- •Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
- •1. Актуальність теми:
- •2. Конкретні цілі:
- •3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).
- •4.2. Теоретичні питання до заняття:
- •4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
- •Зміст теми:
- •Діабетичний кетоацидоз (дка)
- •Гіперлактацидемічна кома
- •Гіпоглікемія
- •Хронічні ускладнення цукрового діабету діабетична ретинопатія
- •Діабетична нефропатія
- •Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії
- •Алгоритм лікування дн
- •Діабетична невропатія
- •1. Периферична:
- •Діабетична хайропатія
- •Ліпоїдний некробіоз
- •Ліподистрофії
- •Діабетичний гепатоз
- •Синдром сомоджі
- •Синдром моріака
- •Синдром нобекура
- •Матеріали для самоконтролю:
- •Рекомендована література Основна
- •Додаткова
Алгоритм лікування дн
Механізм розвитку ДН |
Лікувальний захід |
Гіперглікемія |
Ретельний контроль глікемії |
Артеріальна гіпертензія |
Антигіпертензивні препарати |
Внутрішньоклубочкова гіпертензія |
Інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, моксонідін, дієта з низьким вмістом білка |
Гіперліпідемія |
Антиліпідемічні препарати |
Оксидативний стрес |
Антиоксиданти (актовегін, токоферол, вітамін С, тощо) |
Підвищення поліолового обміну |
Інгібітори альдозоредуктази |
При нормальній екскреції альбуміну із сечею – ретельна корекція вуглеводного обміну
(глікований гемоглобін не вище 7-7,5%)
артеріальний тиск не вище 110/70 мм.рт.ст.
холестерин нижче 4,5 ммоль/л
тригліцериди нижче 1,7 ммоль/л
При мікроальбумінурії:
Корекція вуглеводного обміну (див. вище)
Дієта з обмеженням тваринного білка (до 0.9-1,2 г/кг/добу) і солі.
Корекція АТ (при підвищеному АТ – у середньо-терапевтичних дозах, при нормальному АТ – у мінімальних дозах).
інгібітори АПФ (ІАПФ) подовженої дії 1 раз на день увечері – мають нефропротекторну дію і на стадії мікроальбумінурії дозволяють попередити протеїнурію майже у 55% хворих ЦД
уникати призначення тіазидових діуретинів і неселективних β-адреноблокаторів (підвищують інсулінорезистентність і рівні тригліцеридів, більшість β-блокаторів знижують серцевий викид, чим погіршують ниркову гемодинаміку)
поряд з інгібіторами АПФ нефропротективну дію мають і селективні агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін, фізіотенз) – препарати центральної дії, вони добре переносяться при тривалому прийомі.
Корекція внутрішньониркової гемодинаміки:
ІАПФ, навіть при нормальному АТ - невеликих дозах
агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін, фізіотенз)
Ацетилсаліцилова кислота щодня, постійно на ніч: дітям старше 12 років – 325мг 1 раз на 3 дні або 100мг.
Сулодексід (група глікозамінгліканів) не впливає на систему крові, що згортає, але підвищує вміст гепарансульфату в мембранах ниркових клубочків, відновлює селективну проникність ниркового фільтру і запобігає розвитку склеротичних процесів у тканині нирок. Найбільш ефективний на стадії мікроальбумінурії.
внутрішньом’язово 1 раз протягом 5 днів, 2 дні перерви, всього 3 тижні
або: 10 днів в/м, потім 2 тижні у капсулах
або: по 2 капсули 2 рази (під контролем рівня альбумінурії), через 1 місяць дозу можна збільшити до 3 капсул 2 рази
При наявності протеїнурії:
Корекція вуглеводного обміну (див. вище).
Корекція АТ у постійному режимі (див. вище).
