Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

(Спеціальність „Дитяча анестезіологія та реанімація”)

Перелік скорочувань:

АТ – артеріальний тиск

ВЧТ – внутрічерепний тиск

ГДН – гостра дихальна недостатність

ЕКГ – електрокардіограма

КОС – кислотно-основний стан

ОЦК – об”єм циркулюючої крові

ПТКВ – позитивний тиск в кінці видоху

ТДБ – трахео-бронхіальне дерево

ЦВТ – центральний венозний тиск

ЧД – частота дихання

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШМД – швидка медична допомога

FiO₂ - фракція кисню у вдихаємому повітрі

PaO₂ - парціальне напруження кисню в артеріальній крові

PvO₂ - парціальне напруження кисню в венозній крові

SaO₂ - сатурація киснем артеріальної крові

Уремічна кома

Діагностичні критерії:

1.Уремічна (гіперазотемiчна) кома розвивається при гострій або хронічній нирковій недостатності (гломеруллонефрiт, пiєлонефрiт, амiлоїдний нефроз і інші); рясної втрати рідини в результаті неприборканої блювоти або діареї.

2.Розвивається поступово з провісників: з'являються симптоми пригнiчення ЦНС (слабість, головні болі, сонливість, апатія, дратівливість).

3.Спрага, сухість у роті, шкірна сверблячка, на шкірі відкладення кристалів сечовини у вигляді пудри, шкіра суха, блідо-сіра, сліди роздряпин; нудота, блювота кольору «кавової гущавини», пронос; апетит знижений, у роті виразковий стоматит, некротичнi зміни.

4.Запах сечовини у видихуваному повітрі, геморрагiчний синдром.

5.Подих патологічного типу Куссмауля або Чейн-Стокса.

6.Пульс поверхневий, аритмічний, границі серця розширенi, систолiчний шум на верхівці, шум тертя перикарду, шум тертя плеври.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин, внутрішньовенна повільна iнфузiя 0.9% розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година.

3.Промивання шлунку 1-2% теплим розчином натрію гідрокарбонату.

4.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Сьогодні термін «хронічна хвороба нирок» ставне тільки узагаль­нюючим, а й самостійним діагнозом. Найближчим часом нас чекає необхідність звикати до нового діагнозу — «гостре ураження нирок» (ГУН), який теж може стати самостійним, змінивши більш звичний термін «гостра ниркова недостатність» (ГНН). Наприкінці поточ­ного — на початку майбутнього року очікується публікація наста­нов KDIGO (Kidney Diseases: improving Global Outcomes) з ГУН, хоча цей термін був запропонований для використання ще у 2007р.

ГУН (раніше ГНН) — синдром гострого раптового і стійкого змен­шення гломерулярної фільтрації та виділення сечі [ 1 ]. Натепер діа­гноз ГУН не міститься в МКХ-10, тому у провідних нефрологічних клініках України розпочате ініціативне формулювання ГУН (у скоб­ках, після терміну «ГНН»), Після затвердження протоколів з ГУН в Україні таке формулювання стане обов'язковим для лікарів інших спеціальностей.

Основні причини розвитку ГУН:

• гіпоперфузія нирок внаслідок гемодинамічної нестабільності (артеріальна гіпотензія, хірургічні втручання, серцева недостат­ність, крововтрата тощо);

• токсичний вплив на нирки аміноглікозидів, нестероїдних проти­запальних препаратів (НПЗП), інгібіторів ангіотензинперетворю- вального ферменту (АПФ), блокаторів рецепторів до ангіотен- зину II, рентгеноконтрастних речовин тощо;

• наявність захворювань нирок у минулому зі зниженням швид­кості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Збережено традиційний розподіл чинників ГУН/ГНН на пре- ренальні (зумовлені гіпоперфузією або безпосереднім впливом на ниркові артерії), ренальні (інтерстиціальні або гломерулярні ураження нирок) й постренальні (камені у сечоводах, збільшена передміхурова залоза).

Основними критеріями ГУН залишаються часові (розвиток упро­довж 1-7 діб після дії чинника та збереження симптомів протягом не менше ніж 24 год) і функціональні (рівень креатиніну та/або кількості виділеної сечі) ознаки синдрому. Для оцінки функціо­нального стану нирок у хворих з ГУН/ГНН рекомендовано застосо­вувати класифікацію RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease, таблиця) [2].

У практичній роботі доцільно користуватися також критеріями AKIN (Acute Kidney Injury Network):

1. Швидкий розвиток симптомів (менше ніж за 48 год).

2. Погіршення функціонального стану нирок, документо­ване за величиною абсолютного приросту рівня креатиніну (>26,4 мкмоль/л, >50% за останні 7 діб).

3. Зменшення кількості сечі <0,5 мл/кг-год протягом більше б год. Для ГУН/ГНН характерними є анемія та артеріальна гіпертензія.

Відзначаються зниження ШКФ, зменшення відносної щільності сечі, підвищення рівня креатиніну та сечовини у крові, гіперкалі- ємія і метаболічний ацидоз. Проте основним методом діагностики при ГУН/ГНН залишається нефробіопсія, яка дозволяє уточнити діагноз за наявності причин його розвитку, нефритичного синдро­му, синдрому, системного захворювання тощо.

