urgentnaya_sonografiya_pri_travme_fastprotokoly_2009g

Субкостальная позиция. Тампонада сердца.

Большое количество перикардиальной жидкости (обозначено звездочками) с коллапсом свободной стенки правого желудочка.

Наблюдается инвагинация стенки правого желудочка внутрь во время диастолы (стрелка).

Скопление жидкости в перикарде иногда может быть локализованным. Локализованная компрессия сердца может вызвать драматические гемодинамические эффекты.

Сканирование сердца из субкостального доступа.

Большое локализованное скопление перикардиальной жидкости (стрелка) с почти полной компрессией правого желудочка (треугольники).

LV – левый желудочек.

RA – правое предсердие.

Если визуализация затруднена из субкостального доступа (из-за узкого субкостального пространства, из-за газа в желудке, у беременных женщин или у пациентов с ожирением) и адекватный скан не может быть получен быстро, то нужно немедленно переходить на парастернальный доступ, не теряя времени.

Парастернальный доступ.

Некоторые специалисты используют парастернальный доступ, как начальное исследование, поскольку этот доступ также быстро позволяет оценить состояние перикарда, как и субкостальный доступ.

Пневмоторакс или большой гемоторакс являются помехой при исследовании сердца из парастернального или апикального доступа, поэтому в таких случаях идеальным будет субкостальный доступ.

Парастернальный доступ.

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка.

Датчик устанавливается слева от грудины в 4-м или 5-м межреберном промежутке (выше или ниже, зависит от положения сердца)

Индикатор датчика направлен на правое плечо. Должен быть получен скан продольной оси сердца.

В этой позиции видны правый и левый желудочек, митральный клапан, аорта и левое предсердие.

При проведении FAST поиск направлен только на обнаружение перикардиальной жидкости, которая будет иметь вид анэхогенного пространства за стенками желудочков.

Парастернальная позиция продольной оси левого желудочка .

Изображение нормального сердца, отсутствие перикардиальной жидкости за стенками желудочков.

В этой позиции хорошо визуализируется перикардиальная жидкость за задней стенкой левого желудочка, даже незначительное ее количество.

Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка)

РЕ – перикардиальная эффузия, окружающая сердце, стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка.

Жидкости больше за стенкой правого желудочка.

Самой частой причиной ложноположительных результатов у неопытных сонологов и врачей ургентных отделений является обнаружение анэхогенного пространства за стенкой правого желудочка в субкостальной позиции.

Субкостальный доступ.

Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (желтая стрелка) с отсутсвием анэхогенного пространства за боковой стенкой левого желудочка (зеленая стрелка) является частой находкой в норме и представлено перикардиальным жиром.

Если возникают сомнения, то для исключения ошибки, должна быть применена альтернативная позиция (парастернальная позиция продольной оси левого желудочка), в которой отсутствие жидкости за задней стенкой левого желудочка исключает перикардиальную эффузию и подтверждает перикардиальеный жир за стенкой правого желудочка.

Также парастеральная позиция длинной оси левого желудочка идеальна для подтверждения наличия перикардиальной эффузии, выявленной в субкостальной позиции, особенно в сомнительных случаях.

При субкостальной позиции визуализируется перикардиальная жидкость, окружающая сердце (обозначена стрелками).

Перикардиальная жидкость может быть подтверждена при альтернативном доступе.

При парастернальной позиции продольной оси левого желудочка также визуализируется анэхогенная жидкость в перикарде, окружающая сердце (за правым желудочком и задней стенкой левого желудочка).

Визуализация жидкости за задней стенкой левого желудочка строго подтверждает наличие жидкости в перикарде.

Также в парастернальной позиции продольной оси левого желудочка может визуализироваться левосторонняя плевральная жидкость.

Левосторонняя плевральная жидкость может иметь очень большое сходство с перикардиальной жидкостью в этой позиции. Дифференцировать эти жидкости можно по их отношению к нисходящей аорте.

Перикардиальная жидкость будет заканчиваться сразу же спереди от нисходящей аорты. Плевральная жидкость будет лежать за нисходящей аортой.

Если присутствует и перикардиальная и плевральная жидкости, то граница полостей, прилегающих друг к другу, будет видна в виде гиперэхогенной полоски.

Определяется и перикардиальная и плевральная жидкости. Виден интерфейс слоев в виде гиперэхогенной полоски. Перикардиальная жидкость заканчивается спереди от нисходящей аорты, а плевральная жидкость заканчивается позади нисходящей аорты.

Dao – нисходящая аорта

Также при большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим или качающимся, в то время как при наличии плевральной жидкости сердце будет казаться фиксированным.

Визуализация частично ателектатического легкого в жидкости может помочь в диагностике плевральной эффузии.

Также применение других доступов позволит дифференцировать перикардиальную жидкость от плевральной.

Парастернальный доступ по короткой оси сердца обычно используется только в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.

Парастернальная позиция короткой оси сердца перпендикулярна парастернальной позиции продольной оси сердца.

Парастернальный доступ. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка.

При повороте датчика из парастернальной позиции длинной оси на 90 градусов по часовой стрелке будет получен поперечный скан сердца (поперечная ось сердца перпендикулярна продольной оси сердца). При постепенном наклоне датчика с направлением луча к верхушке сердца будут получены поперечные сканы сердца (от основания сердца до верхушки).

Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц.

При этом скане левый желудочек будет иметь вид круга, а правый желудочек будет иметь вид полумесяца.

При наличии перикардиальной жидкости анэхогенная жидкость будет окружать стенки правого и левого желудочка.

LV – левый желудочек

RV – правый желудочек

Поперечный скан нормального сердца на уровне митрального клапана.

Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.

Поперечный скан нормального сердца на уровне папиллярных мышц.

Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.

Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц.

Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ), окружающей сердце.

Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом свободной стенки правого желудочка, обозначен стрелкой (коллапс стенки наблюдается в раннюю диастолу). РЕ – перикардиальная эффузия.

Поперечный скан основания сердца (на уровне аортального клапана - Ао). Систола и диастола при парастернальной

короткой позиции. Видна диастолическая компрессия выходного тракта правого желудочка.

Апикальный (верхушечный) доступ также может использоваться в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.

Апикальная позиция.

Датчик устанавливается над верхушкой сердца, ультразвуковой луч направлен на правую лопатку пациента. Индикатор датчика направлен на левое плечо пациента.

В апикальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца.

RV - Правый желудочек

RA - Правое предсердие

LV - Левый желудочек

LA - Левое предсердие

Апикальная четырехкамерная позиция.

Визуализируются все 4 камеры сердца, без перикардиальной эффузии.

Апикальная четырехкамерная позиция.

Тампонада сердца.

Большое количество перикардиальной жидкости (звездочки) с коллапсом свободной стенки правого предсердия (стрелка).

Коллабированное, уменьшенное в размере правое предсердие (RA).