Зміст теми:

РОЛЬ ВІТАМІНІВ У ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Вітаміни - низькомолекулярні органічні сполуки різної хімічної приро­ди, біорегулятори процесів, що перебігають в живому організмі. Це важли­вий клас незамінних харчових речовин, що однак не мають енергетичних та пластичних властивостей. Для нормальної життєдіяльності людини ві­таміни необхідні в дуже невеликих кількостях, але так як організм не може задовольнити свої потреби в них за рахунок біосинтезу (він не синтезує вітаміни або синтезує їх в недостатній кількості), вони мають надходити з їжею в якості її обов'язкового компонента.

При значній і тривалій нестачі вітамінів розвиваються захворюван­ня зі специфічною клінікою - авітамінози. Нині авітамінози практично не зустрічаються, тому що вони супроводжують повне або часткове го­лодування. Значно частіше зустрічаються гіповітамінози, зумовлені не­достатнім надходженням вітамінів або порушення їхнього метаболізму (В.Д.Вакханен, В.І.Ципріян, 2007).

Узагальнення багатьох досліджень дозволяє констатувати наступне (В.Д. Вакханен, В.І. Ципріян, 2007):

1. Одночасно виявляється нестача декількох вітамінів, тобто реєстру­ється полігіповітаміноз.

2. Дефіцит вітамінів реєструється не тільки навесні, але й у літньо-осін­ній період року і, таким чином, є постійнодіючим несприятливим чинником

3. Полігіповітаміноз поєднується з дефіцитом білка й мінеральних елементів, особливо в харчуванні найбільш уразливих груп населення (діти, підлітки, вагітні та жінки, що годують груддю).

Термінологія. Вітаміни за розчинністю розподіляються на 2 групи (табл. 1) - водорозчинні та жиророзчинні. Представляємо рекомендовані назви, наведені у керівництві за ред. А.П. Нечаева (2007).

Таблиця 1.

Класифікація вітамінів (А. П. Нечаев, 2007)

І. Водорозчинні вітаміни
Вітаміни, представлені переважно однією сполукою
Рекомендована назва		Застаріла назва
Тіамін		Вітамін В1
Рибофлавін		Вітамін В2
Пантотенова кислота		Вітамін ВЗ або В5
Біотин		Вітамін Н
Аскорбінова кислота		Вітамін С
Родини вітамінів
Рекомендована групова назва		Індивідуальні представники
Вітамін В6		Піридоксин; піридоксаль; піридоксамін
Ніацин (Вітамін РР)		Нікотинова кислота; нікотинамід
Фолацин		Фолієва кислота; тетрагідрофілієва кислота та її похідні
Кобаламіни (Вітамін В12)		Ціанокобаламін; оксикобаламін; метилкобаламін
II. Жиророзчинні вітаміни
Рекомендована групова назва		Індивідуальні представники
Вітамін А		Ретинол; ретинолацетат; ретиналь; ретиноева кислота
Вітамін D (калышфероли)		Эргокальциферол (витамин Э2); холекальциферол (витамин ОЗ)
Вітамін Е		α- ,β- ,γ- ,δ- токофероли; α- ,β- ,γ- ,δ- токотрієноли
Вітамін К		2-Метил-З-фітил-1,4-нафтохінон (філохінон, вітамін К1); менахінони (вітаміни К2); 2-метил-1,4-нафтохінон (менадіон, вітамін К2)
III. Вітаміноподібні сполуки
Технологічна функція			Назва сполуки
Незамінні харчові речовини з пластичною функцією			Холін; інозит (міоінозит, мезоінозит)
Біологічно активні речовини, що синтезуються в організмі людини			Ліпоєва кислота; оротова кислота; карнітин
Фармакологічно активні речовини їжі			Біофлавоноїди; метилметіонінсульфоній (вітамін U); пангамова кислота (вітамін В15)
Фактори росту мікроорганізмів			Параамінобензойна кислота

Основні функції вітамінів. Вітаміни відносяться до регуляторних ре­човин, які беруть участь у нормалізації обміну речовин. Вони необхідні для трансформації енергії та для регуляції метаболічних процесів. Най­важливіше значення вітамінів в обміні речовин полягає в їх каталітичних властивостях. Вони є біологічними каталізаторами хімічних реакцій, що протікають в організмі.

Друге найважливіше значення вітамінів полягає в їх коферментній ролі, участі в утворенні ферментів та у функціонуванні ферментних систем.

Третя ключова функція вітамінів полягає в їх участі в побудові і функці­онуванні мембран клітин і клітинних органел.

У сучасних умовах вітаміни загальновизнані як необхідний профілак­тичний засіб при впливі малих доз хімічних речовин, іонізуючої радіації, полів ультрависокої частоти. Біологічна роль вітамінів у процесах біо-трансформації токсичних речовин визначається тим, що вітаміни входять до структури ферментних систем, беруть участь у біосинтезі субстратів, необхідних для здійснення першої та другої фази біотрансформації: ци-тохрому Р-450, УДФ-глюкуронової кислоти, інше (В.Д.Вакханен, В.І. Ци-пріян, 2007)

Вітамін Е виконує функцію антиоксидантного захисту.

Важливою є роль вітамінів у функціонуванні імунної системи. Відомо, що дефіцит вітамінів С, Е, А та β-каротину призводить до зниження субпопуляції Т-лімфоцитів-хеперів та продукції цитокінів, а дефіцит вітамінів групи В (В6, В12 та фолієвої кислоти) веде до атрофії лімфоїдної тканини, зниження кількості Т-хелперів, зменшення вироблення цитокінів, особли­во важливої ланки протипухлинного імунітету - інтерлейкіну-2.

