Печеночная кома

это клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной стадии острой или хронической печеночной недостаточности.

Патогенез. При острой печеночной недостаточности кома развивается, если количество токсинов, образующихся в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает возможности обезвреживающей функции печени. Печеночная кома всегда сопровождается нарушением сознания. До сих пор не выяснено, какой именно механизм приводит к нарушению сознания. Считается, что оно происходит в результате торможения окислительных процессов в рецеп­торах мозга вследствие действия на них токсинов, приводящего к нарушению передачи нервных импульсов и повышению внутричерепного давления. Пороч­ный круг замыкает синдром системного воспалительного ответа, при котором возникают цитокиновый и протеолитический взрыв и гиперпродукция фактора релаксации — оксида азота.

Различают два типа печеночной комы:

1) печеночно-клеточная — эндогенная кома, развивающаяся на фоне резкого угнетения детоксикационной функции печени и повышенного образования эн­догенных токсичных продуктов в результате массивного некроза паренхимы пе­чени;

2) портокавальная (шунтовая) — экзогенная кома, обусловленная токсическим действием веществ, диффундировавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, развитие обоих типов комы обусловливают как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Клиническая картина. Клинически печеночная кома проявляется преимуще­ственно психическими и неврологическими нарушениями. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым. Поражение нервной системы при печеночной коме оценивается по так называемой шкале Глазго. Со­знание отсутствует. Отмечаются ригидность мышц затылка и конечностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и т. п.). Возможно появление генера­лизованных клонических судорог. Дыхание становится паталогическим по типу Куссмауля или Чейна—Стокса, появляется «печеночный» запах изо рта вслед­ствие накопления в организме метилмеркаптана. Развиваются расстройства гемо­динамики: артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма и микроцир­куляции. 

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность может быть двух типов:

1) гепаторенальный синдром (олигоурическая форма почечной недостаточно­сти с повышением уровня креатинина в моче, обусловлена неспособностью по­чек реагировать на инфузию жидкости и растворов диуретиков, при этом концен­трация ионов натрия в моче снижается в течение суток до уровня ниже 10 мэкв);

2) острый тубулярный некроз (несмотря на тяжелое поражение печени, это потенциально обратимое состояние, при котором моча изоосмолярна, а концен­трация ионов натрия в моче в течение суток повышается более чем на 30 мэкв).

Объем мочи менее 40 мл/ч свидетельствует об олигоурии, менее 20 мл/ч — об олигоанурии. В фазе олигоанурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. Поэтому при печеночной недостаточности такой этиологии следует избегать применения нефротоксических препаратов, снижения объема циркули­рующей крови, чрезмерного введения диуретиков и удаления асцитической жид­кости.