5.1. Підготовчий етап

Розкрити значення теми «Диференційна діагностика пологових уражень нервової системи у новонароджених дітей».

Проводиться стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів (тестовий контроль).

5.2. Основний етап

Студенти доповідають про виконану на передодні роботу в соматичному відділенні або на лікарській дільниці, в кабінетах суміжних спеціалістів тощо. Розв`язують ситуаційні задачі по темі. Працюють в соматичному відділенні або на амбулаторному прийомі з дільничним педіатром, лікарями-фахівцями, в кабінеті здорової дитини, профілактичних щеплень, фізіокабінеті, ЛФК.

Викладач в цей час перевіряє тести, задачі.

5.3. Заключний етап

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, кінцевий контроль знань, оголошуються оцінки, які заносяться в журнал викладача.

Оголошується тема наступного заняття, методичні вказівки щодо підготовки до нього.

6. Додатки

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю.

1. Гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС у новонароджених, причини, генез.

2. Гіпоксично-геморагічні ураження ЦНС у новонароджених, причини, генез.

3. Пологові травми центральної та периферичної нервової системи, класифікація.

4. Провідні клінічні симптоми та синдроми

4. Клінічні варіанти перебігу, ускладнень.

5. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при прізних клінічних варіантах.

6. Диференціальна діагностика перинатальних уражень ЦНС у новонароджених.

7. Тактика ведення хворого з перинатальними гіпоксичними ушкодженями нервової системи.

8. Профілактика.

9. Надання невідкладної медичної допомоги при асфіксії новонароджених.

10. Етапи первинної реанімації новонародженого в пологовій залі.

11. Клінічні варіанти пізніх проявів пологової травми та асфіксії новонароджених.

12. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при перинатальних ураженнях нервової системи у дітей.

13. Диференціальна діагностика перинатальних уражень ЦНС у немовлят.

14. Тактика ведення дітей з перинатальними ураженнями ЦНС в умовах поліклініки.

Практична робота (завдання), яка виконується на занятті:

1. Класифікувати ураження ЦНС у новонароджених.

2. Оцінити клінічні ознаки пологових уражень нервової системи..

3. Скласти план обстеження.

4. Провести інтерпретацію параклінічних обстежень.

5. Обґрунтувати діагноз пологових уражень нервової системи.

6. Провести диференційну діагностику.

7. Скласти план лікування згідно ступеня важкості і провідного клінічного синдрому.

8. Оцінити неврологічний статус новонародженого

9. Врахувати гестаційний вік і ступінь зрілості дитини.

10. Виявити безумовні фізіологічні рефлекси.

11. Аналізувати особливості неврологічного статусу недоношеної дитини.

12. Володіти методами функціональної діагностики плода.

13. Визначати причини ГІП ЦНС у вагітної.

14. Скласти алгоритм лікування ГІП ЦНС новонародженого.

15. Оцінити клініку пошкодження ЦНС за ступенями важкості.

Б. Тести для самоконтролю.

1. Дитина Д. 3-х місяців, народилася в термін гестації 28 тижнів з масою тіла 1800,0, з оцінкою за шкалою Апгар 2 бали. При огляді невролог знайшов, що немовля непевно тримає голову, стежить за предметами неуважно, виражені тонічні рефлекси, вкладену до рук іграшку не утримує.

Який провідний клінічний синдром у дитини?

A. Синдром затримки статокінетичного і психічного розвитку.

Б. Гіперкінетичний синдром.

B. Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудли­вості.

Г. Синдром пригнічення.

2. У З-місячної дитини, що народилась з масою тіла 1450,0 з терміном гестації 28 тижнів, на МРТ головного мо­зку в області передніх рогів бокових шлуночків симетрично виявлені кісти, що трактуються як наслідок перивентрикулярної лейкомаляції. Результатом якого процесу є знайдені зміни?

A. Гіпоксично-ішемічного ушкодження ЦНС

Б. Внутрішньоутробної інфекції

B. Родової травми черепа

Г. Аномалії розвитку головного мозку

3. Мати скаржиться на обмеження рухів у нижніх кінців­ках її 5-місячної дитини. З анамнезу встановлено, що дити­на народилася недоношеною у терміні гестації 32 тижні з масою тіла 1850,0. У період новонародженості одержувала лікування з приводу гіпоксичного ушкодження ЦНС. Які морфологічні зміни в головному мозку найбільш імовірні для даного клінічного синдрому?