Встановлено зв'язок вітамінів зі станом, функцією і розвитком тканин, систем і структурних утворень організму. Зокрема, загальновідомою є участь вітаміну Д) у формуванні таких структур організму, як кістки; ві­таміну А - у розвитку епітелію; вітаміну С - в нормалізації системи спо­лучної тканини; вітаміну Е - у розвитку ембріона; вітаміну В12 і фолієвої кислоти - у кровотворенні тощо.

Основні функції вітамінів та найважливіші джерела поступлення їх до організму представлені в табл. 2.

Основні функції та найважливіші джерела поступлення вітамінів до організму (К.Е \1ichaelsen, 2003)

Вітамін	Найважливіші джерела	Основні функції
Вітамін А (ретинол)	Печінка, молочні продукти, риб'ячий жир, помаранчеві і зелені овочі, збагачений маргарин	Зір Здорова шкіра і слизова оболонка внутрішніх органів
Вітамін D (холекальциферол)	Риб'ячий жир, лосось, оселедець, печінка, вплив ультрафіолету на шкіру	Формування кісток
Вітамін Е (токоферол)	Рослинна олія, цільні зернопродукти, горіхи, насіння, зелені листові овочі	Антиоксидантні властивості, захист клітин від окисного ушкодження
Вітамін К	Бактерії в товстому кишківнику	Згортання крові
Вітамін С (аскорбінова кислота	Цитрусові фрукти, перець, помідори, капуста	Формування опірних тканин для загоєння ран. Всмоктування негемованого заліза
Вітамін В1 (тіамін)	Цільні зерно продукти і хлібобулочні вироби, бобові, горіхи, м'ясо	Утилізація вуглеводів
Вітамін В2 (рибофлавін)	Зелені листові овочі, м'ясо, яйця, молоко	Функції нервової системи. Білковий обмін Ріст
Вітамін ВЗ (ніацин, або нікотинова кислота)	Цільні зернопродукти, горіхи, бобові, м'ясо, птиця, риба	Обмін енергії
Вітамін В12 (ціанокобаламін)	М'ясо, яйця, риба, птах, молоко, коренеплоди / вузлики бобових (в інших рослинах зазвичай не зустрічається)	Утворення еритроцитів Функції нервової системи
Фолієва кислота	Дріжджі, печінка, нирки, зелені листові овочі, апельсиновий сік	Сприяє дозріванню еритроцитів
Вітамін В6 (піридоксин)	Печінка, нирки, м'ясо, цільні зернопродукти, яєчний жовток	Білковий обмін. Формування еритроцитів
Біотин	Печінка, яєчний жовток, соєве борошно, зернопродукти, дріжджі	Кофактор для глюконеогенезу та жирового обміну
Пантотенова кислота	Продукти тваринного походження, цільні зерна, бобові	Незамінні для численних реакцій, супроводжуючих ліпідний і вуглеводний обмін

Весь необхідний для людини набір вітамінів може надходити тільки за умови вживання всіх груп продуктів. Помилковою є поширена точ ка зору, що основним джерелом вітамінів служать тільки свіжі овочі і фрукти. Ця група продуктів, яка дійсно є практично єдиним джерелом вітамінів С і Р і одним з джерел фолієвої кислоти і β-каротину, не по­вністю забезпечує потреби організму в тіаміні, рибофлавіні, в неоцині і практично не містить вітамінів В12, D і Е. В той же час м'ясо та м'ясні продукти є основним джерелом вітаміну В12 і багаті вітамінами В1, В2, В6, молоко і молочні продукти постачають вітаміни В2 і А, злаки - віта­міни В1, В2, В6, РР, рослинні жири - вітамін Е, тваринні жири - вітамін А і D. У зв'язку з цим необхідно включати до складу харчових раціонів всі групи продуктів.

Добова потреба у вітамінах. Відповідно до особливостей зростаючого дитячого організму необхідно враховувати вікові відмінності потреб дітей у вітамінах. Норми добової потреби дитячого населення в вітамінах на­ведені в табл. 3.

Таблиця 3.

Норми добової потреби дитячого населення в вітамінах (Наказ МОЗ України №272 від 18.11.1999 р. "Про затвердження норм фізіологічних потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії"):

Групи	Віт.А мікрограмів	Віт.О мікрограмів	Віт.Е мілі­гра­мів	Віт.К мікрограмів	Віт. В1 міліграмів	Віт. В2 міліграмів	Віт. В6 мікрограмів	Фолат мікрограмів	Віт. В12 мікрограмів	Віт. РР мікрограмів	Віт.С, мілі­гра­мів
0-3 місяці	400	8	3	5	0,3	0,4	0,4	25	0,5	5	30
4-6 місяців	400	10	4	8	0,4	0,5	0,5	40	0,5	6	35
7-12		10		10	0,5	0,6	0,6	60	0,6	_	40
	500		5							7
місяців
1-3 роки	600	10	6	15	0,8	0,9	0,9	70	0,7	10	45
4-6 років	600	10	7	20	0,8	1,0	1,1	80	1,0	12	50
6 років	650	10	8	25	0,9	1,1	1,2	90	1,2	13	55
(учні)
7-10 років	700	2,5	10	30	1,0	1,2	1,4	100	1,4	15	60
11-13 років	1000	2,5	13	45	1,3	1,5	1,7	160	2,0	17	75
(хлопчики)
11-13 років	800	2,5	10	45	1,1	1,3	1,4	150	2,0	15	70
			1 V/
(дівчатка)
14-17 років	1000	2,5	15	65	1,5	1,8	2,0	200	2,0	20	80
(юнаки)
14-17 років	1000	2,5	13	55	1,2	1,5	1,5	180	2,0	17	75
(дівчата)

У теперішній час навіть найбільш збалансований і різноманітний раці­он буде дефіцитний щодо вітамінів на 20-40%.