препарати вибору – ІАПФ. На цій стадії попереджають розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) у 50-55% хворих на ЦД
при необхідності комбінація з препаратами інших груп: петлеві діуретики (фуросемід, індопамід), блокатори канальцієвих каналів (недигідропірідинові), препарати центральної дії (моксонідін)
Низькобілкова дієта (тваринний білок – до 0,8-0,9 г/кг маси тіла на добу, бажане заміщення тваринного жиру рослинним). Дозволено розширення вуглеводного раціону для покриття енерговитрат.
Корекція ліпідного обміну. При підвищенні холестерину >6,5 ммоль/л і тригліцеридів >2,2 ммоль/л – приєднання гіполіпідемічних засобів (перевага – нікотиновій кислоті).
Сулодексід (див. вище) – внутрішньом’язово 1 раз на добу 10 днів, після чого – по 2-3 капсули 2 рази на добу – 14 днів.
Інгібітор синтезу тромбоксану Н2 – збільшує ШКФ, знижує добову протеїнурію – 3 місяці.
На стадії ХНН: добова потреба в інсуліні різко знижується.
Обмеження білку до 0,6 г/кг/добу.
Для лікування гіпертензії – перевага препаратам з подвійним шляхом елімінації (печінка і нирки) і нетривалої дії (для запобігання кумуляції препарату). Призначення ІАПФ на стадії ХНН продовжує додіалізний період життя хворих на ЦД на 4-5 років. У разі рівня креатиніну >300 мкмоль/л – обережно з прийомом ІАПФ, рекомендується комбінована терапія гіпертензії (ІАПФ + петлеві діуретини + антагоністи кальцію + препарати центральної дії).
Лікування ниркової анемії (еритропоетин).
Корекція фосфорно-кальцієвого обміну.
Корекція гіперкаліємії.
Ентеросорбція.
L-форми амінокислот.
Симптоматичне лікування.
Корекція Са-Р обміну.
При підвищення рівня креатиніну крові >500 мкмоль/л, знижені ШКФ <15 мл/хв. – екстракорпоральні (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічні методи лікування (трансплантація нирки).
|
ДН І-ІІ ст.. |
ДН ІІІ ст.. |
ДН ІV ст.. |
ДН V ст.. |
Критерії ефективності лікування |
Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) Нормальні показники АТ |
Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) Нормальні показники АТ Зменшення або відсутність МАУ |
Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) АТ – 120-130/75-80 мм.рт.ст. Покращення загального стану, ліквідація набряків. Покращення електролітного, білкового, жирового обміну | |
Покази до госпіталізації |
Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком |
Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія |
Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія |
Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія. Нефротичний синдром |
Профілактичні заходи |
Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю. Контроль і корекція АТ. Дієтотерапія. | |||
Диспансерне спостереження |
Довічно | |||
Показники: |
Частота досліджень | |||
НвА1С |
1 раз на 3 місяці |
1 раз на 3 місяці |
1 раз на 3 місяці |
1 раз на 3 місяці |
Альбумінурія |
1 раз на рік |
1 раз на рік |
- |
- |
Протеїнурія |
- |
- |
1 раз на 6 місяців |
1 раз на 6 місяців |
Рівень АТ |
1 раз на 3 місяці |
1 раз на місяць (при нормальному АТ) |
Регулярно |
Щоденно |
Креатинін, сечовина сироватки крові |
1 раз на рік |
1 раз на рік |
1 раз на 3-6 місяців |
1 раз на місяць |
Ліпіди сироватки |
1 раз на рік |
1 раз на рік (при нормальному значенні) |
1 раз на 6 місяців |
1 раз на 3 місяці |
Загальний білок/альбуміни сироватки |
- |
- |
1 раз на 6 місяців |
1 раз на 3 місяці |
ШКФ |
- |
- |
1 раз на 6-12 місяців |
1 раз на місяць |
Калій сироватки |
- |
- |
|
1 раз на місяць |
ЕКГ |
1 раз на рік |
1 раз на рік |
Рекомендації кардіолога | |
Загальний Нв крові |
1 раз на 6 місяців |
1 раз на 6 місяців |
1 раз на 3 місяці |
1 раз на місяць |
Очне дно |
1 раз на рік |
Рекомендації окуліста |