Мин.Здрав. Рф Форма № 107-1/у Мин.Здрав. Рф Форма № 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена приказом МЗ РФ Наименование (штамп) Утверждена приказом МЗ РФ

медиц.организации от 20 декабря 2012г. № 1175 медиц.организации от 20 декабря 2012г. №1175

Рецепт Рецепт

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

«___»___________20__г «___»___________20__г

Ф.И.О. пациента____________________________________ Ф.И.О. пациента____________________________________

Возраст ____________________________________ Возраст ____________________________________

Ф.И.О. лечащего врача _____________________________ Ф.И.О. лечащего врача ____ ________________________

Руб. Коп. Rp: Руб. Коп.Rp:

Rp:Rp:

Rp:Rp:

Подпись и личная печать Подпись и личная печать

лечащего врача м.п. лечащего врача м.п.

Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года(______)Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (_______)

(ненужное зачеркнуть) (указать кол-во мес) (ненужное зачеркнуть) (указать кол-во мес)

_____________________________________________________________________________________________________________

Мин.Здрав. Рф Форма № 107-1/у Мин.Здрав. Рф Форма № 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена приказом МЗ РФ Наименование (штамп) Утверждена приказом МЗ РФ

медиц.организации от 20 декабря 2012 г № 1175 медиц.организации от 20 декабря 2012г. № 1175

Рецепт Рецепт

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) (взрослый, детский –нужное подчеркнуть)

«___»___________20 __ г «___»___________20 __ г

Ф.И.О. пациента_____________________________________ Ф.И.О. пациента__________________________________

Возраст _____________________________________ Возраст ____________________________________

Ф.И.О.лечащего врача________________________________ Ф.И.О. лечащего врача ____________________________

Руб. Коп. Rp: Руб. Коп.Rp:

Rp:Rp:

Rp:Rp:

Подпись и личная печать Подпись и личная печать

лечащего врача м.п. лечащего врача м.п.

Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (_______) Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (_______)

(ненужное зачеркнуть) (указать кол-во мес) (ненужное зачеркнуть) (указать кол-во мес)

_______________________________________________________________________________________________________________