Причини зниження вмісту вітамінів у продуктах. Основними при­чинами зниження вмісту вітамінів в продуктах харчування є (И.В. Васи-левский, 2010):

• При кип'ятінні молока кількість вітамінів, що містяться в ньому, зна­чно знижується.

• При термічній обробці їжі втрачається від 25% до 90-100% вітамінів.

• У середньому 9 місяців на рік європейці споживають овочі після три­валого зберігання або вирощені в теплицях. Такі продукти мають нижчий рівень вмісту вітамінів в порівнянні з овочами з відкритого грунту.

• Після трьох днів зберігання продуктів у холодильнику втрачається 30% вітаміну С, при кімнатній температурі - 50%.

• Вітаміни руйнуються на світлі. Причому вітамін В2 дуже активно. Вітамін А піддається дії ультрафіолетових променів.

• Овочі без шкірки містять значно менше вітамінів, ніж неочищені.

• Висушування, заморожування, механічна обробка, зберігання в ме­талевому посуді, пастеризація знижують вміст у продуктах вітамінів.

• Вміст вітамінів в овочах і фруктах дуже варіює в різні сезони року.

Причини гіповітамінозів. Окрім недостатнього надходження вітамі­нів до організму з продуктами харчування існує ряд причин, які призво­дять до виникнення вітамінної недостатності різного ступеня (И.Я. Конь, 2002):

1. Аліментарна недостатність вітамінів:

1 .Нераціональне харчування, що викликає дефіцит вітамінів в харчових раціонах вагітних жінок і годуючих матерів, що призводить до зниження запасів вітамінів в організмі новонародженої дитини та зменшення їх рів­ня в грудному молоці.

2. Нераціональне штучне вигодовування з переважним використанням кефіру, коров'ячого молока та інших неадаптованих молочних сумішей.

3. Несвоєчасне і недостатнє введення продуктів прикорму в харчування дітей 1 року життя.

4. Низький вміст вітамінів в добових раціонах харчування дітей до­шкільного та шкільного віку, обумовлене нераціональною побудовою хар­чових раціонів і обмеженим споживанням вітаміновмісних продуктів.

5.Втрата і руйнування вітамінів в процесі технологічної переробки про­дуктів харчування, їх тривалого і неправильного зберігання та нераціо­нальної кулінарної обробки.

6. Дія антивітамінних факторів, що містяться в продуктах харчування.

7. Наявність в продуктах вітамінів в малозасвоюваній формі. Розбалансування хімічного складу раціонів і порушення оптимальних спів­відношень між вітамінами і іншими нутрієнтами та між окремими ві­тамінами.

8. Харчові збочення і релігійні заборони, що накладаються на споживан­ня ряду продуктів у деяких народностей.

9. Анорексія, в т.ч. anorexia nervosa у дівчаток-підлітків.

II. Пригнічення росту нормальної кишкової мікрофлори, яка продукує низку вітамінів (біотин, пантотенову кислоту, вітаміни В12, вітамін К):

1. Хвороби шлунково-кишкового тракту.

2. Нераціональна хіміотерапія.

III. Порушення асиміляції та метаболізму вітамінів:

1 .Порушення всмоктування вітамінів у шлунково-кишковому тракті: за­хворювання шлунка, захворювання кишечника; ураження гепато-біліарної системи, конкурентні відносини з абсорбцією інших вітамінів і нутрієнтів; вроджені дефекти і (або) незрілість транспортних і ферментних механізмів абсорбції вітамінів.

2. Утилізація вітамінів, що надходять з їжею, кишковими паразитами і патогенною кишковою мікрофлорою.

3. Порушення нормального метаболізму вітамінів і утворення їх біоло­гічно активних форм: спадкові дефекти, недоношеність, придбані захво­рювання, дія інфекційних агентів.

4. Порушення утворення транспортних форм вітамінів: спадкові, вна­слідок незрілості метаболічних процесів (недоношеність тощо), набуті.

5. Антивітамінні ефекти лікарських речовин та інших ксенобіотиків.

IV. Підвищена потреба у вітамінах:

1.Періоди особливо інтенсивного росту дітей та підлітків.

2.Особливі кліматичні умови.

3.Інтенсивне фізичне навантаження.

4.Інтенсивне нервово-психічне навантаження, стресові стани. 5.Інфекційні захворювання та інтоксикації.

6. Дія несприятливих екологічних факторів (радіонукліди, пестициди, важкі метали та ін.).

7.3ахворювання внутрішніх органів і залоз внутрішньої секреції. 8.Підвищена екскреція вітамінів (захворювання нирок та ін.)

Класифікація недостатності вітамінів.

В залежності від глибини і тяжкості вітамінної недостатності виділяють три її форми:

1. Авітаміноз - стан практично повного виснаження вітамінних ресурсів організму, що супроводжується виникненням симптомокомплексу, харак­терного і специфічного для дефіциту того чи іншого вітаміну. До найвідоміших авітамінозів відносяться С-авітаміноз (цинга.скорбут), В1-авітаміноз аліментарний поліневрит (бери-бери), РР-авітаміноз (пелагра), А-авітаміноз (гемералопія, ксерофтальмія), Д-авітаміноз (рахіт, остеопороз) та ін. їх основними причинами є глибокі порушення всмоктування вітамінів, при синдромі мальабсорбції (виникає у дітей раннього віку частіше за все, як на­слідок харчової алергії і лактазної недостатності, а у дітей більш старшого віку в результаті хронічних ентеритів, резекцій тонкого кишечника, уражен­ня гепатобіліарної системи і різних спадкових аномалій).

