9

Нитраты на фоне реперфузии не оказывают дополнительного эффекта и не назначаются стандартно всем пациентам с ОИМ. Внутривенное введение нитроглицерина показано при артериальной гипертензии и острой левожелудочковой недостаточности при отсутствии гипотензии и поражения правого желудочка. При ранней постинфарктной стенокардии инфузия нитроглицерина может рассматриваться только как временная мера – этим пациентам показана экстренная коронарография и реваскуляризация миокарда. Применение таблетированных форм нитратов в острой стадии ИМ не рекомендуется.

Антагонисты кальция не показаны для рутинного использования в острой стадии ИМ. В дальнейшем верапамил может быть использован для вторичной профилактики ИМ у больных с нормальной ФВ ЛЖ при наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам. Пролонгированные дигидропиридины назначаются только при наличии дополнительных показаний (артериальная гипертензия, стенокардия). Коротко действующий коринфар противопоказан!

Статины

Статины входят в обязательную терапию при ОИМ. Начинать терапию следует как можно раньше и желательно с высоких доз (например, 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина). В дальнейшем доза титруется по уровню ХС ЛПНП. Целевой уровень - < 1,8 ммоль/л. Продолжительность терапии неопределенно долгая.

Препараты, не рекомендуемые у больных ОИМ (эффективность не доказана или доказан неблагоприятный эффект)

В рандомизированных исследованиях не удалось подтвердить эффективность ряда вмешательств, применявшихся ранее для лечения ОИМ. К этим вмешательствам относится использование глюкозо-инсулин-калиевой смеси, магнезии, профилактической инфузии лидокаина (у больных без устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии). Нет убедительных данных об эффективности т.н. метаболических препаратов и антиоксидантов. Нестероидные противовоспалительные препараты могут ухудшать прогноз за счет блокирования действия ацетилсалициловой кислотыи замедления рубцевания. Последнее относится и к кортикостероидам, для применения которых требуются серьезные дополнительные показания (кардиогенный шок к ним не относится!).

Алгоритм лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Догоспитальный этап:

При клиническом подозрении – немедленно снять ЭКГ в 12 отведениях. При необходимости зарегистрировать дополнительные отведения (V3R-4R, V7-9).

При подтверждении диагноза немедленно дать нагрузочную дозу аспирина (250 -325 мг разжевать и рассосать).

Провести обезболивание дробным внутривенным введением морфия.

Начать мониторирование сердечного ритма (дефибриллятор наготове!).

10

Решить вопрос о способе реперфузии. Оптимальным является немедленная транспортировка больного в ближайший стационар, располагающий возможностями для проведения экстренного ЧКВ. Целевое время от первого контакта с больным до госпитализации не должно превышать 60 минут!

Больной должен госпитализироваться первой же прибывшей по вызову бригадой СМП. Перед началом транспортировки для проведения ЧКВ больной

проведения ЧКВ не должно превышать 120 минут.

При невозможности обеспечить первичное ЧКВ в течение 120 минут от первого контакта с больным, при давности болей <6 часов и отсутствии противопоказаний должен быть немедленно начат догоспитальный тромболизис. Перед началом больной должен принять в дополнение к ацетилсалициловой кислоте 300 мг клопидогреля (если пациенту более 75 лет, то только 75 мг), вводится эноксапарин или фондапаринукс. Время от приезда бригады СМП до начала тромболизиса не должно превышать 30 минут. После этого больной госпитализируется в стационар с возможностями проведения экстренного ЧКВ независимо от необходимого времени на транспортировку. Госпитализация пациента с ОИМ в стационар без возможности ЧКВ недопустима! Пациенты с давностью ангинозного приступа > 6 часов или наличием противопоказаний к тромболитической терапии должны госпитализироваться для проведения экстренного ЧКВ, даже если предполагаемая задержка его проведения > 2 часов.

