1. Дистрофии. Общее учение о дистрофиях. Паренхиматозные и мезенхимальные диспротеинозы.

1. Введение в патологическую анатомию.

2. Повреждение.

3. Дистрофии - определение, классификация.

4. Паренхиматозные диспротеинозы.

5. Мезенхимальные диспротеинозы.

1) Мукоидное набухание.

2) Фибриноидное набухание.

3) Фибриноидный некроз.

4) Гиалиноз.

Патологическая анатомия -составная часть патологии - науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов.

Задачи патанатомии: 1) Посмертная диагностика патологических процессов путем проведения вскрытия.

Проводится макро- и микроскопическое изучение патологических процессов, при этом формулируется диагноз, в котором устанавливается причина, приведшая к смерти.

2) Прижизненная диагностика патологических процессов проводится методом биопсийного исследования (эндоскопия желудка, биопсия шейки матки, пункционная биопсия печени, почек и т.д.). Дает возможность ранней постановки диагноза, профилактики грозных осложнений (рак шейки матки). За счет этого становится возможной совместная работа с клиницистами для установления точного диагноза. Биопсия может быть взята из всех органов.

Уровни исследования: 1) организменный 2) системный 3) органный 4) тканевой 5) клеточный 6) субклеточный.

Методы исследования: 1) макроскопический 2) микроскопический (гематоксилин-эозин, Ван-Гизон), гистохимия (жиры, амилоид, фибрин и т.д.) 3) люминисцентная микроскопия ,4) электронная микроскопия, 5)цитология (мазки - отпечатки),6) авторадиография (радиоизотопная метка). Это дает возможность ранней диагностики патологических процессов до появления клинических симптомов.

Структура предмета I часть- общая патологическая анатомия. Изучает наиболее общие закономерности патологических процессов, лежащих в основе любых синдромов и болезней, независимо от причины их возникновения. Общепатологические процессы разнообразны - 1) повреждение (дистрофия, некроз) 2) нарушение кровообращения (инфаркт, тромбоз, эмболия, кровотечение) 3) воспаление 4) регенерация 5) опухолевый рост и т.д.

II часть - частная патологическая анатомия. Изучает закономерности различных заболеваний (их этиологию, патогенез, патологическую анатомию, клинику, осложнения, исходы). Например, такие заболевания как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм,

Повреждение - нарушение структуры и целостности клетки, ткани, органа.

Повреждение органов начинается на молекулярном или клеточном уровне. В ответ на воздействие повреждающих факторов в клетках развивается процесс адаптации, что позволяет им приспособиться к изменившимся условиям. Однако этот процесс небезграничен, если фактор действует длительно или очень интенсивно, то развивается повреждение клетки, ткани, органа.

Причины повреждения

1. Гипоксия - развивается при уменьшении кровотока (атеросклероз, гипертоническая болезнь),

-Сердечно-сосудистые заболевания (низкая оксигенизация крови),

-Анемии, отравления - снижение способности к транспортировке О_,

- Заболевания легких.

2. Физические агенты (травма, охлаждение, гипертермия, ожог, перегревание, радиация, электрический шок).

3. Химические агенты и лекарства (глюкоза, NaCl, ртуть, мышьяк, гербициды, пыль, курение, наркотики).

4. Инфекции - бактерии, вирусы, простейшие, грибы, гельминты.

5. Иммунные реакции ( инфекционно-аллергические, аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматизм).

6. Генетические нарушения (ферментопатии).

7. Дисбаланс питания (дефицит белка, vit).

Виды повреждений

1. Дистрофия

2. Некроз

Дистрофия - морфологическое выражение нарушения обмена веществ в клетках и тканях.

Причины дистрофий - нарушение механизмов трофики клеток и тканей 1) расстройства ауторегуляции клеток 2) нарушение транспортных систем (кровь, лимфа, микроциркуляторное русло) 3) растройства инервации, эндокринной регуляции и т.д.

Механизмы дистрофий

1) Инфильтрация - накопление внутри клетки или в ткани веществ, которых там в норме мало или нет вообще (белки, жиры).

2) Декомпозиция - распад ультраструктур ,самой клетки или межуточного вещества. Основное условие развития - гипоксия.

3) Извращенный синтез - появление аномального вещества , которого в норме нет (амилоид).

4) Трансформация - превращение продуктов одного вида обмена в другой.

Инфильтрация, декомпозиция - ведущие механизмы развития дистрофий.

