Вертикализация.

Наиболее рискованной в плане осложнений является группа больных в острейшем и остром периодах тяжелого и крайне тяжелого инсульта. Именно этим больным наиболее показана роботизированная вертикализация, поскольку у них не часто отмечается спонтанное восстановление мобильности. Четко установлено, что эффективность реабилитации убывает по мере увеличения времени, прошедшего от момента повреждения головного мозга. Позднее начало вертикализации представляется более безопасным, однако упущенные недели или даже дни могут неблагоприятно сказаться на функциональном прогнозе.

Восстановление мобильности больных, перенесших тяжелый инсульт, представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Ввиду грубых неврологических и соматических нарушений они зачастую остаются прикованными к постели в течение месяцев или даже лет. Как следствие, возникают вторичные осложнения, такие как гипостатическая пневмония и тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Вторичные осложнения, в свою очередь, препятствуют мобилизации больных.

Одним из методов физической реабилитации в острейшем и остром периодах церебрального инсульта является пассивная вертикализация при помощи поворотного стола (стола–вертикализатора) Erigo. Роботизированная вертикализация приводит к ускорению восстановления мобильности больных, позволяя наиболее эффективным способом достичь следующих результатов: - улучшить работу сердечно-сосудистой системы, - улучшить вентиляцию легких, предотвратить застойные явления в легких, развитие пневмонии, - улучшить перистальтику желудочно-кишечного тракта, - улучшить подвижность суставов, - предотвратить дегенерацию мышечных тканей, мышечные спазмы, - предотвратить образование пролежней, - улучшить психологическое состояние,

- снизить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Раннее начало вертикализации позволяет не допустить развития описанного «порочного круга», способствуя быстрому восстановлению мобильности пациентов. Эффект от раннего начала реабилитации особенно заметен в первые месяцы после инсульта, однако на уровне тенденции сохраняется и в течение более длительного срока.

Угол поднятия стола-вертикализатора Erigo может устанавливаться в пределах от 0 градусов (положение лежа) до 80 градусов. Процедуры выполняются ежедневно. Постепенно увеличивается угол вертикализации: начинают с угла 40º и, при отсутствии ортостатических реакций, угол повышают на 10º градусов ежедневно. Время вертикализации зависит от переносимости процедуры и составляет от 3-10 минут в первые дни до 30-40 минут через 10-14 дней после начала вертикализации. Плавное перемещение позволяет избежать резкого изменения артериального давления и других сердечно-сосудистых реакций, что обеспечивает отсутствие негативных побочных эффектов реабилитационной терапии. Безопасность вертикализации Erigo достигается благодаря надежной фиксации туловища с помощью специальных ремней и манжет. Угол наклона стола-вертикализатора определяется и регулируется в каждом случае индивидуально, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и нейромышечной системы пациента. Такая постепенная вертикализация позволяет плавно и безопасно адаптировать организм к мышечным нагрузкам с одновременным проведением двигательной терапии (пассивных и пассивно-активных движений ногами). Вся информация о проведении вертикализации отражается на сенсорном экране, что дает возможность врачу полностью контролировать процесс и состояние пациента. Данные о каждом сеансе вертикализации хранятся в памяти компьютера для разработки индивидуального реабилитационного курса и внесения, необходимых корректив, исходя из положительной динамики восстановления.

Безопасность вертикализации обеспечивается проведением мультимодального мониторинга:

• осуществлением непрерывной оценки неврологического статуса. У больных с отеком головного мозга и дислокацией его структур дополнительно проводится мониторинг внутричерепного давления с помощью интрапаренхиматозных датчиков,

• оценкой центральной гемодинамики и адекватности дыхания, проводимой путем измерения артериального давления – каждую минуту, непрерывного мониторинга ЭКГ, ЧСС, насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂), частоты дыхания (ЧД) с помощью прикроватных мониторов,

• проведением непрерывного мониторинга скорости кровотока в средних мозговых артериях методом допплерографии в течение 10 минут до начала вертикализации и во время процедуры. Изучалась скорость линейного кровотока в левой и правой средних мозговых артериях.

