Нарушение мочеиспускания.
После инсульта встречаются два основных вида нарушений мочеиспускания: острая задержка мочеиспускания и гиперактивный мочевой пузырь, характерные для острейшего и острого периодов инсульта. При острой задержке мочеиспускания применяется катетеризация, в редких случаях – цистостомия. Вызыванию акта мочеиспускания способствует применение рефлекторного метода (шум и вид текущей воды из водопроводного крана, поливание органов мочеиспускания теплой водой из кувшина, применение лекарственной терапии.
При гиперактивном мочевом пузыре
Двигательные расстройства в виде параличей, атаксий, афферентного пареза, диспраксий, нарушения программы движений, гиперкинезов, наблюдается более, чем у 85% больных с инсультом, именно они в большей степени мешают самообслуживанию пациентов. Учитывая важность движений в жизни человека, природа позаботилась о достаточно быстром восполнении функции поврежденной моторной коры и пирамидного тракта за счет использования дополнительных моторных корковых и соматосенсорных областей, привлечения параллельных избыточных нервных путей, активации мозжечка, базальных ганглиев. Клинические наблюдения свидетельствуют, что восстановление двигательных функций наиболее активно происходит в первые 6 месяцев после инсульта, опережая восстановление глубокой чувствительности. Все это определяет основную направленность ранней реабилитации на двигательную сферу.
Показано, что двигательная мобилизация активизирует процессы пластичности и способствует нормализации других функций нервной системы, в частности, интеллектуально–мнестических. В связи с этим, двигательную активность в раннем восстановительном периоде можно рассматривать с позиции нейропротекции.
Выбор методов ранней реабилитации двигательных функций определяется саногенетическими механизмами. Восстановление движений после инсульта напоминает становление моторики ребенка в процессе развития, что делает обоснованным применение онтогенетически обусловленной кинезотерапии, в методах которой используются врожденные рефлексы, проторенные в раннем онтогенезе пути, которые по мере взросления были заменены более рациональными.
Методы кинезотерапии, применяемые в ранней реабилитации, могут быть более сложными, требующими длительной подготовки специалистов: метод Войта, «PNF», «Баланс», но могут быть достаточно простыми – лечение положением и постепенная вертикализация. Анализ этапов становления моторики и восстановления движений после инсульта, включающих появление позы – изменение позы – движения в аксиальной мускулатуре – в проксимальной мускулатуре – в дистальных отделах конечностей, свидетельствует о том, что и эти простые методы также можно рассматривать с позиции онтогенетической кинезотерапии.
Принципы позиционирования (лечение положением).
С первых часов пребывания больного с инсультом в стационаре необходимо контролировать положение тела пациента в кровати, поскольку информация от глубоких проприорецепторов поступает в ЦНС постоянно. Биомеханически неправильное положение тела, головы и конечностей будет способствовать либо усилению, либо ослаблению рефлекторной активности, что приводит к формированию патологических позных установок. Лечение положением, занимающее промежуточное положение между активизирующим уходом и пассивно–активной лечебной гимнастикой (кинезотерапией), является простым, но эффективным методом ранней реабилитации и рекомендуется к широкому внедрению. Смысл его заключается в частой смене положения больного в кровати с приданием правильной, симметричной, физиологичной укладки тела и конечностей больного в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок. Спастичные конечности (рука или нога) с помощью лонгеток приводятся в соответствующее положение. Лечение положением направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур.
В первую очередь, в зависимости от локализации очага поражения, необходимо выбрать положение кровати пациента по отношению к окну и входной двери в палату. Необходимо увеличить поток афферентных раздражителей с той стороны тела, которую пациент игнорирует, которой пользуется с выраженными затруднениями.
Каждые два часа необходимо менять положение головы, тела и конечностей у пациентов, которые сами не могут поворачиваться с боку на бок (у пациентов с глубокими парезами и плегией). Для правильного выполнения лечения положением необходимо использовать специальные валики или подушки, наполненные гигроскопичным материалом.
Необходимо иметь в виду, что менее всего пациент должен лежать на спине! В таком положении нарушается респираторная функция из–за высокого стояния диафрагмы (плохо дренируются бронхи, нарушается вентиляция нижних отделов легких, снижается легочный объем), высокий риск аспирации слюной, возможно появление боли в спине, особенно у лиц с дегенеративными изменениями в позвоночнике. С учетом пожилого возраста изменения в позвоночнике имеются практически у всех пациентов. В положении на спине за счет шейно–тонических рефлексов возможно нарастание мышечного тонуса в паретичных конечностях, что приводит к развитию патологических установок и контрактур. Сгибание шеи на высокой подушке вызывает на стороне поражения усиление сгибания в руке и разгибания в ноге, что является риском развития позы Вернике–Манна, а поворот в здоровую сторону дополнительно увеличивает тонус сгибателей в паретичной руке. Предпочтение отдается положению пациента на боку – как на здоровом, так и на паретичном.
Парализованным конечностям придается правильное положения в течение того времени, когда больной находится в постели и включает укладку парализованных конечностей в положениях. Возможны следующие варианты: на здоровом боку, на парализованной стороне, в положении противоположном позе Вернике–Манна, в положении на животе, рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты, бедро выпрямлено, колено согнуто под небольшим углом 5—10 градусов (валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом 80 градусов, опора под пальцы. Развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике–Манна может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни, вследствие этого очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одном и том же положении. Длительность лечения положением – от 1 до 2,5 ч в зависимости от ощущений больного. Появление боли – сигнал к прекращению лечения положением. В каждом положении больной должен находиться от 20 до 40 мин.
Лечение положением способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Это, в свою очередь, предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем - контрактур.