A. Перивентрикулярна лейкомаляція.

Б. Селективний нейрональний некроз.

B. Парасагітальний некроз.

Г. "Статус марморатус".

4. У 8-денного новонародженого відзначається пригнічення безумовних рефлексів внаслідок перенесеної асфіксії тяжкого ступеня у пологах. Реакція на навколишнє мінімальна. Синд­ром дихальних розладів III ступеня. Системний AT нестабі­льний. В крові визначається зниження вмісту кисню. Які першочергові терапевтичні заходи необхідні хворому у даний період гіпоксії головного мозку?

A. Штучна вентиляція легенів.

Б. Масивна дегідратаційна терапія.

B. Вазоактивні засоби.

Г. Вазоактивні засоби і дегідратація.

Тести для самоконтролю Жовтяниці новонароджених:

5.Дівчинка 2-ох місяців з стійкими закрепами з дня народження. Вагітність у матері протікала з токсикозом. З першого місяця на штучному вигодовуванні. При огляді: шкіра і склери субіктеричні, дитина спокійна навіть у мокрих пелюшках. Обличчя одутле, очні щілини вузькі, язик великий, виступає з рота. М’язовий тонус знижений. Тони серця приглушені, пульс 95/хв. Живіт роздутий, м’який, розходження прямих м’язів, печінка +3 см, закрепи. Попередній діагноз:

А.Хвороба Дауна

Б.Гіпотиреоз

В.Хвороба Гіршпрунга

Г.Муковісцедоз, кишкова форма

6.Яка із перерахованих вище ознак свідчить про наявність тяжкої енцефалопатії у новонароджених?

А.Горизонтальний ністагм

Б.Тремор великорозмашистий

В.Відсутність рефлексу Бабінського

Г.Спонтанний рефлекс Моро

7.Доношена дівчинка у віці 7 діб. Перша вагітність на фоні анемії,пологи в термін. Оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів. Вага 3400 г, зріст 50 см. Окружність голови 36 см,грудини 35 см. Відзначається неврологічна симптоматика: занепокоєння, поверхневий сон, тремор кінцівок і підборіддя, м’язова дистонія, пожвавлення безумовних рефлексів. Велике тім’ячко 2,5*2,5 см,напружене,випинається під-час плачу. Ймовірне враження ЦНС?

А.Гіперзбудливість

Б.Гіпертензивний

В.Гідроцефальний

Г.Судомний

8.Основна причина ушкодження анте- та інтранатального ушкодження ЦНС:

А. Інфекційні чинники

Б. Вплив гіпоксії

В. Механічні ушкодження

Г. Метаболічні порушення

9. Доношена дитина перенесла анте - та інтранатальну гіпоксію, родилася в асфіксії ( оцінка по шкалі Апгар 2-5 балів). Після народження прогресує збудження, відмічається блювота, ністагм, судоми, косоокість, спонтанні рефлекси Моро і Бабінського. Яка найбільш вірогідна локалізація внутрішньочерепного крововиливу?

А. Перивентрикуляриний крововилив

Б. крововилив в шлуночки мозку

В. Субарахноїдальний крововилив

Г. Мілкий крововилив у мозкову тканину

10. Дитина народилася в термін з масою тіла 2650 г. На 4 день життя стан різко погіршився, з’явилося різке пригнічення ЦНС, гіпотонія, слабкий крик. Слід запідозрити:

А. Розвиток бактеріальної інфекції

Б. Аномалію розвитку

В. Внутрішньочерепний крововилив

Г. Травматично- ішемічне враження ЦНС

11.У новонародженого з підозрою на внутрішньочерепну пологову травму проведено люмбальну пункцію. Отримано кров”янистий ліквор.

Який крововилив має місце у цьому випадку?

