13

контроль частоты ритма с помощью β-блокаторов. При сниженной ФВ ЛЖ – дигоксин, желательно в комбинации с β-блокаторами. Для профилактики тромбоэмболических осложнений во всех случаях показано добавление к терапии антикоагулянтов. У больных с мерцательной аритмией в анамнезе при проведении ЧКВ следует избегать постановки стентов с лекарственным покрытием, требующих длительной двойной антиагрегантной терапии.

Желудочковые тахиаритмии

•Неустойчивые (<30 cек) пароксизмы ЖТ: без нарушений гемодинамики

– специального лечения не требуют, стандартное лечение ОИМ с использованием β-блокаторов. С нарушениями гемодинамики - кордарон (кордарон предпочтительнее лидокаина или новокаинамида, особенно при обширных ИМ и низкой ФВ)

•Затяжные пароксизмы ЖТ: без нарушений гемодинамики – в/в введение кордарона, при н/эф – ЭИТ. С нарушениями гемодинамики – немедленная ЭИТ, с последующей инфузией кордарона

•ЖТ типа «пирует» - в/в введение магнезии, при н\эф – ЭИТ. При рецидивах на фоне брадикардии – временная кардиостимуляция.

•ФЖ – реанимационные мероприятия, ЭИТ, инфузия кордарона. Как можно быстрее ЧКВ! При остаточных неврологических нарушениях показана искусственная гипотермия.

Брадиаритмии

•СССУ – при стабильной гемодинамике специального лечения не требуется. Отменить все препараты, которые могут угнетать СУ. При гипотонии, устойчивой к однократному введению атропина – ВЭКС.

•Нарушения АВ – проводимости: АВ-блокада I cт – специального лечения не требуется. АВ-блокада II ст с периодикой Венкебаха– отмена всех препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, при гемодинамической нестабильности однократное введение атропина, при н\эф –ВЭКС. АВ-блокада II cт типа Мобитца – отмена всех препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, установка внутрисердечного электрода для немедленного начала ВЭКС в случае нарушений гемодинамики. АВблокада III степени – ВЭКС.

Ранняя постинфарктная стенокардия. У больных, которым уже проводилась экстренное ЧКВ, возобновление ангинозных болей, может быть связано с тромбозом стента или оставшимися значимыми стенозами. В любом случае это является показанием к немедленной коронарографии. Как сугубо временная мера может быть использована инфузия нитроглицерина, увеличение дозы β-блокаторов, назначение антагонистов кальция.

Механические осложнения:

Разрыв наружной стенки желудочка. При тампонаде показана пункция перикарда. Если сразу не наступила электро-механическая диссоциация - строгий постельный режим, максимально возможное снижение АД и ЧСС.

14

Попытки хирургического лечения малоэффективны. Наиболее эффективный способ профилактики – раннее первичное ЧКВ.

Разрыв межжелудочковой перегородки и сосочковой мышцы являются показанием к оперативному лечению. При нестабильной гемодинамике необходимо использовать системы вспомогательного кровообращения.

Эпистенокардитический перикардит требует только обезболивания. Оптимально добиться этого можно увеличением дозы ацетилсалициловой кислоты. Других НПВС и кортикостероидов в острой фазе ОИМ лучше избегать. Как альтернатива при неэффективности одного аспирина, может быть использован колхицин.

Тромбоз полости левого желудочка, если он возник, несмотря на проводящуюся двойную антиагрегантную терапию, считается показанием к добавлению к терапии антикоагулянтов. Оптимальная длительность такой «тройной терапии» неизвестна. При ее назначении необходимо учитывать степень риска кровотечений у данного больного.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Вторичная профилактика инфаркта миокарда предусматривает, прежде всего, контроль факторов риска: курения, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, гиподинамии, избыточного веса.

У больных, продолжающих курить после перенесенного ОИМ, риск повторного инфаркта в 2 раза выше, чем у некурящих. Полный отказ от курения, вероятно, наиболее эффективная мера вторичной профилактики. Артериальное давление у больных перенесших инфаркт миокарда, не должно превышать 140\90 мм рт. ст., а у больных сахарным диабетом - 130\80 мм рт. ст. Концентрация ХС ЛПНП должна быть менее 1,8 ммоль/л, а гликированного гемоглобина – менее 7%.

Больным рекомендуется диета с низким содержанием животных жиров. Желательно включение в меню не менее 2 рыбных блюд в неделю (предпочтительна жирная океаническая рыба). Приветствуется употребление свежих фруктов и овощей (диета типа средиземноморской). Ограничение калорийности необходимо при избыточном весе. При

Физическая активность является необходимым компонентом программы вторичной профилактики. Рекомендуются нагрузки средней интенсивности (типа быстрой ходьбы, плаванья, езды на велосипеде и т.п.) 30 мин в день не менее 5 дней в неделю. Не рекомендуются силовые нагрузки и занятия соревновательными видами спорта. Перед ее началом целесообразно провести стресс-тест для оценки функционального состояния пациента и определения порога физической нагрузки, не вызывающей возникновения ишемии миокарда. В идеале каждому больному программа должна быть разработана индивидуально.

15

Из лекарственных препаратов, прежде всего, показан неопределенно долгий прием ацетилсалициловой кислоты (80 - 100 мг в день). Оптимальная длительность приема блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов в дополнение к ацетилсалициловой кислоте составляет 12 месяцев. Если было проведено стентирование, то минимальная длительность двойной антиагрегантной терапии составляет 1 месяц в случае постановки простого стента и не менее 6 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием. При наличии факторов риска желудочно-кишечного кровотечения (кровотечение или/и язвенная болезнь в анамнезе, положительный тест на Hеlicobacter pylori), на время проведения двойной антиагрегантной терапии целесообразно профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты показан неопределенно долгий прием клопидогреля (75 мг/сут.).

При отсутствии противопоказаний больным после перенесенного ОИМ показаны В-блокаторы. Ингибиторы АПФ должны получать, прежде всего, больные со сниженной ФВ ЛЖ, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, обширными передними инфарктами миокарда. Прием статинов обязателен и должен продолжаться неопределенно долго под контролем ХС ЛННП. Даже если исходно уровень ХС ЛПНП был ниже целевого уровня, прием небольших доз статинов показан, исходя из их способности подавлять воспаление в атеросклеротических бляшках и предотвращать их разрывы.

В настоящее время нет оснований назначать для вторичной профилактики инфаркта «метаболические препараты», антиоксиданты, витамины.

16

Приложение

Табл. 1 Допустимые задержки времени при лечении ОИМпST (по рекомендациям Европейского общества кардиологов):

Табл.2 Противопоказания к тромболизису:

Абсолютные противопоказания:

17

ОНМК геморрагического или неизвестного генеза в анамнезе

Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

Травма или опухоль центральной нервной системы или артериовенозная мальформация

Недавняя травма/ операция/ повреждение головы (в предшествующие 3 недели)

Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца

Известные нарушения свертывающей системы (исключение - менструация)

Расслаивание аорты

Пункция c невозможностью прижатия в ближайшие 24 часа (печени и т.д.)

Относительные противопоказания:

Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

Прием оральных антикоагулянтов

Беременность и 1 неделя после родов

Рефрактерная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >110 мм.рт.ст.)

Прогрессирующая печеночная недостаточность

Инфекционный эндокардит

Обострение язвенной болезни

Длительная или травматичная реанимация

Табл. 3 Дозы антиагрегантной терапии при первичном ЧКВ

18

Табл. 4 Дозы антикоагулятной терапии при первичном ЧКВ:

Табл. 6 Дозы антиагрегатной терапии при тромболитической терапии:

20