3

Терминология

ИБС – заболевание, обусловленное атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Хронические формы ИБС связаны с наличием стабильных бляшек, значимо (>50-70%) суживающих просвет сосуда и вызывающих ишемию при повышении потребности миокарда в кислороде. Самый частый клинический вариант – стенокардия напряжения.

Острый коронарный синдром (ОКС) – острая форма ИБС, связанная, как правило, с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и тромбозом коронарного сосуда. Исходно бляшки могут быть любого размера. Проблема заключается не в величине бляшки, а в тонкой, изъеденной воспалением покрышки, отделяющей некротическое ядро от кровотока. Если покрышка лопается, то чрезвычайно тромбогенное ядро вступает в контакт с кровью, что и приводит к тромбообразованию. Вследствие остро возникающей ишемии часть кардиомиоцитов может погибнуть. В этом случае говорят об инфаркте миокарда. Если преходящая ишемия не вызвала необратимых повреждений сердечной мышцы, то мы имеем дело с нестабильной стенокардией. Главным диагностическим критерием, отличающим острый инфаркт от нестабильной стенокардии, является динамика кардиоспецифических маркеров, указывающих на гибель кардиомиоцитов, прежде всего кардиоспецифических тропонинов. Так как маркеры повышаются в крови только через несколько часов от начала заболевания, то до их определения в качестве рабочего «входного» диагноза используется термин ОКС.

Формы ОКС и острого инфаркта миокарда (ОИМ). Тактика лечения ОКС зависит,

прежде всего, от того, имеется ли полная или только частичная окклюзия коронарной артерии. В первом случае всегда требуется скорейшая реперфузия и решение должно быть принято максимально быстро. При полной окклюзии крупной коронарной артерии возникает трансмуральная ишемия, самым быстрым и наглядным показателем которой является элевация сегмента ST на ЭКГ. Если подъем ST отсутствует, то кровоток, хотя бы частично, сохранен. Так как динамика ST является самым простым и быстрым неинвазивным способом оценить состояние коронарного кровотока, то по современной классификации ОКС делится на ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема ST.

Как сказано выше, ОКС может быть только предварительным диагнозом. После определения в крови концентрации кардиоспецифических маркеров диагноз должен быть уточнен. Повышение уровня специфических маркеров говорит о развитии инфаркта миокарда. Отсутствие динамики указывает, что имеет место только нестабильная стенокардия.

Классификация острого инфаркта миокарда строится так же, как классификация ОКС. Выделяют острые инфаркты с подъемом сегмента ST и острые инфаркты миокарда без подъема сегмента ST. Эта классификация вытеснила использовавшуюся ранее, основанную на наличии или отсутствии зубца Q. Зубец Q появляется слишком поздно и хуже коррелирует с состоянием коронарного кровотока.

4

Диагностика острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Диагноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и динамики биомаркеров. Вспомогательную роль играет эхокардиография.

Клиническая картина. Наиболее типичным клиническим проявлением ОИМ являются боли за грудиной, длящиеся более 20 минут и не снимаемые нитроглицерином. Боли могут иррадиировать в шею, челюсть, руки, спину, эпигастрий. В ряде случаев боль за грудиной отсутствует и ощущается только в одном из этих мест. Нередко больной описывает ощущение не как боль, а как ощущение сдавления или удушья, локализованного за грудиной. Характерна выраженная вегетативная реакция: слабость, холодный пот, чувство страха. Дополнительными признаками, увеличивающими вероятность диагноза ОИМ, являются указания на стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, признаки атеросклероза в других сосудистых бассейнах, наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, наследственность и т.д.).

ЭКГ-диагностика. При подозрении на ОИМ ЭКГ должна быть снята как можно быстрее. Признаком ОИМпST является подъем сегмента ST > 2 мм у мужчин и > 1,5 мм у женщин в отведениях V2-3 и > 1мм в других отведениях при отсутствии признаков гипертрофии желудочков, блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW или ритма кардиостимулятора. При отсутствии изменений в 12 стандартных отведениях рекомендуется снять дополнительные: V3R-V4R, V7-9. Эти отведения необходимо регистрировать также при подъеме ST II, III, aVF для определения истинной распространенности поражения. Подъем сегмента ST в aVR при одновременной его депрессии в 8 и более отведениях характерен для обширных циркулярных инфарктов миокарда в случае тромбоза ствола левой коронарной артерии или тяжелого многососудистого поражения. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) резко затрудняет диагностику ОИМ. Диагностическое значение в этом случае имеет конкордантный подъем сегмента ST (подъем в тех отведениях, где комплекс QRS также направлен вверх). В то же время острая или предположительно острая БЛНПГ при наличии клиники имеет такое же значение как элевация ST. Синдром WPW и ритм кардиостимулятора, как правило, делают невозможной ЭКГ-диагностику ОИМ. Если ЭКГ снята очень быстро после начала ангинозного приступа, то подъем ST может не регистрироваться, а на ЭКГ имеются гигантские положительные зубцы Т. В этом случае необходимо мониторировать ЭКГ в динамике.