А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1. Знеболювання:

Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д, 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг, при потребі - із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово.

2. Інфузійна терапія

Полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів. Об’єм інфузій визначається ступенем крововтрати, вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (10-20 мл/кг маси тіла).

3. За наявності кровотечі - загальна гемостатична терапія до виключення загрози відновлення кровотечі: Етамзилат розчин 12,5% 2 мл в/в струйно 2 рази, амінокапронова кислота 5% 100 мл – 300 мл в/в крапельно, вікасол 1% 1.0 мл в/м 3 р/д. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).

Перший венозний доступ:

– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● натрію хлориду розчин 0,9% ввк, 500 мл,

або Рінгера розчин в/в крапельно 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг).

– Білкові фракції крові:

● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

● Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ:

– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● Препарати желатину ввс 500 мл

або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл;

– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) в/в крапельно, до 1000 мл

Також проводиться інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41 – 70 %):

– Допаміна розчин 0,5% - 5 мл (ввк, від 4 до 15 мкг/кг/хв) в 0,9 % розчині натрію хлориду - 200 мл .

Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст.):

– Теофілін розчин 2% ввс, по 2,5 мл 2 рази;

– Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази;

– Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.

4. При наявності гнійних ускладнень протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксицилін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок - 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г)-15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доцільно застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1.5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д, цефамандол 0.5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д,цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д,цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д,цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г цефтазідіма + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу) та четвертого (моксалактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (моксифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орнідазолом) чи кліндаміцином (до 1,8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0.25-1-1.5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно.

5. Патогенетична терапія.

1. Відновлення дренажної функції бронхів

• Відхаркуючі і муколітики при вологому кашлі:

Розчин калію йодиду 3% р-н по 1 ст. л. 5-6 р/д (запивати молоком, боржомі, лужними розчинами), корінь алтею, мукалтін, ацетил цистеїн, бромгексин 8 мг 3 р/д, амброксол 15-30 мг в/в 2 р/д,

2. Бронхолітики при наявності бронхоспазму:

• Еуфілін 2.4 % 10 мл в/в крапельно або струйно повільно або таблетки 0.15 г 3 р/д, теофілін 0.1-0.2 г 3 р/д, b2-агоністи (беротек 1 вдох ( 200 мкг) 3-4 р/д, сальбутамол (вентолін) по 1-2 вдоха (1 вдох – 100 мкг) 4 р/д, алупент 1-2 вдоха (1 вдох – 0.75 мг) 4 р/д

3. Дезінтоксикаційна терапія полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів. Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (20-40 мл/кг маси тіла).

4. При ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації показане використання антигістамінних препаратів (1 покоління - димедрол 0.03-0.05 г 2-3 р/д, піпольфен 0.025 г 3-4 р/д, супрастін 0.025 г 3 р/д або в/м 1-2 мл 2% р-ну, тавегіл 2 мл 0.1 % р-ну в/м 1-2 р/д; 2 покоління - лоратадін 0.01 г 1 р/д, цетірізін 10 мг 1 р/д). Показані також антиоксиданти (аскорбінова кислота до 1 г, вітаміни Е, А).

5. Жарознижуючі, протизапальні засоби: діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д, анальгін (метамізол натрію) 500 мг в 2 мл в/м 1-2 р/д, пірацетам внутрішньо, в/в або в/м 0.8-2.4 г/д, парацетамол 0.2 г 2-3 р/д та інші.

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому

Об’єм: торакотомія (відкрита або відеоторакоскопічно асистована), усунення пошкоджень уражених органів.

Покази до торакотомії при травмі грудної клітки:

Негайної:

1. тампонада серця‚ гемоперикард

2. тотальний і великий гемоторакс (гемопневмоторакс),

3. легенева кровотеча ІІІ ступеня.

Ургентної:

1. середній (малий) гемоторакс (гемопневмоторакс) при неефективному консервативному лікуванні,

2. легенева кровотеча ІІ степені при неефективном у консервативному лікуванні,

3. клапанний пневмоторакс при неефективному консервативному лікуванні,

4. пошкодження трахеї‚ магістральних бронхів,

5. пошкодження стравоходу, діафрагми.

Відстроченої:

1. рецидив пневмотораксу,

2. рецидив внутріплевральної кровотечі,

3. рецидив легеневої кровотечі І-ІІ ступеня,

4. згорнутий (нагноєний) гемоторакс,

5. посттравматичний остеомієліт ребер‚ грудини,

6. посттравматична релаксація (грижа) діафрагми,

7. хілорея, що стійко зберігається,

8. прогресуючу лімфопенію і падіння змісту білку в плазмі крові на фоні хілотораксу,

9. хілоторакс, що згорнувся.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4 Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).