МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА N 19 (для студентов)
Тема занятия: Раны (II занятие)
Значение темы: Учебно-профессиональное.
Учение о ранах имеет многовековую историю. Еще в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был их лечить. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространенных как в мирное, так и в военное время. Во всех войнах они являются основными причинами инвалидности и летальности.
В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений.
Цель обучения: изучить принципы оказания первой помощи пострадавшим, технику выполнения первичной и вторичной хирургической обработки раны, виды швов, накладываемых на раны, общее и местное лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
Студент должен знать: принципы оказания первой медицинской помощи пациентам с ранами; технику выполнения первичной и вторичной хирургической обработки раны; виды швов, накладываемых на рану; местное и общее лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
Студент должен уметь: составить и обосновать план общего и местного лечения пациента с ранами; оказывать первую медицинскую помощь пациентам с ранами; выполнять основные виды перевязок у пациентов с асептическими, свежеинфицированными и гнойными ранами; ассистировать хирургу при выполнении первичной и вторичной хирургической обработки ран.
Структура содержания темы:
Первая помощь при ранах:
-
Профилактика угрожающих жизни осложнений:
-
обезболивание (промедол, морфин п/к)
-
при необходимости транспортная иммобилизация
-
в/в введение коллоидных и кристаллоидных растворов
-
окклюзионная повязка при проникающих ранах грудной клетки
2. Профилактика инфицирования раны:
-
обработка кожных покровов в окружности раны спиртом, эфиром или растворами йодоната, йодопирона.
-
наложение асептической, по показаниям – давящей повязки.
-
туалет раны не производится
Лечение ран
-
Туалет раны.
-
Первичная хирургическая обработка раны:
-
рассечение раны;
-
ревизия раневого канала
-
иссечение краев, стенок и дна раны;
-
гемостаз;
-
восстановление целостности поврежденных органов и структур
-
дренирование раны (по показаниям)
-
наложение швов на рану (первичные, первично-отсроченные швы, ранние вторичные)
Основные виды ПХО:
-
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов, включает все этапы, завершается наложением первичных швов.
-
Отсроченная ПХО выполняется в срок от 24 ч до 48 ч., выполняется на фоне профилактического ведения антибиотиков, рана оставляется открытой с последующим наложением первично-отсроченных швов.
-
Поздняя ПХО производится после 48 ч., рана оставляется открытой, проводится курс антибактериальной терапии, наложение ранних вторичных швов на рану на 7-20 сутки.
Местное лечение:
-
В фазу воспаления
-
Выполнение вторичной хирургической обработки раны:
-
вскрытие гнойного очага и затеков;
-
иссечение нежизнеспособных тканей
-
адекватное дренирование раны
-
обеспечение покоя пораженному органу (иммобилизация)
-
обеспечение оттока экссудата (гигроскопические повязки, 10% р-р натрия хлорида, гидрофильные мази: левосин, левомиколь, сульфамеколь)
-
антисептические растворы (3% р-р борной кислоты, 0,02% р-р хлоргексидина, 1% р-р диоксидина, фурациллин 1:5000 и др.)
-
химическая некрэктомия с помощью протеолитических ферментов: химопсин, химотрипсин, трипсин, ируксол.
-
использование сорбентов (полипефан)
-
применение физических методов воздействия на рану (ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей антисептика, ГБО, УВЧ-терапия, УФ облучение в эритемной дозе, электрофорез противовоспалительных и обезболивающих препаратов).
-
-
-
В фазе регенерации:
-
стимуляция регенерации раны (5% и 10% метилурациловая мазь, солкосерил, актовегин)
-
профилактика вторичного инфицирования раны (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и т.д.)
-
наложение вторичных швов (ранних и поздних), сопоставление краев раны лейкопластырем.
-
применение физических методов воздействия на рану (УФО, лазерное облучение раны расфокусированным лучом, магнитотерапия).
-
В фазу образования и реорганизации рубца:
-
стимуляция регенерации раны (5% и 10% метилурациловая мазь, солкосерил, актовегин)
-
применение физических методов воздействия на рану (УФО, лазерное облучение раны расфокусированным лучом, магнитотерапия).
Общее лечение:
-
антибактериальная терапия
-
дезинтоксикационная терапия:
-
инфузия солевых растворов;
-
форсированный диурез;
-
применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез);
-
экстракоропоральные методы дезинтоксикации (лимфо-, гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ и др.)
Иммунокорригирующая терапия (тимолин, тимозин, Т-активин, интерлейкин-1 (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин).
Симптоматическое лечение:
-
применение анальгетиков, НПВП;
-
переливание компонентов крови и кровезаменителей;
-
витамины групп В,С, Е,А;
-
стимуляторы регенерации (метилурацил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны).
-
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.)
Вопросы для самостоятельной подготовки студентов
-
Что такое первичная хирургическая обработка раны?
-
Как производится первичная хирургическая обработка ран головы и лица?
-
Что такое вторичная хирургическая обработка раны?
-
Чем первичная хирургическая обработка раны отличается от вторичной?
-
Что такое туалет раны?
-
Какой метод обезболивания предпочтителен при выполнении ПХО?
-
В каком возрасте может применяться местное обезболивание у детей при выполнении ПХО?