Стационарный этап. Первичное экстренное ЧКВ должно проводиться всем больным с ОИМпST поступившим в первые 24 часа от начала заболевания. Оптимальным является поступление пациента непосредственно в рентгеноперационную. Если такой возможности нет, то госпитализация осуществляется в кардиореанимацию и немедленно вызывается эндоваскулярный хирург. Больному снимается ЭКГ, берется кровь на анализы (кардиоспецифический тропонин, креатинин, калий, гемоглобин). Эхокардиография должна быть сделана как можно быстрее при условии, что она не замедляет проведение реперфузии. При принятии решения о проведении экстренного ЧКВ следует исходить из того, что это вмешательство проводится по жизненным показаниям и не имеет абсолютных противопоказаний. В случае наличия тяжелой сопутствующей патологии, определяющей ближайший неблагоприятный прогноз, решение принимается консилиумом. Время от момента поступления больного в стационар до введения инструмента в коронарную артерию (время «дверь-баллон») не должно превышать 60 минут. Перед началом ЧКВ необходимо проконтролировать, что больной на догоспитальном этапе получил клопидогрел (600 мг) или тикагрелор (180 мг). Если нет – дать немедленно. Во время процедуры вводится бивалирудин или гепарин. При массивном тромбообразовании – комбинация гепарина и блокатора IIb/IIIа рецепторов . Показано использование тромбаспирационного катетера. Тип стента зависит от диаметра сосуда, длины и локализации поражения, наличия или отсутствия сахарного диабета и

11

возможности длительной двойной антиагрегантной терапии. В острейшем периоде ОИМ у больных без кардиогенного шока кровоток восстанавливается только по инфарктсвязанной артерии.

Больным после догоспитального тромболизиса также должно быть проведено ЧКВ. Время его проведения зависит от эффекта тромболитической терапии и состояния больного. Если тромболизис, судя по динамике ЭКГ, был эффективен (сегмент ST в отведении с исходным наибольшим подъемом снизился > 50%) и состояние больного стабильное, то ЧКВ, из-за риска осложнений на фоне действующего тромболитика, проводится не ранее 3, но и не позднее 24 часов. При нестабильном состоянии больного или/и неэффективном тромболизисе – немедленно.

После проведения ЧКВ больной переводится в отделение кардиореанимации под мониторное наблюдение. Мониторируется ЭКГ, неинвазивное АД, sPO2. В обязательном порядке в 1 сутки должна быть проведена эхокардиография. ЭКГ регистрируется не реже, чем 1 раз в сутки. Продолжается двойная антиагрегантная терапия, начинается титрование дозы β - блокаторов и ингибиторов АПФ, назначаются высокие дозы статинов. При стабильном состоянии пациента через 48-72 часа он может быть переведен в кардиологическое отделение. В отделении продолжается подобранная в кардиореанимации терапия. Больные активизируются в пределах отделения. У больных с выявленным при экстренной ангиографии при поступлении многососудистым поражением и постинфарктной стенокардией полная реваскуляризация (ЧКВ оставшихся значимых стенозов или АКШ) должна быть проведена до выписки из стационара. Если в связи с поздним поступлением (> 24 часов от начала болей) ЧКВ в остром периоде не проводилось, то даже при отсутствии постинфарктной стенокардии в обязательном порядке должен быть проведен стресс-тест (при необходимости с визуализацией миокарда). При выявлении признаков ишемии показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда. Перед выпиской должна быть проведена повторная эхокардиография. Снижение ФВ ЛЖ также является показанием для коронарографии, если она не проводилась ранее. Обязательным является подробное разъяснение лечащим врачом больному принципов вторичной профилактики (диета, прекращение курения, физические нагрузки, контроль веса, половая жизнь, регулярный контроль АД и холестерина, прием лекарственных препаратов). В случае успешной полной реваскуляризации и неосложненного течения инфаркта с сохраненной ФВ ЛЖ длительность пребывания больного в стационаре может составить 5-7 дней.