urgentnaya_sonografiya_pri_travme_fastprotokoly_2009g

Предисловие

Ургентная сонография при травме широко применяется в современной медицине. Получение критически важной диагностической информации, используя методы визуализации, является краеугольным камнем ургентной медицины, поскольку ранняя диагностика способствует быстрому проведению адекватных лечебных мероприятий и улучшает прогноз для жизни пациента.

Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса. Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Внастоящее время FAST протокол включен в ATLS (Advanced Trauma Life Support)

рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой и может выполняться любым специалистом, прошедшим обучение этому методу. Поэтому это исследование выполняют не только сонологи и радиологи, но также хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений, которые первыми сталкиваются с пострадавшими. В последнее время во всем мире ведется интенсивное обучение врачей этому методу исследования.

Вэтой монографии обобщена информация о FAST протоколе и технике его проведения. Источниками информации послужили лучшие англоязычные статьи, опубликованные в известных электронных журналах, сайты, книги и учебники, содержащие информацию о FAST протоколе за период с 2000 по 2009 г:

Journal of Ultrasound in Medicine, Radiographics, American Journal of Roentgenology, Radiology, British Journal of Radiology, The Journal of Trauma, Emergency Med. Journal, Chest; Ultrasoundcases.info, eMedicine, hqmeded.com, Trauma.org, sonoguide.com.

Emergency ultrasound O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas

Emergency radiology – Imaging and Intervention Borut Marincek, Robert F. Dondelinger

Техника проведения FAST протокола может несколько отличаться в разных странах. Также этот метод интенсивно развивается и постоянно совершенствуется, поэтому в будущем могут быть включены новые дополнения при проведении этого исследования.

Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine.

Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya 2009

http://sonomir.wordpress.com/

Ургентная сонография при травме FAST протокол

Ургентная сонография в последнее время интенсивно развивается и играет огромную роль при исследовании пациентов, имеющих критическое состояние. Основной целью ургентной сонографии является улучшение ведения пациента путем быстрого установления диагноза. Ургентная сонография, состоящая из нескольких целенаправленных исследований, выполняется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, ургентная сонография при травме выполняется в виде FAST протокола.

FAST - Focussed Assessment with Sonography for Trauma

FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma ) – это ограниченное ультразвуковое исследование, направленное исключительно на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса.

Исследование должно проводиться быстро (в течение 3 – 3.5 минут).

При FAST протоколе исследуются 8 стандартных точек:

Вправом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости.

Влевом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и левой плевральной полости.

Внадлобковой области ведется поиск жидкости в тазу.

Всубкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде.

Вверхней части грудной клетки ведется поиск пневмоторакса.

Выполнение FAST протокола.

Исследование правого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и жидкости, окружающей печень, а также поиска жидкости в правой плевральной полости.

Выполнение FAST протокола.

Исследование левого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в спленоренальном кармане и левом поддиафрагмальном пространстве, а также поиска жидкости в левой плевральной полости.

Выполнение FAST протокола.

Использование субкостального доступа с целью поиска жидкости в перикардиальной полости.

Выполнение FAST протокола.

Исследование надлобковой области с целью поиска свободной жидкости в тазу.

Выполнение FAST протокола.

Исследование плевральной полости в области передней грудной стенки с целью поиска пневмоторакса.

Почему FAST

Пациенты с травмой часто поступают в тяжелом состоянии без сознания или интубированы. Только клиническое обследование не может исключить травматических повреждений органов абдоминальной полости и грудной клетки. Поэтому клиническое подозрение на повреждения в основном базируется на механизме травмы, а не на жалобах пациента или медицинском осмотре и подтверждается методами визуализации.

Впроведенных многочисленных исследованиях было доказано, что ультрасонография, как метод, обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов, как источников гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (разрывы 3 – 4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при ультразвуковом исследовании.