2. Гіповітаміноз - різке, але не повне зниження запасів вітаміну в ор­ганізмі, що викликає появу ряду, як правило, малоспецифічних і слабко виражених клінічних симптомів, нерідко загальних для різних видів гіпо вітамінозів (як, наприклад, зниження апетиту, зниження розумової і фізич­ної працездатності, швидка стомлюваність тощо).

3. Субнормальна забезпеченість вітамінами - доклінічна стадія дефі­циту вітамінів, що виявляється в порушенні метаболічних і фізіологічних реакцій, в яких бере участь даний вітамін, а також окремими клінічними мікросимптомами.

Клініка та діагностика гіповітамінозів. Участь вітамінів у багатьох обмінних процесах зумовлює при розвитку їх дефіциту системні пору­шення в різних органах і тканинах. При цьому клінічні ознаки дефіциту окремих вітамінів численні, різноманітні і часто неспецифічні. Загаль­ні симптоми, типові для недостатності різних вітамінів, представлені в табл. 4.

Таблиця 4.

Загальні симптоми, типові для недостатності різних вітамінів

(В.Б. Спиричев, 2004)

Прояви недостатності вітамінів	Вітаміни
Блідість шкіри	С, А, РР, фолієва кислота, В12, біотин
Сухість шкіри	С, А, В6, біотин
Себорея	А, В2, В6, РР
Вугрі, фурункули	А, В6, РР
Сухість, випадіння волосся	А, В6, біотин
Нудота	В1.В6
Стан шлунково-кишкового тракту:	А, РР, фолієва кислота, В12
диспепсія, діарея, порушення моторики
Зниження апетиту	А.В1.В2, В6.В12
Кон'юнктивіт	А, В2, В6
Схильність до інфекцій	С, А
Втомлюваність, слабкість	С, А, Е,В1,В2,В12
Дратівливість	С, В1,В6, В12, РР, біотин
Безсоння	В6, РР
Порушення сутінкового зору	А, В2
Стоматит	В2, В6
Анемія	В6, В12, фолієва кислота
Схильність до крововиливів	С, Е, К

До груп ризику по виникненню вітамінодефіцитних станів серед дітей належать (А. К. Ершова, 2009):

- діти раннього віку та підлітки в період найбільш інтенсивного росту;

- діти, що займаються спортом (що мають високі фізичні навантаження);

- хворі діти (гострі інфекційні захворювання вірусного або бактеріаль­ного генезу; патологія серцево-судинної системи, шлунково- кишкового тракту та ін);

- хворі діти, які тривалий час приймають деякі лікарські препарати;

- діти з родин з низьким соціально-економічним рівнем.

Виявлення вітамінної недостатності в організмі дітей грунтується на клінічній та лабораторній діагностиці.

Клінічні особливості наслідків де­фіцитних станів щодо вітамінів та варіанти лабораторної діагностики рів­нів вітамінів представлені в табл. 5.

Таблиця 5.

Клінічні особливості наслідків дефіцитних станів щодо вітамінів та варіанти лабораторної діагностики рівнів вітамінів в організмі (Н.П. Шабалов, 2008; М. Циммерман, 2006)

