Серия № _____ № _______ Серия № _____ № _______

«___»___________20 __ г «___»___________20 __ г

(дата выписки рецепта) (дата выписки рецепта)

Рецепт Рецепт

(взрослый,детский-нужное подчеркнуть) (взрослый, детский –нужное подчеркнуть)

Ф.И.О.пациента ____________________________________ Ф.И.О. пациента________________________________

(полностью) (полностью)

Возраст ____________________________________ Возраст ________________________________

Адрес или № мед.карты амбул.больного Адрес или № карты амбул.больного

(история развития ребенка) (история развития ребенка)

Ф.И.О лечащего .врача ___________________________ Ф.И.О лечащего .врача __________________________

______________________________________________ _____________________________________________

(полностью) (полностью)

Руб. Коп. Rp: Руб. Коп.Rp:

………………………………………………………………. …………………………………………………………..

Подпись и личная печать Подпись и личная печать

лечащего врача М.П. лечащего врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней Рецепт действителен в течение 10 дней

Мин.Здрав. Рф Форма № 107/у - нп Мин.Здрав. Рф Форма № 107/у - нп

Штамп медиц.орг. Утверждена приказом МЗ РФ Штамп медиц.орг. Утверждена приказом МЗ РФ

от 20 декабря 2012г. № 1175 от 20 декабря 2012г. №1175

Рецепт Рецепт

Серия ____ № _____ Серия _____ № ______

« ___» _________20 ___г. « ___» _________20 ____г.

(дата выписки рецепта) (дата выписки рецепта)

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента_____________________________________ Ф.И.О. пациента____________________________________

Возраст ______________________________________ Возраст ____________________________________

Серия и номер полиса ОМС _________________________ Серия и номер полиса ОМС __________________________

Номер мед.карты амбулаторного больного (история развития Номер мед.карты амбулаторного больного (история развития ребенка) _______________________________________________ ребенка) ________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки) Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки)

___________________________________________________ __________________________________________________

Руб. Коп. Rp: Руб. Коп.Rp:

Подпись и личная печать врача Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) _____________________ (подпись фельдшера, акушерки) _____________________

М.П. М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя Ф.И.О. и подпись руководителя

(зам. руководителя или руководителя (зам. руководителя или руководителя

структурного подразд.) мед.организации _________________ структурного подразд.) мед.организации ___________________

_____________________________________________________ _______________________________________________________

М.П. М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ___________ Отметка аптечной организации об отпуске __________________

______________________________________________________ _______________________________________________________

Ф.И.О. и подпись специалиста аптечной организации Ф.И.О. и подпись специалиста аптечной организации

______________________________________________________ ______________________________________________________

М.П. М.П.

Срок действия рецепта 15 дней Срок действия рецепта 15 дней