального класса, не вызывает ее декомпенсации и/или прогрессирования.

Учитывая получаемый объем минеральной воды, с целью исключения скрытых отеков у больных проводился контроль веса до начала и по окончании приема минеральной воды. По результатам исследования индекс Кетле до начала приема МВ составил в среднем 28,4 ± 1,2 кг/м², по окончании курса приема минеральной воды индекс Кетле равнялся 28,6 ± 1,2 кг/м² , что свидетельствовало об отсутствии скрытых отеков.

Важнейшее действие МВ, принимаемой внутрь, при ХСН - это влияние на электролитный баланс, особенно при длительном использовании в питьевом режиме [Хавин П.П., 2004; Кривошеев А.Б. и соавт., 2006].

Результаты проведенных научно-клинических исследований и практического применения хлоридно-натриевых МВ, к которым относится и МВ "Карачинская", не раскрывают в полной мере механизмов положительного клинического эффекта минеральной воды.

С этой целью нами у 41 пациента исследовали электролитный баланс на фоне питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды. По окончании курса терапии определяли содержание калия, натрия, железа, кальция и хлоридов в сыворотке крови и моче.

Концентрация калия, натрия, кальция, железа и хлоридов в сыворотке крови обследованных на фоне ежедневного приема минеральной воды не изменялась.

При исследовании содержания электролитов в моче отмечена тенденция к повышению экскреции натрия со 122,5 ± 12,5 ммоль/сут до 140,9 ± 12,2 ммоль/сут (р > 0,5), железа с 0,5 ± 0,1 ммоль/сут до 0,7 ± 0,1 ммоль/сут (р > 0,5), хлоридов со 153,8 ± 12,7 ммоль/сут до 169,7 ± 12,3 ммоль/сут (р > 0,5). Напротив, концентрация калия уменьшилась с 44,6 ± 5,4 ммоль/сут до 36,2 ± 5,2 ммоль/сут (р > 0,5), а кальция – с 2,8 ± 0,6 ммоль/сут до 2,1 ± 0,5 ммоль/сут (р > 0,5). Данные изменения были недостоверными и не выходили за рамки контрольных значений.

Эти наблюдения и исследования показали, что питьевой прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» в объеме 1000 мл ежедневно в течение 10 суток не вызывает дисбаланса электролитов в сыворотке крови и нарушений их экскреции с мочой. Качество жизни всех обследованных не изменялось, что свидетельствует о том, что ежедневная нагрузка минеральной водой в объеме 1000 мл/сут не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек, мочевыделительной системы и гемодинамические параметры. Кроме того, 10-дневный питьевой курс приема минеральной воды «Карачинская» в объеме 1000 мл в сутки хорошо переносится больными ИБС и артериальной гипертонией, протекающих на фоне ХСН I и II функционального класса. В процессе лечения не наблюдается прогрессирования симптомов ХСН. В связи с чем ХСН I и II функционального класса не является противопоказанием для назначения приема МВ «Карачинская» в питьевом режиме.

Правильный режим и рационально построенная диета – фон, на котором проводится медикаментозная терапия больных с ХСН.