Классификация

1. По виду обмена дистрофии подразделяются на:

• белковые

• жировые

• углеводные

• пигментные

• минеральные

• смешанные

• По отношению к клетке делятся на:

• паренхиматозные (внутриклеточные)

• стромально-сосудистые (внеклеточные)

• По времени возникновения делятся на:

• врожденные

• приобретенные

• По степени обратимости выделяются:

• обратимые

• необратимые

• По степени распространенности бывают:

• общие

• местные

Паренхиматозные диспротеинозы - нарушение обмена цитоплазматических белков, находящихся в свободном (ферменты) и связанном (в составе мембран) виде.

Виды: 1. гиалиново-капельная - появление в цитоплазме клеток крупных капель белка типа гиалина (почки, печень).Эта дистрофия необратима, так как приводит к гибели клетки за счет коагуляционного некроза.

Пример: гиалиново-капельная дистрофия эпителия извитых канальцев почки .При повышении проницаемости почечного фильтра развивается протеинурия. Макроскопически почка практически не изменена .

2. Гидропическая дистрофия -появление в калетке вакуолей жидкости. Развивается за счет изменения онкотического давления, что способствует поступлению в клетку воды, она увеличивается в размерах, ядро оттесняется на периферию, развивается баллонная дистрофия. Баллонная дистрофия необратимый процесс, приводящий к гибели клетки за счет колликвационного некроза.

Пример - печень при вирусном гепатите.

Мезенхимальные диспротеинозы - нарушение обмена веществ в соединительной ткани. К ним относится системная дезорганизация соединительной ткани при ревматизме.

Виды дистрофий:

1) Мукодиное набухание

2) Фибриноидное набухание

3) Фибриноидный некроз

4) Гиалиноз

Названные виды дистрофий являются последовательными стадиями одного процесса.

Мукоидное набухание - поверхностный процесс дезорганизации соединительной ткани. Развившиеся изменения обратимы, при этом происходит набухание коллагенового волокна, разволокнения на фибриллы не происходит. Развиваются следующие изменения:

1) повышается сосудистая проницаемость, что приводит к отеку, выходу низкомолекулярных белков плазмы крови альбуминов, глобулинов.

2) Из состава волокна выходят КМПС, накапливаются в межуточном веществе. Развивается явление метахромазии (извращенной окраски соединительной ткани). Выявляется при действии красителя толуидинового синего, который окрашивает очаг метахромазии в красный цвет ( в норме соединительная ткань окрашивается в синий цвет).

2. Фибриноидное набухание- необратимый процесс, глубокая дезорганизация соединительной ткани. Происходит распад волокна на отдельные фибриллы.

Развиваются следующие изменения:

1) дальнейшее повышение сосудистой проницаемост, что способствует пропотеванию крупномолекулярного белка фибриногена и превращение его в фибрин. Гистохимически фибриноген выявляется при помощи ШИК реакции с реактивом Шиффа (ШИК +).

2) КМПС, накопившиеся в межуточном веществе разрушаются, за счет этого волокно распадается. Явление метахромазии исчезает.

3. Фибриноидный некроз - образование гомогенной массы из остатков волокна, пропитанных фибрином.

4. Гиалиноз - дальнейшее превращение белков крови и волокна с формированием белка гиалина, придающего соединительной ткани плотность, гиалин нерастворим.

Системная дезорганизация соединительной ткани лежит в основе развития коллагеновых (ревматических) заболеваний.

Пример: клапаны сердца при ревматическом эндокардите становятся плотными, непрозрачными, молочного цвета.

Различают следующие виды гиалиноза:

сосудов соединительной ткани

общий местный общий местный

Общий гиалиноз сосудов при гипертонической болезни еще называется системным. Он развивается за счет спазма сосуда. При спазме сосуда пережимаются сосуды, питающие сосудистую стенку, развивается ее гипоксия, повышается сосудистая проницаемость, в стенку выходят белки плазмы (плазморрагия), стенка утолщается. Впоследствии за счет ферментативных реакций ( коагуляция, преципитация) формируется новый белок гиалин.

Значение в патологии: сосуды становятся плотными , хрупкими, как стеклянные трубочки. Во время гипертонического криза при резком повышении артериального давления возможен разрыв сосуда с развитием кровоизлияния в головной мозг.

Местный гиалиноз сосудов селезенки формируется в норме у пожилых людей, так как селезенка орган депонирования крови.

Общий гиалиноз соединительной ткани развивается в исходе мукоидного и фибриноидного набухания. Местный гиалиноз соединительной ткани выявляется в старых рубцах, в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при хроническом аппендиците.

2. Амилоидоз. Нарушение обмена сложных белков.

Амилоидоз - стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, синтезом аномального белка.