А. Супратенторіальний

В. Кефалогематома

С. Епідуральний

Д. Субарахноідальний

Е. Субтенторіальний

12. У новонародженого через 1 годину після народження з”явилось підвищене збудження, немовля безпричинно кричить, стогне, дихання поверхневе, тонус м”язів підвищений. Шкіра бліда, очі відкриті, періодично збіжна косоокість.

Про яку патологію можна думати?

А. Крововилив в наднирники

В. Важка асфіксія

С. Пологова травма спинного мозку

Д. Внутрішньочерепна пологова травма

Е. Респіраторний дистрес-синдром

13.У новонародженої дитини права рука приведена до тулуба, розігнута в ліктьовому суглобі, ротована усередину, кисть у стані долонного згинання. Відсутні спонтанні рухи вплечовому та ліктьовому суглобах, пасивні рухи безболісні.

Який найбільш імовірний діагноз?

А. Парез Дюшена-Ерба

В. Парез Дежерина-Клюмпке

С. Тотальний парез верхньої кінцівки

Д. Остеомієліт правої плечової кістки

Е. Поліомієліт

14. Новонароджений масою 4300 г народився з утрудненим виведенням плечей після тривалих пологів. При огляді спостерігаються ціаноз, западіння грудини, роздування крил носа.

Немовля слід обстежити в плані:

А. Однобічного паралічу гортанного нерва

В. Паралічу Дюшена – Ерба

С. Паралічу Дежерина-Клюмпке

Д. Паралічу діафрагмального нерва

Е. Двобічного паралічу гортанного нерва

15. Доношена дитина після народження неспокійна, клонічні судоми, м”язевий тонус підвищений, сухожилкові рефлекси високі, велике тім”ячко напружене, пульсує, позитивний синдром Грефе.

Який синдром ураження ЦНС зумовив тяжкість стану?

А. Синдром нервово-рефлекторної збудливості

В. Гіперетензійний синдром

С. Синдром спинального шоку

Д. Синдром мозкової коми

Е. Синдром рухових порушень

16. Доношена дівчинка у віці 7 діб. Оцінка по шкалі Апгар 6 балів. З народження має місце неврологічна симптоматика – неспокій, поверхневий сон, тремор кінцівок та підборіддя, м”язова дистонія, швидко виснажливі безумовні рефлекси. Велике тім”ячко 2х2 см. Неврологічні прояви зменшились на 7 добу.

Найбільш імовірний синдром пошкодження ЦНС:

А.Гідроцефальний

В. Гіпертензій ний

С. Гіперзбудливості

Д. Судомний

Е. Коматозний

17. У немовляти з першого дня життя відсутні рухи в правій руці. Стан порушений, рефлекс Моро не викликається, різко знижені сухожилково-периостальні рефлекси на ураженій стороні. Імовірніше всього, у дитини:

А. Внутрішньочерепна пологова травма

В. Травматичний плексит, дистальний тип

С. Остеомієліт правої плечової кістки

Д. Перелом правої плечової кістки

Е. Травматичний плексит, тотальний тип

18.У новонародженого, що народився в результаті стрімких пологів, спостерігається парез м”язів кисті, хапальний рефлекс відсутній, не викликається долонно-ротовий рефлекс, чутливість кисті відсутня.

Попередній діагноз:

А. Тотальне ураження плечового сплетення

В. Парез Дюшена-Ерба

С. Парез Дежерин-Клюмпке

Д. Парез діафрагми

Е. Синдром Горнера- Бернара

19. Дитина народилася з оцінкою за шкалою Апгар 8–9 балів. Коли її слід прикласти до грудей?

A Після обробки пуповини та проведення профілактики гонобленореї

B Відразу після народження

C Після обробки пуповини

D Через 30 хвилин після народження

E Через 2 години після народження

20. Новонароджена дівчинка з оцінкою за шкалою Апгар на 1-5 й хвилинах 7-8 балів. Під час пологів спостерігалося короткочасне утруднення при виведенні плечового поясу. Після народження у дитини спостерігається порушення функції проксимального відділу та вимушене положення правої ручки. Плече повернуто досередини, лікоть розігнутий, відмічається пронація передпліччя, кисть зігнута у вигляді “руки ляльки”. Який клінічний діагноз у даної дитини?

