Глава 3.

Одной из важных научно–практических проблем в современной неврологии является организация адекватной помощи при инсультах, включая полный комплекс реабилитационных мероприятий. Реабилитация больных, перенесших инсульт, актуальная и сложная задача медицины, системы здравоохранения и социальной помощи, что обусловлено распространенностью заболевания, высоким уровнем инвалидизации и смертности, а также социальной значимостью проблемы.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с острым нарушением мозгового кровообращения, а уход за ними часто требует усилий одного–двух трудоспособных человек.

Реабилитация или восстановительное лечение – это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или как можно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Восстановительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функциональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, социальные отношения.

Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ [1980 г.] - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Механизмы компенсации нарушенной функции основаны на концепции нейрональной пластичности – реорганизации поврежденного функционального центра, перестройки взаимоотношений между разными составляющими одной системы, реорганизации структуры и функций других систем, включении резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга. Реабилитационные программы строятся на основе индивидуализированного подхода с учетом функциональных расстройств, определяющихся перенесенным инсультом. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью.

Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации:

повреждение - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций;

нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;

социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума.

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни.

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.

Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся:

• раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

• систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

• комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

Основными инвалидизирующими расстройствами при инсульте являются двигательные, речевые и когнитивные нарушения. При наличии МДБ все эти сферы являются объектами воздействия ранней реабилитации. Мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная команда/бригада (МДБ) включает следующих специалистов: врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты, кардиологи, в отделении реанимации – реаниматологи), они помогают диагностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов, эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации; при необходимости, урологов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов. В бригаду входят специалисты по нарушению зрения, речи, слуха, специалисты по кинезотерапии, врач по ЛФК, врач по ФТЛ, медицинский психолог, афазиологи (логопеды–афазиологи, нейропсихологи), инструктор–методист по ЛФК, реабилитационная медицинская сестра, оказывающая помощь пациенту, осуществляющая уход, обучение пациента и членов его семьи, медсестра по ФТЛ, медсестра по массажу, палатная медсестра, социальные работники.

• адекватность мероприятий – индивидуальная направленность воздействия (с учетом противопоказаний к к отдельным методам реабилитационного лечения),

• строгая дозированность воздействия,

• обоснованность выбора форм и методов воздействия,

• целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия,

• постепенное увеличение интенсивности воздействия, основанная на эффективном контроле, как следствие – использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации

• преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах реабилитационного процесса (восстановительное лечение проводится, начиная с момента возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество с использованием всех организационных форм реабилитации).

• социальная направленность;

• активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

• этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.

• этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

• этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.