Амилоид - сложный гликопротеид, состоящий из следующих компонентов: 1) F - компонент (фибриллярный белок), 2) Р - компонент (плазменный белок), 3) иммунные комплексы 4) гематогенные добавки 5) гликозаминогликаны.

Виды амилоида: АА, АL, АSC1.

Красочные реакции: 1) макроскопическая диагностика (у секционного стола) - реакция Вирхова H₂SO₄+I_2, 2) микроскопическая диагностика - конго-красный, генцианвиолет, реакция иммунофлюоресценции с теофлавином S или Т.

Морфогенез амилоидоза: 1) появление клона клеток (макрофаги) амилоидобластов 2) синтез или аномального белка - Р - компонента 3) аггрегация фибрилл с образованием каркаса 4) выпадение в каркас иммунных комплектов, гематогенных добавок, гликозаминогликанов.

Классификация

1. Вид - 1) первичный (идиопатический)

2) вторичный 1) коллагеновые болезни (ревматизм, СКВ )

2) гнойно-деструктивные заболевания

хронический остеомиелит, хр.пневмония с

брогхоэктазами, бронхоэктатическая бо

лезнь).

3) наследственный

4) старческий

5) локальный опухолевидный

2. Морфогенетический вид

• периколлагеновый

• периретикулярный

3. Клинико-морфологический вариант

1) сердечный (кардиопатический)

2) почечный (ренальный)

3) надпочечниковый

4) печеночный (гепатопатический)

4. Вид белка амилоида

АА, AL, ASC1.

При первичном - чаще поражаются мезодермальные ткани (сердце, сосуды, мышцы, кожа, нервы) , имеет генерализованный характер. Ведущий признак - кардиомегалия.

При вторичном - поражаются паренхиматозные органы (почки, печень). Развивается сальная печень, сальная селезенка, сальная почка.

Теории возникновения амилоидоза:

1) Клеточного локального синтеза (макрофаги). Объясняет развитие первичного амилоидоза.

2) Мутационная. Объясняет механизм развития старческого , вторичного, наследственного амилоидоза.

3) Генная. У рептилий есть ген, отвечающий за синтез амилоида, амилоид для них нормальный белок. Видимо в организме человека тоже есть ген, ответственный за синтез амилоида, который активируется при определенных условиях и начинает синтез амилоида.

Изменения в органах.

Почка - называется большая белая, сальная. Макроскопически увеличена в размерах, плотная, белого цвета, на разрезе граница между корковым и мозговым веществом не выражена.

При микроскопическом исследовании выявляются следующие места отложения амилоида 1) клубочек 2) строма 3) стенки сосудов 4) под базальной мембраной эпителия канальцев.

Печень - называетсябольшая сальная печень.

Места отложения амилоида 1) по ходу синусоидов 2) в строме 3) стенках сосудов 4) стенках протоков.

Селезенка. Если амилоид откладывается очагово, в лимфоидных фолликулах она называется саговая, если диффузно по всей пульпе - сальная.

Нарушение обмена пигментов - красящих веществ

Классификация:

1Вид пигмента:

Гемоглобиногенные протеиногенные липидогенные

1) ферритин (тирозиногенные)

1) липофусцин

2) гемосидерин 1) меланин

3) гематоидин

4) билирубин

5) солянокислый гематин

6) гемомеланин

2. Степень распространенности

Общий

Местный

3. Время возникновения:

врожденный

приобретенный

4. Степень нарушения обмена:

гипопигментация

гиперпигментация.

Гемоглобиногенные пигменты.

Гемосидерин, ферритин, билирубин - синтезируются в организме в N, а гематин, гемомеланин, гематоидин - при патологии.

Ферритин - железосодержащий пигмент, имеющий большое значение, т.к. в форме ферритина железо депонируется в организме, потому что свободные атомы железа токсичны. Содержится практически во всех органах и тканях.

Гемосидерин - продукт полимеризации ферритина. В N образуется в селезенке, лимфоузлах, печени, костном мозге. При окраске гематоксилином и эозином гранулы окрашиваются в буро-коричневый цвет. При окраске по Перлсу - гранулы синего цвета. Это внутриклеточный пигмент, его синтез происходит в клетках - сидеробластах. Если пигмента накапливается очень много, то клетки разрушаются и он оказывается свободно лежащим, захватывается макрофагами, которые при этом называются сидерофаги.

В патологии накопление гемосидерина называется гемосидероз.

• Причины гемосидероза:

• внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (общий гемосидероз)

• внесосудистый гемолиз эритроцитов (местный гемосидероз).