Назва вітаміну	Клінічні особливості наслідків дефіцитних станів	Лабораторна діагностика дефіцитних станів
Вітамін С (аскорбінова кислота)	• Порушення синтезу сполучної тканини і крихкість кровоносних судин, призводить до патологічних кровотеч: частих синців, запаленнях і кровоточивості ясен, ригідності і болю в суглобах (через кровотечі у суглобах) • Нашарування кератину в волосяних фолікулах робить шкіру грубою Повільне загоєння ран Слабкість, швидка втомленість Анемія Психологічні / неврологічні симптоми, що включають роздратованість, депресію, гіперестезію і індивідуальні зміни • Зниження імунітету та підвищення ризику інфекцій	Вміст вітаміну С в плазмі -менше 0,006 г/л, в добовій сечі - менше 0,005 г. Вміст аскорбінової кислоти в лейкоцитах - менше 114нм/10я(Виггу coat), в одноядерних лейкоцитах -менше 25 мкг/108 Резистентність капілярів за А.І.Нестеровим - більше 15 петехій.
Вітамін В1 (тіамін)	Порушення сприйняття і рефлексів (поліневрити, парестезії) Нерівна хода, порушення балансу (атаксія) Розумова відсталість, проблеми з навчанням і запам'ятовуванням, головні болі, безсоння. Індивідуальні зміни (депресія, дратівливість, емоційна лабільність) М'язова слабкість (особливо в литкових м'язах) Кардіоміопатія, тахікардія, задишка Анемія Порушення вироблення енергії, підвищена втомлюваність Порушення синтезу білків (колагену), повільне заживання ран Низька опірність інфекціям • Втрата апетиту, запори	Вміст вітаміну В1 в плазмі - менше 14,8 ммоль/л, в добовій сечі - менше 10 мкг. Вміст піровиноградної кислоти в плазмі – більше 0,144 ммоль/л, в добовій сечі більше 30 мкг. Зниження активності транскетолаз еритроцитів (ЕТКА) та їх стимуляція тіамінпірофосфатазою (ТПФ) - рівень ЕТКА менше 5 од./нмоль гемоглобіну та більше 16% підвищення після додавання ТПФ
Вітамін В2 (рибофлавін)	• Заїди, тріщини та кірочки в куточках рота (ангулярний стоматит), сухість, почервоніння губ (хейлоз). Гладкий яскраво-червоний (фуксиновий) язик • Васкуляризація (почервоніння) рогівки, печіння в очах, зайва сльозоточивість, світлочутливість, кон'юнктивіт, блефарит. • Анемія зі зниженим виробленням червоних кров'яних тілець • Роздратованість, в'ялість	Вміст вітаміну В2 в добовій сечі - менше ЗО мкг чи менше 125 мкг на 1 г креатиніну. Вміст рибофлавіну в крові менше 200 нмоль/л, в еритроцитах - менше 15 мкг/ дл. Визначення глутатіонредуктази (ферменту, що залежить від рибофлавіну) в еритроцитах та після стимуляції флавінаденіндинуклеотидом - якщо співвідношення до і після активації перевищує 1,2
Вітамін ВЗ (ніацин, або нікотинова кислота)	• Червона, потріскана, ущільнена шкіра.шо лущиться на ділянках, чутливих до сонячного впливу, наприклад ліктях, колінах, задній частині шиї і рук, плечах (пігментний дерматит) • Запалений, болючий, припухлий з тріщинами язик, печіння в ротовій порожнині, слинотеча. • Знижена секреція травного тракту, втрата апетиту, метеоризм, блювання, діарея без слизу і крові. • Страх, тривожність, втома, дратівливість, головні болі, безсоння, емоційна лабільність, загальмованість	Вміст метилнікотинаміду: в добовій сечі - менше 4 мг, в годинній - менше 0,3 мг. Вміст піридин-нуклеотидів (НАД та НАДФ) менше 0,3 мкг в 1 мл. Ніацин в крові - менше 30 мкмоль/л
Вітамін В12 (ціанокобала- мін)	• Погіршення клітинної реплікації веде до атрофії і запаленню слизових оболонок рота і шлунково-кишкового тракту, зменшенню абсорбції поживних речовин, анорексії і втрати ваги • Мегалобластна анемія, супроводжувана слабкістю, задишкою, зниженням концентрації уваги • Нейропатія. парестезії • Зниження продукції тромбоцитів може збільшити ризик патологічного кровотечі	Вміст вітаміну В12 в плазмі крові менше 10 пмоль/л. Виділення метилмалонової кислоти з сечею - більше 5 мкг/мл креатиніну. Визначення індексу гіперсегментації ядер нейтрофілів - співвідношення нейтрофілів з більш ніж 5 сегмантами до числа нейтрофілів з менш ніж 4 сегментами: рівень більше 30% вказує на дефіцит
Вітамін Вс (фолієва кислота)	• Атрофія епітелію шлунково-кишкового тракту: знижена абсорбція поживних речовин, діарея, анорексія, втрата ваги, глоссит, стоматит, гінгівіт, виразковий гастрит, ентерит • Макроцитарна мегалобластна анемія: швидка втомлюваність, слабкість, задишка • Знижена продукція тромбоцитів підвищує небезпеку кровотеч • Порушення утворення лейкоцитів ослабляє реакцію імунної системи на інфекцію • Підвищений вміст гомоцистеїну в крові збільшує ризик розвитку атеросклерозу • Дратівливість, агресивність, ослаблення пам'яті.	Вміст фолієвої кислоти в плазмі крові - менше 4,8 нмоль/л, в еритроцитах -менше 312 нмоль/л. Визначення індексу гіперсегментації ядер нейтрофілів - співвідношення нейтрофілів з більш ніж 5 сегментами до числа нейтрофілів з менш ніж 4 сегментами: рівень більше 30% вказує на дефіцит.
Вітамін В6 (піридоксин)	• Дерматит (почервонілі, вкриті лусочками, жирні, зудячі ділянки шкіри, особливо навколо носа, рота, вух, в області статевих органів) • Тріщини в куточках рота і на губах (хейлоз) • Анемія мікроцитарна • Зниження функції лейкоцитів, зниження продукції антитіл •Атипова електроенцефалограма, судоми, конвульсії, парези, периферичний неврит • Депресія, дратівливість, тривожність, головний біль, безсоння • Може збільшитися холестерол і холестерин низької щільності, зменшитися холестерин високої щільності • Може підвищитися ризик утворення кальцієвих каменів у нирк	Ксантуренурія більше 0,005 г на добу, рівень 4-піридоксинової кислоти в годинній сечі менше 0.0005г. Зелений колір сечі при додаванні 10% хлорного заліза. При Вб-залежних судомах зняття ЕЕГ після внутрішньом'язевого введення 100 мг піридоксину. Плазмапіридоксал-5-фосфат -менше 30 нмоль/л. Вітамін В6 в плазмі - менше 40 нмоль/л. Індекс аланінтрансамінази еритроцитів - співвідношення більше 1,25.
Вітамін Н (біотин)	• Анорексія і блювота • Міалгія, гіперестезія шкіри • Лусчастий дерматит с сірим відтінком шкіри • Випадання волосся і облисіння • Ослаблення імунітету • Зміни ментального статусу, депресія, втома, виснаженість, тривоги. Відставання у розвитку (у дітей з спадковими порушеннями метаболізму біотину)	Біотин сироватки - менше 1,02 нмоль/л. Біотин в сечі - менше 31 нмоль/л.
Вітамін В5 (пантотенова кислота)	• Блювання та біль в шлунку • Втома, головні болі, безсоння, роздратованість • Оніміння і відчуття "печії" в нижній частини гомілки і ступнях • Артралгії, міалгія, судоми • Анемія • Тьмяне волосся, облисіння • Зниження імунітету	Вміст пантотенової кислоти в крові менше ЗО мкг/мл. Виведення пантотенової кислоти з сечею більше 1 мг/добу.
Вітамін А (ретинол)	Сухість, почервоніння, свербіж (ксероз) кон'юнктиви, рогівки • Неможливість адаптації зору при поганому освітленні (нічна сліпота / гемералопія) • Суха, груба, свербляча шкіра часто з гнійничковими висипаннями • Сухі та ламке волосся і нігті • Втрата смаку й апетиту, аносмія • Схильність до уролітіазу, ураження інтерстицію нирок, гіпероксалурія • Гіпоацидний гастрит, діарейний синдром, затримка набирання маси та психомоторного розвитку • Уповільнений ріст, дефект формування епіфізів кісток та емалі зубів • Підвищена схильність до інфекцій • Порушення репродуктивної функції та безпліддя	Вміст вітаміну А в сироватці крові - менше 0,7 мкмоль/л. Вміст каротину в сироватці крові - менше 1,0 мкмоль/л. Темнова адаптація по Рипаку нижче норми.
Вітамін Д (холекальци- ферол)	Діти: • Уповільнений ріст і розвиток (діти починають пізніше повзати і ходити) • Дратівливість • Рахіт • Уповільнена зміна зубів і порушення формування зубної емалі • Зниження імунітету і збільшення ризику інфекційних захворювань Підлітки: • Порушення росту кісток і м'язів • Зниження імунітету і збільшення ризику інфекційних захворювань Дорослі: Втрата кісткових мінералів, збільшення ризику переломів і остеопорозу Втрата слуху у вухах М’язова слабкість Зниження імунітету і підвищення ризику інфекційних порушень	Рівень 25(ОН)-холекальциферолу в плазмі норма 25-310 нмоль/л. Рівень 1,25(ОН)2-холекальциферолу в плазмі норма 48-100 пмоль/л
Вітамін Е (токоферол)	• Порушення цілісності мембран еритроцитів веде до гемолізу та анемії • Дегенерація нервових клітин • М'язева слабкість •Дистрофія міокарду • Безпліддя	Рівень вітаміну Е в плазмі крові - менше 0,5 мг/л, підвищений відсоток гемолізу в 0,12% розчині перекису водню. Рівень ізомерів токоферолів у плазмі - рівень альфа-токоферолу менше 10 мкмоль/л
Вітамін К	Кровоточивість за судинно-тромбоцитарним типом •Погіршення мінералізації кісток	Рівень вітаміну К в плазмі -менше 0,4 нмоль/л. Збільшення протромбінового часу, низький рівень вітамін - К- залежних факторів крові, також С- та Б-протеїнів, остеокальцину, поява в крові неактивних попередників вітамін - К-залежних факторів (РІУКА)