• с целью исключения тромбозов раз в 5-7 дней всем больным проводят ультразвуковое дуплексное исследование вен нижних конечностей.

Для оценки эффективности вертикализации через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта рассчитывается индекс мобильности Ривермид (при летальном исходе его принимали равным нулю).

Наибольшей проблемой острейшего и острого периодов является нарушение регуляции двигательной функции, поэтому целесообразно использовать «обычные» активные движения (раздельное сгибание, разгибание, отведение, приведение в различных суставах), которые являются недоступными для больного в этот период. Для восстановления очень важно как можно раньше начать навязывать активные движения поврежденным конечностям, что позволяет стимулировать кору по механизму обратной связи. Лечебная физкультура намного предпочтительнее в этот период, чем пассивная стимуляция мышц при массаже. При осуществлении навязанных активных движений организм больного использует сохранившиеся, более примитивные программы, которые при несоответствии задач результатам способствуют формированию патологических двигательных познотонических установок, то есть закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов. Активные свободные движения можно включать в занятие лишь тогда, когда значительно снизится спастичность, а мышцы-антагонисты смогут преодолеть силу тяжести сегмента конечности при движении его в направлении снизу вверх и когда при тестировании определяется, что тонус мышц составляет 0–1 балл, а их сила – 2,5–3 балла.

Основные правила выполнения активной гимнастики:

• активную гимнастику начинают с тех движений, которые раньше всего восстановились;

• при грубых парезах гимнастику начинают с упражнений статического характера (в удержании сегментов конечности в приданном им положении)

• выполняют упражнения динамического характера, то есть упражнения сопровождающиеся выполнением движения;

• при выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться его выполнить).

Активные упражнения с помощью методиста проводятся для мышечных групп, «удлиняющих» (разгибающих) руку и «укорачивающих» (сгибающих) ногу. Следует избегать активных движений для мышечных групп, находящихся в состоянии повышенного тонуса: сгибателей пальцев и кисти, мышц, приводящих пальцы, мышц-сгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей бедра, супинирующих бедро. Большое внимание необходимо уделять восстановлению активных сокращений мышц - разгибателей пальцев, кисти, а также отводящих пальцы. Особого внимания требует восстановление движений I пальца, имеющего большую зону представительства в двигательной области коры больших полушарий. Общая продолжительность комплекса 25—30 минут. В течение занятия необходимо делать передышки по 1—2 минуты, ориентируясь на самочувствие больного. Закончить гимнастику следует правильной укладкой парализованной конечности (лечение положением).

Большую роль в борьбе с неадекватными трофическими, сосудистыми, воспалительными реакциями, эмоциональными нарушениями, и депрессией играет физиотерапевтическое лечение, оказывающее как симптоматическое, так и патогенетическое воздействие. В острейший период основными инструментами психосоциальной коррекции является коррекция афферентации с органов зрения, слуха, обоняния, рецепторов поверхностной и глубокой чувствительности, виброрецепторов.

Наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Электростимуляцию мышц рекомендуется начинать сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании).

Для скорейшего снижения спастичности мышц и стимуляции восстановления активных движений целесообразно в острейшем периоде полезно использовать рефлекторный точечный массаж. Точечный массаж заключается в воздействии на биологически активные точки. Он способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и нормализации рецепторных взаимоотношений мышц - антагонистов. Различают «тормозной» и «тонизирующий» точечный массаж. Для понижения тонуса мышц с повешенным тонусом используется «тормозной» метод; для стимуляции мышц с пониженным тонусом - «тонизирующий» метод. «Тормозной» метод осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением давления и прекращением его («выходом»). Воздействие на одну точку продолжается от 309 с до 1 минуты. Эффект расслабления контролируется рукой, придерживающий конечность в дистальном отделе. «Тонизирующий» метод заключается в нанесении кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых движений последовательно в ряд точек, стимулирующих определенное движение.