A Парез Дюшена-Ерба

B Травма грудного відділу хребта

C Остеомієліт правої ручки

D Внутрішньочерепний крововилив

E Травма м’яких тканин правої ручки

21. У новонародженого на 1-й хвилині після народження: ЧДР- 26/хв., ЧСС- 90/хв., м'язовий тонус низький. Під час відсмоктування катетером із носа та рота дитина реагує гримасою, шкіра ціанотична. Аускультативно: над легенями ослаблене везикулярне дихання. Тони серця звучні. Через 5 хвилин: ЧДР- 40/хв., ритмічне, ЧСС- 120/хв., акроціаноз, м'язовий тонус знижений. Який найбільш вірогідний діагноз?

A Асфіксія новонародженого

B Пологова травма новонародженого

C Гемолітична хвороба новонародженого

D Геморагічна хвороба новонародженого

E Сепсис новонародженого

22. У новонародженого з підозрою на внутрішньочерепну родову травму проведено люмбальну пункцію. Було отримано кров`янистий ліквор. Який крововилив має місце у цьому випадку ?

A Субарахноїдальний

B Кефалогематома

C Епідуральний

D Супратенторіальний

E Субтенторіальний

23.Після народження дитина бліда, має неритмічне дихання, яке не поліпшується на тлі оксигенотерапії. Пульс слабкий і швидкий, артеріальний тиск важко виміряти. Набряків немає. Яка найвірогідніша причина цих симптомів?

A Асфіксія

B Застійна серцева недостатність

C Внутрішньочерепний крововилив

D Внутрішньоутробний сепсис

E Внутрішньоутробна пневмонія

Література

Основна:

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва. —' 2001. - 638с.

2. Наказ № 255 від 27.04.2006 ,Дро затвердження клінічного протоколу

3. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - Санкт - Петербург. - 2000. - 218с.

4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология.—М.: Триада-Х, 2001. —640 с.

5. Класифікація уражень нервової системи у дітей та підліт­ків/За ред. В.Ю. Мартинюка.—К.:Фенікс, 2001.—192 с

6. Педіатрія: Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації/ За ред.проф. О.В. Тяжкої/ Видання друге.- Вінниця: Нова книга. – 1096с.

7. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1-2. - Санкт - Петербург. - 2006 - 493с, 504с.

Додаткова:

1. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Профилактика и интенсивная терапия критических состояний, обусловленных церебральными нарушениями, у новорожденных/Педиатрия. — 1997. — №5. — С.38—41.

2. Катонина СП., Сулима Е.Г., Макарова Е.А., Виноградов В.П., Шунько ЕЕ. и соав. Лечебно-диагностические технологии и методы прогнозирования исходов перинатальных поражений ЦНС (метод. рекомендации).-Киев. -1995.-30с.

3. Наказ МОЗ України N 194 від 6.05.2003 "Про затвердження галузевої програми „Первинна реанімація новонароджених на 2003 -2006 роки"- 14с.

4. Неонатология. Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д.Каннигам. - Москва. -1995. -633с.

5. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024С.

6. Проект розпорядження кабінету міністрів України „Про затверджені Державних цільових заходів перинатальної допомоги в Україні 2007 - 2009 роки" - 23с.

7. Посібник з неонатології. Під ред. Джона Клоерті, Енн Старк. -Київ. -2002.-751с.

8. Софронов В.В., Мальцева Л.И., Сайфулина Ф.К. и др. Возмо­жности этапной реабилитации детей раннего возраста с пери­натальным поражением ЦНС//Педиатрия. — 1997. — №1. — С.77—78.

9. Суліма ОТ. Сучасні аспекти асфіксії у новонародже-них//3бірник наук, праць. Актуальні питання неонатології.— К., 2003.—С. 137—151.

10. Современная терапия в неонатологии. Под ред.Н.П.Шабалова. Москва.-2000.-261с.

11. Євтушенко С.К., Шестова О.П. Внутрішньошлуночкові кро­вовиливи у новонароджених та їх наслідки/ЛПедіатрія, акушер­ство та гінекологія.—1999.—№5.—С.47—50.

12. Ханс Ферсмольд. Основні положення неонатології. - Київ. - 1999. -182с.

13. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol.2, 3147p.

19