urgentnaya_sonografiya_pri_travme_fastprotokoly_2009g

Правосторонний гемоторакс – скопление жидкости между передней грудной стенкой и диафрагмой (Е).

(Н) – подкожная гематома (подкожное скопление анэхогенной жидкости).

Минимальное количество плевральной жидкости, которое может быть выявлено при радиографическом исследовании пациента в положении стоя – 150 мл. Ультрасонография значительно превосходит радиографию при выявлении плевральной жидкости, имея чувствительность 100% и специфичность 99.7%, и может выявлять наименьшие количества плевральной жидкости, начиная с 5 мл.

Радиография имеет чувствительность 71% и специфичность 98.5%, но в положении лежа чувствительность еще более снижается (43%) и даже большие количества жидкости могут быть не обнаружены.

Кроме определения гемоторакса сонография также способна оценить его размер. Быстрым и простым методом вычисления объема плевральной жидкости является следующий:

сумма расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженная на 70.

Объем плевральной жидкости равен 700 мл при вычислении суммы расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженной на 70.

(фактический объем равен 800 мл)

При выполнении FAST протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс).

Исследование левого верхнего квадранта

При исследовании левого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в периселезеночном пространстве и левой плевральной полости.

Поиск жидкости в периселезеночном пространстве

Обнаружение жидкости в левом верхнем квадранте в наибольшей степени ассоциировано с поражением селезенки.

Исследование периселезеночного пространства является наиболее сложной частью FAST протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этой зоны у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвукового окна и самого расположения селезенки (селезенка может лежать больше кпереди или больше кзади, чем ожидается, что требует поиска селезенки).

В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне-подмышечной линии и несколько выше. Если левая почка определена первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове).

Датчик устанавливается по левой заднеподмышечной линии между 8 и 11 ребрами.

Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберного промежутка.

Если воздух желудка или кишечника мешает визуализации, то более задняя позиция датчика может улучшить ситуацию. Также визуализация может улучшиться при повороте пациента немного вправо, если позволяют повреждения.

Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальном кармане (между селезенкой и левой почкой), но также должно быть оценено все периселезеночное пространство, особенно левое субдиафрагмальное пространство (между селезенкой и диафрагмой), так как является частым местом скопления жидкости при исследовании левого верхнего квадранта.

Для этого датчик из позиции спленоренального кармана нужно развернуть косо (вдоль межреберного промежутка), слегка наклоняя датчик с направлением ультразвукового луча кверху или кзади (зависит от расположения селезенки), при этом должны хорошо визуализироваться селезенка и диафрагма.

При большем отклонении датчика также будет визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.

Спленоренальный карман – это пространство между селезенкой и левой почкой.

Поиск жидкости в виде анэхогенного пространства должен вестись в спленоренальном кармане, а также должно быть оценено все пространство, окружающее селезенку.

Гемоперитонеум. Разрыв селезенки.

Анэхогенная жидкость в субдиафрагмальном пространстве, окружающая селезенку.

Исследование периселезеночного пространства.

Гемоперитонеум – жидкость, окружающая селезенку (стрелки).

Гемоперитонеум – кровь, окружающая селезенку. Больше жидкости в субдиафрагмальном пространстве (между селезенкой и диафрагмой).

Разрыв селезенки в виде клиновидного дефекта.

Гемоперитонеум – большое количество анэхогенной жидкости (зеленая стрелка) под диафрагмой, окружающей селезенку (S).

Диафрагма обозначена белой стрелкой.

Также присутствует гемоторакс – анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка).

Синяя стрелка - gastrosplenic ligament.

Пример разрыва селезенки

Исследования демонстрируют, что обнаружение свободной жидкости в левом верхнем квадранте, в обоих верхних квадрантах или диффузно (в левом и правом верхних квадрантах и в тазу) в большей степени ассоциировано с разрывом селезенки. Это может быть объяснено тем, что кровь при разрыве селезенки вначале скапливается в левом верхнем квадранте, затем течет в правый верхний квадрант, так как phrenocolic ligament создает некоторое препятствие для движения крови в левый латеральный канал. А также кровь из правого верхнего квадранта течет в правый латеральный канал, а не в левый верхний квадрант, опускаясь в таз вероятно вследствие гравитации.

Разрыв селезенки.

Продольное сканирование надлобковой области. Большое количество жидкости в тазу (стрелка).

UB – мочевой пузырь.

Поиск жидкости в левой плевральной полости

Для поиска левостороннего гемоторакса датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберного промежутка), при котором хорошо визуализировалась селезенка, нужно наклонить немного больше, с направлением ультразвукового луча кверху (по направлению к голове) или кзади (зависит от расположения селезенки), или же может потребоваться смещение датчика немного вверх от спленоренального кармана с направлением луча кпереди или кзади.

Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости. При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.

При большем отклонении датчика с краниальным направлением (к голове) ультразвукового луча, необходимо получить адекватную визуализацию селезенки, диафрагмы и расположенной над ней плевральной полости.

Но может потребоваться отклонение датчика с направлением луча кзади (зависит от положения селезенки).

Поиск свободной жидкости в тазу

Обязательным условием при поиске свободной жидкости в тазу является полный мочевой пузырь. Пустой или неполный мочевой пузырь является самой частой причиной ложноотрицательных диагнозов. Мочевой пузырь является акустическим окном для определения свободной жидкости в кармане Дугласа у женщин и ректовезикальном кармане у мужчин.

При хорошо наполненном мочевом пузыре четко определяются его стенки. Стенка мочевого пузыря является границей между жидкостью внутри пузыря и свободной жидкостью в тазу, поэтому является ориентиром для поиска жидкости в тазу (поскольку поиск свободной жидкости в тазу ведется непосредственно за стенками мочевого пузыря).

При небольших количествах жидкости в тазу жидкость скапливается в кармане Дугласа у женщин (между маткой и прямой кишкой) и ректовезикальном кармане у мужчин (между прямой кишкой и мочевым пузырем).

При больших количествах жидкости в тазу, кроме этих областей, жидкость будет окружать мочевой пузырь. Должны быть получены поперечные и продольные сканы мочевого пузыря, при этом ведется поиск жидкости, окружающей мочевой пузырь.

Свободная жидкость будет иметь анэхогенный (иногда гипоэхогенный) вид и определяться сразу же за стенкой мочевого пузыря, строго очерчивая ее. Также в жидкости будут определяться плавающие и перистальтирующие петли кишечника.