Лечение

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Цели леченния:

- регидратация;

- восполнение дефицита инсулина;

- коррекция электролитных нарушений;

- устранение ацидоза

- лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.

Регидратационная терапия:

1. начинается сразу после установления диагноза; начинают регидратацию с внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида (при гиперосмолярности используют 0,45% раствор натрия хлорида); при снижении гликемии менее 14-13 ммоль/л переходят на введение 5-10% раствора глюкозы;

2. скорость введения растворов составляет 1000 мл/час в течение 1-го часа, затем по 500 мл/час в течение следующих 2-х часов, в последующие часы не более 300 мл/час;

3. скорость введения растворов корректируют по показателю центрального венозного давления:

• при ЦВД <4 см. вод. ст. – 1 л в час;

• при ЦВД 5-12 см. вод. ст. – 0,5 л в час;

• при ЦВД >12 см. вод. ст. – 0,25 – 0,3 л в час;

4. все растворы вводят подогретыми до 37°С.

Инсулинотерапия:

1. вводят только инсулины короткого действия;

2. используют режим малых доз;

3. первую инъекцию инсулина делают внутривенно струйно в дозе 10-14 ЕД (0,15 ЕД/кг), после чего переходят на внутривенное капельное введение со средней скоростью 6-8 ЕД/час (0,1 ЕД/кг/час);

4. стремимся к снижению уровня гликемии в среднем на 3-5 ммоль/час, поскольку более быстрое снижение гликемии угрожает развитием отека вещества головного мозга. При отсутствии эффекта от введения инсулина в течение 2 часов скорость введения увеличивают, при снижении гликемии более 5 ммоль/л в час уменьшают;

5. при снижении гликемии до 14-13 ммоль/л переходят на внутривенное капельное введение 5%, а при дальнейшем снижении уровня гликемии - 10 % раствора глюкозы, а дозу вводимого в вену инсулина уменьшают в 2 раза;

6. при нормализации кислотно-щелочного состояния и восстановления сознания больного переводят на подкожное введение инсулина по 4-6 ЕД каждые 2 часа, а затем по 6-8 ЕД каждые 4 часа.

Коррекция гипокалиемии:

1. исследование концентрации калия в сыворотке крови проводят до начала терапии, через 1 час после ее начала, затем каждые 2 часа до нормализации показателя. У большинства больных с ДКА возникает дефицит калия, несмотря на его нормальное или даже повышенное содержание в крови (сгущение крови вследствие дегидратации маскирует истинную гипокалиемию);

2. при наличии лабораторных или ЭКГ- признаков гипокалиемии (снижение зубца Т, появление зубца U) и отсутствии анурии незамедлительно начинают введение калия хлорида:

• при уровне калия в сыворотке <3 ммоль/л – 3г. калия хлорида (сухого вещества) в час;

• 3-4 ммоль/л – 2г.

• 4-5 ммоль/л – 1,5г.

• 6 ммоль/л – введение прекращают;

• стремимся поддерживать уровень калия в сыворотке крови в пределах от 4 до 5 ммоль/л;

3. при отсутствии экспресс-диагностики концентрации калия в крови (и при отсутствии анурии) введение калия начинают на позднее чем через 2 часа после начала терапии ДКА со скоростью 1,5г/час.

Коррекция кислотно-щелочного состояния:

1. кислотно-основное равновесие постепенно восстанавливается с началом терапии ДКА благодаря введению растворов и инсулина. Это обусловлено воздействием на основную причину метаболического ацидоза при ДКА – усиленный кетогенез в печени в условиях инсулиновой недостаточности;

2. показания к внутривенному введению щелочных растворов при ДКА в настоящее время сужены;

• внутривенно натрия гидрокарбонат вводят только при рН <7,0;

• при рН крови <6,9 - 100 ммоль натрия гидрокарбоната разводят в 400 мл стерильной воды и вводят внутривенно со скоростью 200 мл/час каждые 2 часа до достижения рН>7,0;

• при рН крови 6,9 – 7,0 - 50 ммоль натрия гидрокарбоната разводят в 400 мл стерильной воды и вводят внутривенно со скоростью 200 мл/час каждые 2 часа до достижения рН >7,0.

При лечении ДКА проводят дополнительно следующие лечебные мероприятия:

• антибиотики широкого спектра действия при наличии инфекции;

• при низком уровне АД вазо- и кардиотонические препараты;

• при выраженной гиперсмолярности (>380 мосмоль/л) – гепарин ( по 5000 ЕД внутривенно 2 раза в день в первые сутки);

• при отсутствии сознания установка желудочного зонда;

• установка мочевого катетера для почасовой оценки диуреза.

Прогноз при кетоацидотической коме зависит от тяжести ДКА, своевременности постановки диагноза, возраста пациента, тяжести сопутствующей патологии. Летальность по данным разных клиник составляет от 5 до 14%. Другие варианты гипергликемических ком встречают значительно реже, но летальность при них выше: при гиперосмолярной – 40 – 60%, лактацидемической – 30 – 90%.

Профилактика ДКА. Одной из основных причин развития ДКА является присоединение сопутствующих заболеваний (острые, хронические инфекции или их обострение), поэтому при их развитии пациент должен:

• увеличить частоту измерений гликемии;

• исследовать ацетон в моче;

• продолжить введение инсулина (потребность в инсулине во время сопутствующих заболеваний возрастает, несмотря на снижение аппетита, тошноту, рвоту);

• употреблять жидкость в достаточном количестве;

• при сохраняющейся тошноте и рвоте или при наличии кетонурии обратиться в медицинское учреждение

Кроме того, больной СД должен соблюдать диету с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров (при избыточной массе тела), обладать средствами самоконтроля и уметь корригировать дозу инсулина по уровню гликемии при необходимости.

.

Патогенез кетоацидотической комы Табл. 1

Табл. 2

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы
Признак	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Анамнез	СД 1 (манифестация, пропуск или прекращение инъекций инсулина, интеркуррентные заболевания и др), реже СД 2. На протяжении нескольких дней полиурия, жажда, анорексия, похудание, тошнота, боли в животе, рвота	СД 1 или СД 2 (пропуск приема пищи, прием алкоголя, физическая нагрузка, передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов. Внезапная потеря сознания на фоне удовлетворительного самочувствия.
Возраст	Любой, но чаще молодой	Любой
Дегидратация	Значительно выражена, артериальная гипотензия, тахикардия	Отсутствует, АД нормальное или повышено, тахикардия
Дыхание	Куссмауля (глубокое и частое) запах ацетона в выдыхаемом воздухе	Нормальное
Рефлексы	Ослаблены	Без особенностей
Мышечный тонус	Снижен	Повышен у части больных
Уровень гликемии	Высокий, обычно >19 ммоль/л	Резко снижен (<3,3 ммоль/л)
Гиперкетонемия, кетонурия	Выражены	Отсутствуют
Ацидоз	Выражен	Отсутствует
Осмолярность	Повышена	В норме