Висследованиях было продемонстрировано, что при начальном ультразвуковом скрининге паренхиматозных органов опытными радиологами некоторые тяжелые поражения (разрывы 3 – 4 степени) могли иметь нормальный вид. Даже при повторном

целенаправленном поиске этих разрывов (после подтверждения разрывов и их степени СТ исследованием) радиологами, которые были проинформированы о результатах СТ и выполняли повторные ультразвуковые исследования в затемненной комнате с достаточным временем для проведения исследований, результат ультразвукового исследования оставался прежним, что подтверждало низкую чувствительность сонографии, как метода, при выявлении повреждений паренхиматозных органов.

Отмечена особенно низкая чувствительность сонографии при повреждениях поджелудочной железы, ретроперитонеума, повреждениях диафрагмы и практически невозможно выявить разрывы полых органов.

В отличие от US (Ultrasonography), СТ (Computed Tomography) обладает очень высокой чувствительностью. Применение контрастных материалов обеспечивает оптимальную резолюцию и позволяет выявить точную локализацию интраабдоминальных повреждений до операции. СТ также позволяет оценить ретроперитонеум. Огромную роль СТ играет в способности определения степени повреждений органов и наличия продолжающегося активного кровотечения, что предопределяет лечение (оперативное или консервативное). Поэтому СТ применяется для установления окончательного диагноза.

Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет относительно высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости (гемоперитонеума), как косвенного подтверждения инраабдоминальных повреждений. В настоящее время ультрасонография почти полностью вытеснила DPL (диагностический перитонеальный лаваж).

В целом, чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости составляет 63 – 100% (зависит от количества выявляемой жидкости), специфичность 90 – 100%.

Также ультрасонография обладает высокой чувствительностью при выявлении жидкости в плевральных полостях, перикардиальной полости и при выявлении пневмоторакса.

Вотличие от СТ (где требуется время для проведения исследования и время на транспортировку в радиологическое отделение, применение контрастных материалов, невозможность выполнения СТ в условиях проведения реанимационных мероприятий, наличие ионизирующей радиации, что особенно нежелательно при исследовании детей и беременных женщин (одно абдоминальное СТ исследование приравнивается к 100 радиографиям грудной клетки), также метод является дорогим), ультрасонография имеет ряд преимуществ: мобильность, возможность выполнения исследования на догоспитальном этапе, быстрота, выполнение одновременно с реанимационными мероприятиями, не мешая их проведению, возможность проведения повторных исследований, отсутствие ионизирующей радиации, недорогой и неинвазивный метод.

Всвязи с тем, что ультрасонография обладает очень низкой чувствительностью при диагностике повреждений паренхиматозных органов, как источников кровотечения, но обладает высокой чувствительность и специфичностью при выявлении свободной жидкости в абдоминальной (косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений), плевральной и перикардиальной полостях, а также при выявлении пневмоторакса, то FAST протокол применяется, как быстрый метод диагностики гемоперитунеума, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса. Исследование особенно

ценно у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы диагностики недоступны во время проведения реанимационных мероприятий.

В настоящее время этот метод является скрининговым тестом для сортировки больных. Пациенты с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД < 90) и положительным FAST немедленно направляются в операционную для экстренной лапаротомии.

СТ выполняется у пациентов с положительным FAST только при стабильной гемодинамике или когда повреждения подозреваются клинически, несмотря на негативный или сомнительный результат FAST.

Поэтому FAST выполняется только как начальное исследование, с целью быстрой сортировки пострадавших для немедленной лапаротомии при выявлении гемоперитонеума у гемодинамически нестабильных пациентов и для последующей диагностики другими методами исследования при положительном или отрицательном результате FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Хирурги должны быть осведомлены о высокой чувствительности метода при выявлении свободной жидкости в брюшной полости и низкой чувствительности при выявлении источника кровотечения.

Также ультрасонография позволяет оказать экстренную помощь при быстрой диагностике гемоторакса, пневмоторакса и тампонаде сердца.