-
Какое время принято считать наиболее благоприятным для выполнения ПХО?
-
В какие сроки выполняется вторичная хирургическая обработка раны?
-
Противопоказания для выполнения первичной и вторичной хирургической обработки?
-
Виды швов, накладываемых при хирургической обработке ран?
-
Что такое первичный шов?
-
Что такое первично отсроченный шов?
-
Что такое ранний вторичный шов?
-
Что такое поздний вторичный шов?
-
Какие препараты применяются для местного лечения ран в первую фазу течения раневого процесса?
-
Какие препараты применяются для местного лечения ран во вторую фазу течения раневого процесса?
Ситуационные задачи
Задача N 1.
24.10.01. в поликлинику обратился больной К. 38 лет с жалобами на боль в левой голени. На работе 23.10.01. г. случайно пилой "Дружба" нанес себе ранение. При осмотре в средней трети левой голени рваная рана 2х5 см. В области раны незначительный отек, легкая гиперемия. Хирург под местной анестезией произвел первичную хирургическую обработку раны с наложением швов.
Верны ли действия хирурга?
Задача N 2.
В приемное отделение больницы обратился Саша Н. 17 лет. Около 15 минут назад, играя с приятелями в футбол, юноша наступил на гвоздь. При осмотре на стопе, в области пятки, точечная ранка. Движения стопы сохранены в полном объеме. После обработки раны настойкой йода, хирургом была наложена асептическая повязка. Больной отпущен домой.
Все ли правильно сделал врач?
Задача N 3.
Машиной скорой помощи в хирургический стационар доставлен больной с диагнозом: "Резаная рана области левой щеки". Рана нанесена 10 минут назад осколком стекла. В перевязочной хирург после туалета раны и обезболивания произвел иссечение краев и дна раны с наложением косметического шва. Наложена асептическая повязка. Больной привит противостолбнячной сывороткой и анатоксином. Назначено амбулаторное лечение.
Какова ошибка врача и почему?
Задача N 4.
Сережа Р. 20 лет во время уборки картофеля получил ранение кисти осколком стекла. В поликлинике, при осмотре хирургом обнаружено повреждение сухожилия II сгибателя пальца. Под местной анестезией раствором новокаина произведена первичная хирургическая обработка раны кисти с пластикой сухожилия и наложением швов на рану. Учитывая сильное загрязнение раны, землей больной привит противогангренозной сывороткой.
Какую ошибку допустил хирург?
Задача N 5.
В поликлинику обратился больной А. 30 лет. Сутки назад, на работе, он получил ранение стеклом. Рана линейной формы 3х0,5см располагается на лице, в области лба. При осмотре в области раны отека и красноты нет.
Какова должна быть тактика хирурга?
Задача N 6.
При колке дров Александр К. 22 лет нечаянно ударил себя по ноге. Срочно была вызвана скорая помощь и больной был доставлен в больницу. Об-но: в области тыльной поверхности левой стопы рана 4х1,5 см. Обнаружено повреждение сухожилий I и II пальцев.
Каковы действия хирурга?
Задача N 7.
В поликлинике на прием к хирургу обратился больной С. 40 лет с жалобами на боль в правом бедре. Около 3 часов назад, на работе, при погрузке листового железа получил ранение бедра. После осмотра больного хирург поставил диагноз: " Рваная рана средней трети правого бедра". Рана была промыта раствором перекиси водорода и наложены глухие швы. Произведена прививка против столбняка.
Правильны ли действия хирурга?
Задача N 8.
В хирургическое отделение доставлен больной Иванов 47 лет. Около 1/2 часа назад он на работе упал со строительных лесов. Состояние больного тяжелое. АД 90/40 мм.рт.ст. Пульс 50 ударов в минуту. В области наружной поверхности правого плеча рваная рана 14х3 см., с неровными краями. Под местной анестезией в перевязочной хирург произвел первичную хирургическую обработку раны, наложив швы. Сделана асептическая повязка. При транспортировке в палату больной внезапно потерял сознание. АД упало до 0 мм.рт.ст. Потребовались экстренные реанимационные мероприятия.
Допущена ли хирургом ошибка и какая?
Задача N 9.
Больной Г. находится на лечении в хирургическом отделении по поводу инфицированной раны правой кисти. После травмы прошло 2 недели. При осмотре на ладонной поверхности правой кисти в области тенара рана 2,5х1 см. Из раны скудное серозно-гнойное отделяемое. Прикосновение марлевым тампоном вызывает кровоточивость раневой поверхности. С целью быстрейшего восстановления работоспособности больного хирург под местной анестезией после иссечения краев и дна раны наложил глухие швы.
Как следует оценить действие хирурга?
Задача N 10.
В поликлинике на прием к хирургу обратился больной В. 25 лет с жалобами на наличие раны в области левого предплечья. Травма получена на работе 2 дня назад. Рана 3х2 см., отека и красноты нет.
Каким натяжением ожидается заживление раны? Каковы должны быть действия хирурга?
Задача N 11.
В хирургическом отделении находится больной, которому 7 дней назад был вскрыт гнойник на тыльной поверхности левой стопы. Заживление идет вторичным натяжением. Размеры ее 3х1 см. Отека и красноты нет, грануляции розового цвета.
Укажите возможные действия хирурга.
.