Таким чином, нестача або відсутність вітамінів в організмі призводить до порушення обміну речовин, зниження фізичної та розумової працездатності, швидкої стомлюваності, негативно позначається на рості і розвитку дітей.

Профілактика та корекція гіповітамінозів. Включає в себе наступні підходи:

1 .Повноцінне й різноманітне харчування є основою профілактики дефі­циту вітамінів у дітей різного віку.

2. Терапія різних соматичних захворювань, перш за все, лікування пато­логії травного каналу. Особлива увага корекції дисбіозів кишківника.

3. Для профілактики вітамінодефіцітних станів рекомендують продук­ти лікувально-профілактичного призначення (вітамінні та вітамінно-міне­ральні комплекси, БАДи). Як правило профілактичний прийом складає не менше 3 одномісячних курсів вітаміно-мінеральних комплексів на рік.

4. Для профілактики та лікування вітамінодефіцітних станів рекомен­дують препарати вітамінів - моно- або комплексні вітамінно-мінеральні препарати.

РАХІТ

Рахітом називають поліетіологічне порушення обміну речовин, яке виникає через невідповідність високих потреб організму дитини в період інтенсивного росту в солях кальцію та фосфору і недостатністю систем, що забезпечують їх включення в метабо­лізм і транспортування із розвитком кісткових порушень та функціональ­них розладів органів та систем.

В МКХ-10 це захворювання знайшло своє відображення в блоці хвороб ендокринної системи та обміну речовин (шифр Е 55.0).

Епідеміологія. Розповсюдженість рахіту серед дітей віком до 3-х років становить 54-66% (H.A. Коровина та співат., 1998) в залежності від кліматогеографічних, соціально-економічних умов життя, харчування.

Класифікація. Класифікація рахіту представлена в таблиці 1.

Окрім цього О.М. Лук'янова та співавт. (1988) запропонували виділяти варіанти рахіту за біохімічними показниками:

Варіант рахіту	Особливості біохімічних показників
Кальційпенічний	Гіпокальціемія
Фосфопенічний	Гіпофосфатемія
Без змін показників кальцію та фосфору	Без змін показників кальцію та фосфору

Етіологія. На сучасному етапі основною причиною розвитку рахіту у дитини вважається недолік солей кальцію і фосфатів, при чому дефіцит фосфатів має більш високу частоту виникнень порушення формування кісткової тканини, ніж гіпокальціємія.

До провідних чинників розвитку гіпофосфатемії і гіпокальціємії у дітей молодшого віку відносять:

1. Екзогенний та ендогенний дефіцит вітаміну D.

2. Недоношеність (в останні місяці вагітності відбувається найбільш інтенсивне надходження фосфору і кальцію до плоду, спостерігається най­більш інтенсивний обмін цих мікроелементів).

3. Спадкова схильність.

4. Недостатнє надходження в організм мікроелементів, переважно кальцію та фосфору, але дуже важливі і інші мікроелементи, особливо в період інтенсивного росту.

5. Патологія шлунко-кишкового тракту, який є вхідними воротами для кальцію та інших мікроелелементів,

6. Патологія нирок, порушення реабсорбції мікроелементів.