Для ранньої діагностики ГУН/ГНН сьогодні пропонують визна­чати величину співвідношення «альбумін/креатинін у сечі, що знах.одиться в лінійній залежності від частоти ГУН [4V та виявляти желатинасоційований ліпокалін нейтрофільних гранулоцитів (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL), як/й з'являється в сечі через 2-4 год після розвитку ГУН, що відбувається на 24-46 год раніше підвищення рівня креатиніну в кров; та зменшен­ня кількості сечі.

Основним заходами при лікуванні хворих з ГУН/ГНН є:

1. Припинення дії негативного чинника (у тому числі призначення дієти з низьким вмістом білків).

2. Відновлення діурезу та зниження рівня креатиніну з крові.

3. Проведення ниркозамісної терапії за неможливості нормалізу­вати ШКФ.

Клас	ШКФ	Кількість сечі
Ризик (Risk)	Рівень креатиніну в крові X1,5	<0,5 мл/кг-год протягом 6 год
Ураження (Injury)	Рівень креатиніну в крові х2	<0,5 мл/кг-год упродовж 12 год
Flefl0CTaTHiCTb (Failure)	Рівень креатиніну в крові хЗ або рівень креатиніну в крові >354 мкмоль/л з його приростом >44 мкмоль/л	<0,3 мл/кг-год протягом 24 год або анурія протягом 12 год
Втрата функції (Loss)	Втрата функції нирок >4 тижні
Хронічна ниркова недостатність (End- stage kidney disease)	Відсутність функції нирок >3 міс
Примітка. Для розрахунку ШКФ застосовують формулу Modification Diet on Rénal Desease Study (MDRD); якщо початкова ШКФ не відома, її приймають за 75 мл/хв-1,73 м2.

На першому етапі лікування слід відмінити ті препарати, які могли призвести до ГУН/ГНН (НПЗП, аміноглікозидні антибіотики тощо), а також мінімізувати призначення інших лікарських засобів.

З метою відновлення діурезу необхідно застосовувати діуретики та проводити інфузійну терапію. Проте доказова база такої тера­пії недостатня. На сьогодні не підтверджено ефективність висо­ких доз петльових діуретиків, а переваги призначення торасеміду пов'язують з кращим профілем виживаності. Призначення допамину в діуретичних дозах (1,5-2,5 мкг/кг-хв) має доведені переваги тільки протягом 1-ї доби.

Таблиця. Класифікація ГУН за класом RIFLE

Осмотично активні інфузійні розчини на тлі високого рівня сечовини можуть підвищити ризик розвитку набряку мозку або легень. З метою відновлення гемодинаміки доцільно використовувати як кристалоїдні, так і колоїдні розчини.

Для корекції метаболічного ацидозу слід призначити натрію гідрокарбонат (4,2% розчин для інфузії), який є фізіологічним гід- рокарбонатним буфером, що дозволяє здійснювати плавну фізіо­логічну корекцію ацидозу та підтримку фізіологічного гідрокарбо- натного буфера.

Згідно з результатами клінічних досліджень більш інтенсивні режими проведення діалізу не обумовлюють зниження смертності і більш швидке відновлення функціонального стану нирок у хворих з ГУН/ГНН [5]. Ниркозамісну терапію рекомендовано розпочинати за наявності однієї з наступних ознак:

1. Анурія довше 24 год або олігоанурія довше 3 діб;

2. pH крові нижче 7,2, ВЕ <-10;

3. Гіперкаліємія вище 6,5 ммоль/л;

4. ШКФ менше 7,5 мл/хв або рівень креатиніну в крові вище 0,4 ммоль/л та/або вміст сечовини вище 25 ммоль/л та її добовий приріст більше 5 ммоль/л;

5. Розвиток ускладнень (уремічний перикардит, набряк легень або мозку, резистентна до лікування артеріальна гіпертензія). Виходами ГУН/ГНН є відновлення функціонального стану нирок

і повне одужання, розвиток інтерстиціального нефриту та виник­нення хронічної ниркової недостатності.

У пацієнтів із захворюванням нирок у минулому слід вживати запобіжних заходів з огляду на розвиток ГУН/ГНН, обмежуючи при­значення аміноглікозидних антибіотиків, НПЗП та осмотично активних інфузійних розчинів. З метою попередження нефро­патії, спричиненої введенням рентгеноконтрастних розчинів, перед рентгеноконтрастним дослідженням доцільно проведення регідратаційної терапії розчином натрію гідрокарбонату та вве­дення 2г ацетилцистеїну [6]. На сьогодні вивчають можливість профілактики прогресування дисфункції нирок у хворих, які перене­сли ГУН/ГНН, шляхом призначення ингібіторів АПФ.

Диспансерне спостереження за пацієнтами після ГУН/ГНН має тривати щонайменше 2 роки.

Згідно із статистичними даними, найчастішою причиною ГУН є гострий інтерстиціальний нефрит.