В настоящее время FAST протокол включен в рекомендации ATLS, как обязательное начальное исследование пациента с тяжелой травмой, выполняемое одновременно с реанимационными мероприятиями.

ATLS (Advanced Trauma Life Support) – программа действий, направленных на улучшение ведения пациентов с тяжелой травмой во время начального обследования. Эта программа содержит алгоритм лечебных мероприятий и алгоритм проведения начального обследования пациента методами визуализации, проводимых одновременно в зоне реанимации.

Выполнение FAST протокола во время проведения реанимационных мероприятий.

FAST протокол выполняется одновременно с клиническим осмотром, реанимацией и стабилизацией состояния пациента с травмой.

Первичная функция радиологов или сонологов заключается в выполнении FAST с целью быстрого поиска свободной перитонеальной жидкости, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса для принятия неотложного решения о методах дальнейшего ведения пациента. Это быстрое исследование занимает 3 – 3.5 минуты (2 – 2.5 минуты на поиск жидкости в абдоминальной полости, перикардиальной и плевральных полостях, плюс одна минута на поиск пневмоторакса). При массивном гемоперитонеуме исследование только одной точки (кармана Морисона) позволяет поставить диагноз в течение нескольких секунд.

Также важна и быстрота последующей сортировки пациентов, особенно при большом количестве пострадавших (при крупных авариях, природных катастрофах, военных действиях, террористических атаках). С целью обеспечения быстрого и наглядного заключения FAST, которое может использоваться немедленно для дальнейшей сортировки пострадавших, могут использоваться цветные маркеры или цветные полоскинаклейки, которые наклеиваются на медицинский лист пациента: красная – положительный FAST (при наличии перитонеальной жидкости), зеленая – когда FAST отрицательный и желтая – при сомнительном FAST.

Быстрая и наглядная интерпретация результата FAST.

Красная наклейка – положительный

FAST

Зеленая наклейка – отрицательный

FAST

Желтая наклейка – сомнительный FAST

Этот наглядный, быстрый и четкий метод интерпретации FAST помогает персоналу в быстрой сортировке пострадавших: для какого пациента необходима срочная лапаротомия, а для какого пациента необходимо немедленное последующее исследование

(CT, MRI, DPL, angiography).

Используя портативное ультразвуковое оборудование FAST можно выполнять на догоспитальном этапе: в машинах неотложной помощи, в вертолетах и самолетах.

Выполнение ультразвукового исследования в вертолете.

HEMS – helicopter emergency medical services

Транспортировка и оказание неотложной медицинской помощи пациентам в критическом состоянии в вертолетах и самолетах приобрела большое распространение. В настоящее время в США ежегодно выполняется 300 000 транспортировок в вертолетах и 150 000 в самолетах.

Уже во время транспортировки пациента можно быстро получить ответ на многие клинические вопросы в контексте травмы (наличие гемоперитонеума, гемоперикарда, гемоторакса или пневмоторакса).

История FAST

Применение ультрасонографии в диагностике свободной абдоминальной жидкости не ново. Но зарождение FAST, как стандартного протокола ультразвукового исследования у пациентов с травмой, началось в Европе (сначала в Германии) и Японии, затем этот протокол начал применяться в США, чуть позже в Канаде, Австралии и Азии, и в настоящее время широко применяется во всем мире.

В настоящее время FAST выполняется во многих центрах травмы, ургентных отделениях

(ED – Emergency Department) и (EREmergency Room) для всех пациентов с тупой или пенетрирующей травмой живота и грудной клетки.

Ранее FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) протокол включал только поиск свободной жидкости в брюшной полости, немного позже был включен поиск жидкости в перикардиальной и плевральной полостях и в последнее время добавился поиск пневмоторакса (Еxtended FAST – расширенный FAST). Также некоторые специалисты включают в FAST протокол поиск интраперитонеального воздуха.

В 1997 году на International Consensus Conference был принят термин FAST, как Focused Assessment with Sonography for Trauma.