Мин.Здрав. Рф Форма № 148-1/у-88 Мин.Здрав. Рф Форма № 148-1/у-88

Наименование (штамп) Утверждена приказом Наименование (штамп) Утверждена приказом

медиц.организации от 20декабря 2012 г № 1175 медиц.организации от 20 декабря 2012г.№ 1175

Серия №_____ № _____ Серия № _____ № _____

«___»___________20__г «___»___________20__г

(дата выписки рецепта) (дата выписки рецепта)

Рецепт Рецепт

(взрослый,детский-нужное подчеркнуть) (взрослый, детский –нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента_____ ____________________________ Ф.И.О. пациента________________________________

(полностью) (полностью)

Возраст _____________________________ Возраст ________________________________

Адрес или № мед.карты амбул.пациента Адрес или № карты амбул.пациента

(история развития ребенка) (история развития ребенка)

Ф.И.О. лечащего врача_______________________ Ф.И.О. лечащего врача _____ ____________________

_________________________________________________ ____________________________________________

(полностью) (полностью)

Руб. Коп. Rp: Руб. Коп.Rp:

…………………………………………………………… …………………………………………………………

Подпись и личная печать Подпись и личная печать

лечащего врача М.П. лечащего врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней Рецепт действителен в течение 10 дней

Мин.Здрав.Рф Форма № 148-1/у-88 Мин.Здрав. Рф Форма № 148-1/у-88

Наименование (штамп) Утверждена приказом Наименование (штамп) Утверждена приказом

медиц.организации от 20 декабря 2012 г № 1175 медиц.организации от 20 декабря 2012г.№ 1175