Гіперлактацидемічна кома

Лактат-ацидоз – метаболічний ацидоз із великою аніонною різницею (≥10) та концентрацією молочної кислоти в крові > 2 ммоль/л (за деякими авторами > 1,4 ммоль/л).

1. Лактат-ацидоз типу А (гіпоксичний): кардіогенний, ендотоксичний, гіповолемічний шок; асфіксія і т.д.

2. Лактат-ацидоз типу В (пов'язаний із посиленим утворенням та зниженням утилізації лактату).

Лактат-ацидоз частіше розвивається у дітей з цукровим діабетом і гіпоксемією при вроджених вадах серця, важкій анемії, пневмонії, які отримували бігуаніди. Характеризується швидким розвитком ацидозу внаслідок накопичення лактату із симптомами псевдоперитоніту, диханням Куссмауля при мінімальній дегідратації.

Лікування.

При лактатацидемічній комі терапію починають із ліквідації ацидозу (4% розчин гідрокарбоната натрію) та введення плазми при виражених циркуляторних порушеннях. Недивлячись, на відносно невисокий рівень глікемії при вираженому лактат-ацидозі чутливість тканин до інсуліну низька, тому швидкість введення інсуліну зазвичай більш висока (стартова 0,15 ОД/кг/год).

Гіпоглікемія

Гіпоглікемія при ЦД – стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.

Стан гіпоглікемії визначений ІІІ міжнародним симпозіумом по глікемії (1997) як зниження рівня глюкози в плазмі крові нижче 2,8 ммоль/л (у новонароджених нижче 2,6 ммоль/л).

ЕТІОЛОГІЯ

• Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо).

• Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22⁰⁰ нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі).

• Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах.

• Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена).

• Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії).

• Порушення функції печінки і нирок.

У підлітків:

• при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно

• майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпоглікемії.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру.

Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним.

Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.

Клініка

Внаслідок зниження надходження глюкози розвивається нейроглікопенія, яка клінічно проявляється наступними симптомами:

- відчуття голоду

- головний біль

- зниження працездатності

- неадекватна поведінка

- ейфорія

- агресія

- аутизм

- негативізм

- порушення зору (поява «мушок» перед очима, диплопії)

- судоми

- порушення свідомості, кома

Компенсаторне підвищення рівня контрінсулярних гормонів веде до розвитку гіперкатехоламінемії, що проявляється такими симптомами:

- тремор

- блідість

- пітливість

- тахікардія

- підвищення АТ

- почуття тривоги

- збудження

- кошмарні сновидіння

При відсутності глюкози клітини мозку використовують амінокислоти як джерело енергії, що призводить до розвитку нейропатологічних симптомів.

Критерії діагностики гіпоглікемічної коми:

1.Клінічні:

- анамнез: наявність провокуючих факторів;

- раптова втрата свідомості;

- шкірні покриви помірно вологі;

- тургор тканин нормальний;

- АТ нормальний або трохи збільшений;

- пульс частий, задовільних властивостей;

- реакція зіниць на світло збережена;

- гіпертонус м’язів;

- стовбурова симптоматика.

2.Параклінічні:

- гіпоглікемія (рівень глюкози в плазмі крові нижче 2,8 ммоль/л (у новонароджених нижче 2,6 ммоль/л));

- усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки гіпоглікемії можуть виникати у окремих осіб і при більш високих показниках глікемії.

Лікування

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).

Легка гіпоглікемія (1 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба ,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.)

• якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії

Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів

• 1-2 скибочки хліба

Важка гіпоглікемія (3 ступінь):

• позалікувальною установою:

• діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш

• діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш

Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію.

• у лікувальній установі:

• 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини

• потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг

• перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л

• перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин.

Диференційна діагностика коматозних станів у хворих цукровим діабетом

Ознаки	Кетоацидотична кома	Гіперосмолярна кома	Гіпоглікемічна кома	Молочнокисла кома
Вік	Любий	Частіше похилий	любий	Похилий
Передвісники	Слабкість, блювота, сухість в роті, поліурія	Слабкість, в’ялість, судоми	Відчуття голоду, пітливість, тремтіння	Нудота, блювота, болі в м’язах
Розвиток коми	Поступовий	Поступовий	Швидкий	Швидкий
Особливості прекоматозного стану	Поступова втрата свідомості	В’ялість, довго зберігається свідомість	Збудження, яке переходить в сопор і кому	Сонливість
Дихання	Кусмауля	Часто поверхневе	Нормальне, іноді поверхневе	Кусмауля
Пульс	Частий	Частий	Частий нормальний або брадикардія	Частий
Артеріальний тиск	Знижений	Різко знижений	Нормальний, підвищений, понижений	Різко знижений колапс
Температура	Нормальна	Підвищена або нормальна	Нормальна	понижена
Шкіра	Суха, тургор знижений	Суха, тургор знижений	Волога, тургор нормальний	Суха, тургор знижений
Язик	Сухий	Сухий	Вологий	Сухий
Тонус очних яблук	знижений	знижений	Нормальний або підвищений	знижений
Діурез	Поліурія потім олігурія	Поліурія, олігурія	Нормальний	Олігурія, анурія
Глікемія	Висока	Висока	Низька	Нормальна або незначно підвищена
Глюкозурія	Висока	Висока	Нормальна	Нормальна
Натріємія	нормальна	Висока	Нормальна	Нормальна
Каліємія	Знижена	Знижена	Нормальна	Підвищена
Азотемія	Підвищена або нормальна	Підвищена	Нормальна	Підвищена
Лужний резерв	Знижений	Нормальний	Нормальний	Знижений
Кетонемія	Висока	Нормальна	Нормальна	Нормальна
Кетонурія	Є	немає	немає	немає