Эталон ответа а – 47
1. Артериальная гипертония 3 степени, 2 стадия с поражением органов-мишеней, риск 4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертонический криз. Н 2а. Острый отек легких. Острый инфаркт миокарда?
2. Лечение неадекватно и не соответствует современным стандартам: неправильно выбраны гипотензивные препараты, фуросемид перорально действует медленно, строфантин не показан, кровопускание в настоящее время в стандарты не входит. Кислород из подушки бесполезен.
3. Полусидячее положение пациента, венозный доступ (катетеризация периферических или подключичных вен). Возможно наложение жгутов на конечности. Требуются более энергичные методы по снижению АД и разгрузке малого круга: пентамин 5%-1.0 в\м или арфонад 0.1%- в\в кап в течении 40-60 мин; нитроглицерин 1%- 20 на 200.0 физ.раствора в\в капельно со скоростью 10-20 мкг в минуту, лазикс 2.0 в\в, морфин в\в. Оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта. Госпитализация.
4. До 160-170\95-100 мм.рт.ст
5. Контроль ЭКГ. Т.к. ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе может оказаться неинформативным необходим контроль маркеров кардионекроза (миоглобин, КФК-МВ или тропонины- в зависимости от срока взятия анализа от начала приступа).
Эталон ответа а – 48
1. Стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертония (злокачественное течение). Наиболее вероятной причиной развития реноваскулярной гипертонии у молодой женщины является фибромускулярная дисплазия почечной артерии
2. Брюшная аортография, из неинвазивных методов информативными могут быть МР-томография и дуплексное сканирование почечных артерий. Исследование активности ренина плазмы, альдостерона.
3. Ренин повышен, альдостерон снижен
4. При подтверждении диагноза- имеются показания к оперативному лечению (ангиопластика почечной артерии со стентированием)
5. До оперативного лечения применяются 2-3 (до 4-х) гипотензивных препарата в оптимальных комбинациях и максимальных дозах. Противопоказано применение ингибиторов АПФ. Возможно предложить: амлодипин 10 мг/сут (дигидропиридиновый антагонист кальция), метопролол до 200 мг/сут (бета-блокатор), гипотиазид 25-50 мг/сут (диуретик)
Эталон ответа а – 49
ЭхоКГ (расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной сепарации, митральный клапан в виде "рыбьего зева", митральная регургитация). Рентгенография грудной клетки (расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя).
Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы кардиальной астмы. Нарушение кровообращения II Б стадии (III функционального кдасса no NYHA).
Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, спиронолактон, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости — небольшие дозы сердечных гликозидов. Радикальный метод лечения — трансплантация сердца.
С другими причинами дилатации сердца: хронический миокардит, ИЬС (ПИКС), пороки сердца
ЭХОКГ ( поможет выявить нет ли органического поражения клапанного аппарата сердца, аневризмы), оценить связь развития симптоматики с перенесенной инфекцией (верификация с миокардитом), маркеры поражения кардиомиоцитов: КФК, МВ КФК (верификация миокардита), острофазовые показатели ( СОЭ, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) - верификация миокардита, каронароангиография (верификация ИБС). Для окончательной верификации миокардита, с учетом давности заболевания –биопсия миокарда (некроз кардиомиоцитов и прилегающая воспалительная клеточная инфильтрация)