Этиология острой печеночной недостаточности

Основной причиной этой патологии у взрослых является вирус­ный гепатит, цирроз печени различного происхождения, обострение хроническо­го инфекционного заболевания печени, а также синдром полиорганной недоста­точности, развивающийся вследствие системной воспалительной реакции при всех критических состояниях. У новорожденных и детей грудного возраста пече­ночная недостаточность может быть вызвана незрелостью механизма синтеза глюкуронилтрансферазы, фетальным гепатитом, наследственными метаболиче­скими нарушениями и врожденными аномалиями развития печени и желчевыводящих путей, а также сепсисом. У детей старшего возраста острая печеночная недостаточность является следствием, главным образом, вирусного гепатита, ин­фекций и осложнений при заболеваниях других органов и систем, а также раз­личных отравлений.

Основные этиологические факторы возникновения острой печеночной недо­статочности:

1) инфекции (вирусный гепатит типа В и С, реже А, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекция, краснуха, лептоспироз, инфекция, вызванная вирусами Коксаки и Эпстейна—Барр, токсоплазмоз, бактериальная инфекция, вызванная E. coli, CI. perfringens и другими бактериями, содержащимися в кишечнике);

2) отравление гепатотропными ядами: дериватами алкоголя, бензином, карбо­фосом, клеем «Момент», растительными токсинами (содержащимися в грибах, в частности бледной поганке), лекарственными средствами (нестероидными про­тивовоспалительными препаратами, тетрациклинами), в результате передозиров­ки средств для наркоза (галотана, метоксифлурана) и т. п.; 

3) патология других органов: острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные опухоли;

4) наследственные заболевания: болезнь Вильсона—Коновалова, синдромы Жильбера, Криглера—Наяра, Бадда—Киари (болезнь Рокитанского), Дабина—Джонсона, недостаточность а-антитрипсина, муковисцидоз;

5) экстремальные факторы: травмы (политравма, синдром длительного сдав­ливания), ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, тепловой удар, лучевая болезнь;

6) аутоиммунный гепатит;

7) сепсис, синдром полиорганной недостаточности. 

Патогенез острой печеночной недстаточности

В основе патогенеза печеночно-клеточной формы печеночной недостаточности лежит поражение клеточной структуры гепатоцитов. Поэтому основ­ными патогенетическими механизмами, предопределяющими разнообразие кли­нических проявлений этой формы печеночной недостаточности, являются нару­шения процессов белкового обмена, что приводят к дисбалансу между содержа­нием различных аминокислот, и постепенное повышение в крови уровня эндо­генных токсинов. Накопление в крови аммиака считается одним из факторов возникновения алкалоза и энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточ­ностью. Токсический эффект аммиака обусловлен прямым его комплексообра­зующим и денатурирующим действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматергическую систему, а также образованием ложных нейромедиаторов; развивающийся при этом метаболический алкалоз приводит к гипокалиемии и гипонатриемии.

Печень играет важную роль в обеспечении реакции организма на развитие синдрома системного воспалительного ответа, поскольку в ней синтезируются белки острой фазы (белки стресса): а,-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, а₂-макроглобулин, С₃-компонент системы комплемента и церулоплазмин. В пе­чени вырабатываются почти все плазменные факторы свертывания, за исключе­нием фактора VIII (фактора Виллебранда). Поэтому недостаточность факторов свертывания при недостаточности функции печени является причиной развития геморрагического диатеза. Среди показателей гемостаза наиболее чувствительны­ми являются маркеры — протромбиновое время и протромбиновый индекс, а также активированное частичное тромбиновое время.

Наиболее частой причиной недостаточности витамина К являются внутри- и внепеченочный холестаз, а также изменения кишечной микрофлоры, вызванные антибактериальной терапией, или дисбактериоз в результате хронических заболе­ваний пищеварительного тракта. Кишечный дисбактериоз ослабляет процессы обезвреживания токсичных метаболитов, образующихся в процессе пищеваре­ния, и ухудшает местный иммунитет. Все это увеличивает нагрузку на печень.

Гипопротеинемия вызывает снижение осмотического давления плазмы крови и повышение давления в системе воротной печеночной вены, ускоряя образование отеков и асцита. Поэтому интерстициальный отек легочной ткани приводит к увеличению шунтирования венозной крови через легкие, в результате чего усили­вается гипоксия всех органов и систем, в том числе и в печени. Кроме того, на­рушаются функции мембран клеток почек, эритроцитов и тромбоцитов, а также

Клиническая физиология печени и интенсивная терапия при ее патологии

других органов, что способствует развитию системных поражений и полиорган-

ной недостаточности.

При печеночной недостаточности регистрируются серьезные изменения в Т-системе иммунитета, проявляющиеся в дефиците общего числа Т-лимфоцитов, дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций, а также в нарушении функцио­нального состояния макрофагов, что повышает риск возникновения вторичных инфекций.

При острой печеночной недостаточности выделяют несколько синдромов по­ражения печени:

• мезенхимально-воспалительный синдром, свидетельствующий об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и анти­тел к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови;

• холестатический синдром, указывающий на нарушение желчевыделительной функции печени, которое может возникать как на уровне гепатоцита, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей;

• синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный син­дром), при котором преобладают расстройства синтеза желчных кислот с обрати­мым нарушением структуры гепатоцитов;

• цитолитический синдром, патогенетическими факторами возникновения ко­торого служат активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепато­цитов, зернистая дистрофия клеток, переходящая в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом клеток. Этот синдром проявляется в усилении проявле­ний печеночно-клеточной недостаточности.