Общий гемосидероз. Причины:

1. переливание несовместимой по группе и Rh-фактору крови

2. изоиммунные конфликты - Rh конфликт при ГБН

3. болезни системы крови

4. гемолитические яды

5. тяжелые инфекции.

Гемосидерин в избыточных количествах накапливается в селезенке, л/у, печени, костном мозге, почках, легких. Органы приобретают бурый цвет.

Местный гемосидероз. Причины:

1. венозный застой

2. в очагах кровоизлияний.

Наибольшее значение имеет гемосидероз, развивающийся за счет хронического венозного застоя у больных с заболеваниями сердца на стадии декомпенсации (пороки, кардиосклероз).

При венозном застое в малом круге кровообращения развивается “бурая индурация легких”. За счет гипоксии появляются диапедезные кровоизлияния, образуется гемосидерин. Сидеробласты не справляются с синтезом гемосидерина, разрушаются, он оказывается свободно лежащим в альвеолах. Лимфатические дренажи засоряются гранулами пигмента, гипоксия усиливается, начинается разрастание соединительной ткани - легкое становится плотным (индурация).

При венозном застое в большом круге кровообращения аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени - ржавый оттенок, разрастание соединительной ткани. Развивается так называемый застойный цирроз печени.

Гематоидин - железонесодержащий пигмент. В крупных гематомах накапливается в центре, т.к. для его образования не нужен О₂, гемосидерин накапливается снаружи.

Билирубин - конечный продукт гемолиза. Образуется за счет отщепления от гема глобина. Нарушение обмена билирубина, обусловленное избыточным накоплением его в крови, проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек.

Виды желтух - обозначаются в зависимости от того, какой этап синтеза билирубина нарушен:

Надпеченочная (гемолитическая). Причины:

1. переливание несовместимой по группе, Rh фактору крови

2. изоиммунные конфликты (гемолитическая болезнь новорожденных)

3. тяжелые инфекции

4. интоксикации

5. гемолитические яды

6. снижение осмотической резистентности эритроцитов

7. патологические формы Hb, эритроцитов

Накапливается избыточное количество непрямого билирубина (НБ).

Печеночная - поражение печени при гепатитах, циррозах, в том числе лекарственного происхождения.

Происходит повреждение гепатоцитов, нарушается процесс коньюгации - связывания НБ+с 2 молекулами глюкуроновой кислоты под действием фермента глюкуронилтрансферазы. При этом накапливается НБ. Кроме того, увеличивается и содержание ПБ, т.к. нарушается его экскреция в желчь, за счет нарушения самих гепатоцитов. Кал - обесцвечен, моча - цвета пива.

III. Механическая (подпеченочная) желтуха развивается за счет нарушения оттока желчи при обтурации просвета протоков (камень, опухоли), при сдавлении (рак головки pancreas, БДС). Нарушается экскреция желчи в желчные капилляры и она начинает поступать в кровь через синусоидальный полюс гепатоцита.

В печени выявляется холестаз - она увеличена в размерах, желто-зеленого цвета. При гистологическом исследовании в гепатоцитах, желчных протоках выявляется желчный пигмент, присоединяется холангит. В крови накапливается прямой билирубин (ПБ) и желчные пигменты, обуславливающие кожный зуд и сильную интоксикацию.

Меланин- красящий пигмент, придающий цвет волосам, коже, глазам. Синтез меланина происходит в меланоцитах, клетках нейроэктодермального происхождения. Меланоциты образуются из меланобластов, которые мигрируют из нервного гребешка в процессе развития зародыша.

Регуляция

АКТГ

Синтез меланина

тирозин (тирозиназа)

ДОФА

• меланин

• адреналин

Нарушение обмена меланина называется меланоз.

Различают:

• гипермеланоз гипомеланоз

о м о м

вр пр вр пр вр пр вр приобретенный

Пример общего гипермеланоза - Аддисонова болезнь (бронзовая болезнь). При двустороннем поражении надпочечников туберкулезом, амилоидозом. Гиперпигментация обусловлена усилением синтеза АКТГ, одновременно развивается блок синтеза адреналина и избыточная продукция меланина.

Кожа - пигментированная, сухая, плотная, шелушащаяся, симптом грязных коленей и локтей. Недостаток адреналина - склонность к обморокам.

Местный гипермеланоз - 1) местный меланоз толстой кишки - у пожилых людей, склонных к запорам. 2) пятна беременных, 3) пигментированные бородавки, невус.

Гипомеланоз общий - альбинизм Для него характерна выраженная фотобоязнь, блефароспазм, ожоги кожи при инсоляции.

Местный гипомеланоз - лейкодерма (белая кожа) при сифилисе.