7. Дизмікроелементози в організмі дитини, накопичення шкідливих мікроелементів (свинцю, хрому, стронцію, цинку) веде до того, що ці еле­менти замінюють з'єднання кальцію).

8. Ендокринні порушення (патологія щитовидної залози, паращитовидної залози).

Патогенез. Фосфорно-кальцієвий обмін, який є безпосереднім фак­тором забезпечення кісткового ремоделювання, забезпечується функ­цією вітаміну Д (гормоноподібною його формою), паратіреоїдним гор­моном, гормоном щитовидної залози (тіреокальцитоніном). Вітамін Д в організм людини потрапляє з їжею та синтезується в капілярах шкіри під впливом ультрафіолетових променів (холекальциферол). Вітамін Д в крові з'єднується із а2-глобуліном, потрапляє у печінку, де під впливом ферменту 25-гідроксалази перетворюється у 25-гідроксихолекальциферол (25(ОН)ДЗ). В нирках під дією ферменту 1 а-гідроксилази з нього синте­зується два метаболіта: дігідроксихолекальциферол - 1,25(ОН),D, - кальцитріол, який є гормоноподібним активним метаболітом вітаміну Д, що відіграє основну роль в регуляції всмоктування кальцію в кішківнику та 24,25- дігідрооксихолекальциферол (24,25(ОН)₂D₃), який забезпечує міне­ралізацію кісткової тканини.

Всмоктування кальцію із кішківника пов'язане із синтезом ентероци-тами кальційзв'язуючого білку, за синтез якого відповідає кальцитріол. В крові концентрація кальція повинна бути сталою величиною (2,25-2,75 ммоль/л), а його співвідношення до концентрації фосфору підтримуєть­ся 2:1, що є оптимальним для формування скелету. Нестача вітаміну Д приводить до зниження рівня активного метаболіту в сироватці крові, що веде до гіпофосфатемії, зниження лужного резерву крові та виникненню ацидозу. Ацидоз сприяє зменшенню відкладень фосфорно-кальцієвих солей в кіст­ковій тканині. Таким чином рівень кальцію в крові зростає, але за рахунок остеопенії кісткової тканини. Паратгормон є основним кальцій-збережу-ючим гормоном, що відповідає за підтримання постійного рівня кальцію в сироватці крові, який здійснює швидку регуляцію гомеостазу кальцію за рахунок збільшення реабсорбції кальцію в нирках, підвищує синтез в нирках кальцитріолу (активного метаболіту), що збільшує всмоктування кальцію в кішечнику.

При нормальному рівні кальцію в крові вітамін Д активує діяльність ос­теобластів, знижує резорбцію кістки, тим самим сприяє її мінералізації.

Тіреокальцитонін - це гормон щитовидної залози, за своєю дією він є антагоністом паратгормону. Рівень його в сироватці крові підвищується при гіперкальциемії, а його функція заключається у гальмуванні активнос­ті остеокластів, та зменшенні їх кількості, зменшенні резорбції кісткової тканини, тим самим підвищенні відкладання кальцію в кістках. Таким чи­ном кальцитріол (вітамін ДЗ), паратгормон та тіреокальцитонін являються системой кальцій-регулюючих гормонів.

Окрім цього в процесі формування та ремоделювання кісткової ткани­ни відіграють значну роль вітамін А, який є антагоністом вітаміну Д при всмоктуванні кальцію в кишечнику, мікроелементи (магній, алюміній -вони є конкурентами кальцію в процесі всмоктування в кишечнику), барій, свинець, стронцій (вони можуть витісняти кальцій із солей, які мінералі­зують кісткову тканину), соматотропний гормон, андрогени, які сприяють відкладенню кальцію в кістках, глюкокортикоїди, які сприяють розвитку остеопороза, та інше. Але патогенний вплив цих факторів здійснюється тільки при їх або великій кількості, або тривалій дії.

Певне значення має стан слизової оболонки тонкої кишки, тому що при участі кальцій-зв'язуючого білка тут відбувається всмоктування кальцію в кров. Тому патологія слизової оболонки кишечнику може сприяти зни­женню всмоктування кальція, гіпокальціемії, яка частково компенсуєть­ся зменшенням мінералізації кісткової тканини, що призводить до остео­маляції.

У результаті порушення процесів фосфорно-кальцієвого обміну ви­никає вимивання солей кальцію та порушення процесів рекальцифікації кісток із розвитком остеомаляції, зниження міцності кісткової тканини та її деформація. В зонах інтенсивного росту кісткової тканини одночасно спостерігається розростання неповноцінної кісткової тканини (гіперпла­зія). Ацидоз, який супроводжує процес порушення фосфорно-кальцієвого обміну сприяє порушенню збудливості центральної нервової, дизфункції вегетативної нервової системи, що призводить до порушення функції ор­ганів та систем (підвищенню збудливості, міотонії, порушенню апетиту, закрепам, тощо).

Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:

- рівень загального кальцію в сироватці крові - 2,25-2,5 ммоль/л,

- рівень неорганічного фосфору в сироватці крові 1,45-2,0 ммоль/л,

- активність лужної фосфатази 140-220 од.

Клінічна картина рахіту залежить від ступеня тяжкості захворювання, періоду, перебігу.

При рахіті виділяють періоди патологічного процесу.

Початковий період рахіту (тривалість 1-3 місяці) виявляється у віці 2-6 місяців. Спостерігається зміна поведінки, дитина стає лякливою, легко збудливою, мало та тривожно спить, має посилене потовиділення, знижу­ється тонус м'язів. Відзначається податливість кордонів великого тім'ячка, швів черепа. Сеча набуває неприємного запаху аміаку, з'являються закре­пи. В загальному аналізі крові порушень не виявляється (може бути не­значне зниження гемоглобіну). Біохімічний аналіз крові характеризується зниженням рівня фосфору, підвищенням лужної фосфатази, нормальним рівнем кальцію.

При неправильному лікуванні або його відсутності рахіт переходить у наступну стадію - розпал захворювання. Частіше за все цей період припадає на кінець першого півріччя життя. Зберігається дизфункція нервової системи, ще більше посилюються пітливість, слабкість, зни­жується м'язовий і зв'язочний тонус, збільшується живіт, він приймає форму "жаб'ячого". Травлення погіршується, часто виникають закрепи або пронос. Дитина погано їсть і повільно набирає вагу. її шкіра стає блідою, а тканини занадто в'ялими, нерідко починається анемія. За­гальна слабкість призводить до відставання в психомоторному розви­тку: дитина стає апатичною, втрачає цікавість до навколишнього серед­овища, мало рухається. При обстеженні кісток черепа спостерігається розм'якшення країв та запізнення закриття великого тім'ячка, дефор­мація кісток черепа, западає перенісся (седловидний ніс), запізнюється прорізання зубів, розвивається порушення прикусу, намічається потов­щення на ребрах ("рахітичні чотки"), потовщення в області променево-запясткових суглобів ("браслети"). На рівні діафрагми зовні на грудній клітці утворюється глибока западина - "гаррісонова борозда", дефор­мується грудна клітина. Викривляються кістки нижніх кінцівок - ноги мають вигляд букви О або X. Збільшується печінка, селезінка, виявля­ються порушення збудливості та провідності серця, з'являється глухість тонів серця, систолічний шум.

В загальному аналізі крові - анемія різного ступеня, при біохімічному аналізі спостерігається зниження рівня кальцію та фосфору, підвищення рівня лужної фосфатази.

При несприятливих умовах життя, нераціональному харчуванні, від­сутності лікування рахітичні зміни можуть прогресувати на другому і навіть на третьому році життя, а деформації скелета залишаються на все життя.

В період реконвалісценсії спостерігається зворотній розвиток основних симптомів. Зникають ураження нервової системи, зміни м'язової системи, мінералізується кісткова тканина, востановлюються порушення функції внутрішніх органів. В загальному аналізі крові нормалізується показник гемоглобіну, в біохімічному аналізі крові - зниження рівня кальцію та нор­мальний фосфор, підвищення рівня лужної фосфатази.

Період залишкових явищ спостерігається у дітей старших двох років. Повільно зникають деформації кісткової тканини, нормалізуються показ­ники аналізів крові. Якщо перебіг рахіту був тяжким, а викривлення та деформації значними, залишок захворювання у вигляді деформації грудної клітини, кінцівок можуть залишатися на тривалий час.

Перебіг хвороби поділяють на 3 ступені тяжкості.

I - легкий: симптоми слабко виражені, спостерігаються мінімальні роз­лади формування кісток із переважанням остеомаляції;

II - середній: чіткі деформації кісткової системи (остеомаляція та ло­кальна гіперплазія) - черепа, грудної клітини, кінцівок, нервово-м'язові прояви, функціональні зміни внутрішніх органів (органів дихання, серце­во-судинної системи, шлунково-кишкового тракту);

III - важкий: різко виражені кісткові зміни - "рахітичний горб", викрив­лення кінцівок, деформація черепа, виражена гіпотонія м'язів ("лягушачий живіт"), "розбовтаність" суглобово-зв'язочного апарату, порушення функ­ції внутрішніх органів.

Характеристика клінічного перебігу рахіту за біохімічними ознаками: Кальційпенічний варіант рахіту характеризується наявністю деформа­цій кісток, зумовлених остеомаляцією, вираженою підвищеною нервово-м'язовою збудливістю, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушенням сну, функцій травного каналу; тобто перебіг рахіту відбувається гострий, зі значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці та еритро­цитах венозної крові.

Фосфоропенічний варіант рахіту відбувається з більш вираженням зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах кро­ві. Він супроводжується стійкою млявістю хворих дітей, їх загальмованіс-тю, м'язовою гіпотонією, деформаціями скелета, зумовленими остеоїдною гіперплазією.

Варіант рахіту з незначними змінами рівня кальцію та фосфору в крові відбувається в легшій формі, він має підгострий характер, деформації кіс­ток незначні, майже відсутні прояви ураження нервової та м'язової систем.

Клінічна характеристика згідно перебігу рахіта:

Гострий перебіг характеризується: швидким прогресуванням хвороби , переважанням процесів остеомаляції, вираженими змінами вегетатив­ної нервової системи, м'язової системи, дизфункцією шлунково-кишко­вого тракту.

Підгострий перебіг характеризується переважанням остеоідної гіперп­лазії, помірними ознаками ураження органів і систем.

Рецидивуючий перебіг характеризується передуванням періодів заго­стрення і періодів одужання.

Діагностика. Діагноз "рахіт" ставиться лікарем на підставі цілого комплексу симптомів при безпосередньому огляді дитини. Для встанов­лення діагнозу враховується вся сукупність зовнішніх ознак, ступінь їх ви-раженості, аналізуються результати аналізів: рівень кальцію, фосфору в сироватці крові, рівень лужної фосфатази.

Лабораторна діагностика.

У загальному аналізі крові спостерігається зниження рівня гемоглобіну, в біохімічному аналізі крові - зниження вмісту загального кальцію, неор­ганічного фосфору, підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.

Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею) - від + (негативна) до + + + + (різко позитивна)

Спостерігається підвищення рівня паратгормону, зниження рівня каль-цитоніну та вмісту транспортної форми вітаміну Дз (25-ОН Дз) в сироват­ці крові.