Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР)
Ассоциация специалистов по регионарной анестезии и лечению острой боли
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП УГМУ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
Клинические рекомендации Том 2 Оглавление
9. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 24
База для разработки клинических рекомендаций 26
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 26
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 26
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 26
Методы для сбора/селекции доказательств 26
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 27
Общие положения 29
ПОЛОЖЕНИЕ 1. Диагноз ожирения у беременной выставляется на основании расчета показателя индекса массы тела (ИМТ) по росту и весу женщины до беременности, либо в первые 4-6 недель гестации. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 2. Необходимо знать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной при ожирении. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 3. Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно-анестезиологического риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 4. Оптимальным методом анестезиологического пособия в родах и при оперативном родоразрешении является регионарная анальгезия/анестезия. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 5. При проведении анестезиологического пособия беременным с ожирением рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано специальным инвентарем: манжетами больших размеров, нестандартными спинальными и эпидуральными иглами, наборами для трудной интубации. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 6. Беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 7. При проведении спинальной и эпидуральной анестезии доза местного анестетика должна быть снижена в зависимости от степени тяжести ожирения. 30
ПОЛОЖЕНИЕ 8. В периоперационном периоде обязателен контроль адекватности вентиляции и гемодинамики. 30
ПОЛОЖЕНИЕ 9. Обязательна профилактика аспирационного синдрома с назначением H2 – блокаторов. 30
ПОЛОЖЕНИЕ 10. При оперативном родоразрешении обязательно проведение антибиотико профилактики. 30
ПОЛОЖЕНИЕ 11. Обязательно проведение тромбопрофилактики (механические и фармакологические методы). 30
ПОЛОЖЕНИЕ 12. Обязательна ранняя мобилизация, активная физиотерапия и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. 30
Физиологические изменения у беременных с ожирением 30
Дыхательная система 30
Значение изменений системы дыхания для анестезиолога: 30
Сердечно-сосудистая система 31
увеличение объема циркулирующей крови; 31
увеличение преднагрузки за счет увеличения объема крови; 31
увеличение сердечного выброса пропорционально степени ожирения. Каждые 100 грамм отложенного жира повышают сердечный выброс на 30–50 мл/мин; 31
при ожирении часто развивается гипердинамический тип кровообращения, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка и межжелудочковой перегородки; 31
повышение сосудистого сопротивление, в том числе и легочных артерий, приводящее к систолической и диастолической дисфункции; 31
дилатационная кардиомиопатия, отчасти из-за перегрузки объемом; 31
имеется прямая корреляция между ИМТ и выраженностью гипертензии. Пациенты с морбидным ожирением в 5-10% случаев имеют высокую гипертензию. На каждые 10 кг лишнего веса систолическое давление повышается на 3-4 мм рт.ст., а диастолическое на 2 мм рт.ст.; 31
возможно развития вторичной гипертрофии правого желудочка у пациенток с синдромом сонного апноэ; 31
при морбидном и длительно существующем ожирении высока вероятность ишемической болезни сердца; 31
при наличии циркуляторной гипоксии возрастает гемоконцентрация, проявляющаяся увеличением гематокрита; 31
из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства; 31
увеличение частоты варикозной болезни вен органов малого таза и нижних конечностей. 31
Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога: 31
риск аритмии из-за жировых отложений в миокарде; 31
риск ишемии миокарда в связи с увеличением потребности в кислороде и снижения доставки; 31
риск сердечной недостаточности, возрастающий с продолжительностью ожирения; 31
в положении на спине высокий риск развития синдрома аорто-кавальной компрессии, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии; 31
увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации; 31
высокая гемоконцентрация (при гематокрите свыше 40 и гемоглобине более 140 г/л) вызывает нарушение перфузии тканей, усугубляя тканевую гипоксию; 31
высокое венозное давление и варикозная болезнь являются фактором риска тромбоэмболических осложнений. 32
Желудочно-кишечный тракт 32
повышенная кислотность желудочного сока; 32
снижение тонуса пищеводного сфинктера, высокая частота рефлюкс-эзофагита; 32
увеличение остаточного объема желудка; 32
увеличение внутрибрюшного давления; 32
усиливается гипотония нижнего отдела кишечника (возрастает частота запоров, геморроя); 32
выше вероятность развития жировой инфильтрации печени, холестаза, холелитиаза, портальной гипертензии. 32
Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога: 32
Мочевыделительная система 32
снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации; 32
повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента и ренина; 32
высокий риск развития мочекаменной болезни, гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита; 32
увеличение частоты развития ортостатической протеинурии и глюкозурии. 32
Значение изменений мочевыделительной системы для анестезиолога: 32
повышенный риск инфицирования; 32
развитие почечной дисфункции и даже ОПН, требующей экстракорпоральной терапии, особенно при синдроме интраабдоминальной гипертензии и выраженном рабдомиолизе. 32
Эндокринная система 32
лептин стимулирует симпатическую нервную систему через гипоталамус, приводя к гипертонии, задержке воды и натрия; 32
резистентность к инсулину приводит к первоначально высокому уровню инсулина, что вместе с лептином и свободными жирными кислотами стимулируют активность симпатической нервной системы; 33
увеличение риска диабета, риск возрастает с увеличением индекса массы тела. 33
Значение изменений эндокринной системы для анестезиолога: 33
наличие диабета увеличивает риск раневой инфекции. 33
Опорно-двигательный аппарат и подкожно-жировая клетчатка 33
ограниченная подвижность шеи и нижней челюсти; 33
увеличение поперечного размера грудной клетки; 33
из-за высокого веса сужение межпозвоночного пространства; 33
в 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства на поясничном уровне у пациенток с морбидным ожирением превышает 8 см (в среднем 10,0±0,60 см), у людей с нормальной массой тела составляет 5-7 см; 33
возвышение поясничного отдела позвоночника над грудным в случае выраженного глютео-феморального ожирения. 33
Значение изменений опорно-двигательного аппарата для анестезиолога: 33
сложности освоения периферических вен; 33
трудная масочная вентиляция и интубация; 33
трудная сердечно-легочная реанимация; 33
сложности в позиционировании пациентки, включая поворот на левый бок с целью профилактики аорто-кавальной компрессии; 33
краниальное смещение тяжелого сальника может потенцировать аорто-кавальную компрессию, привести к выраженной гипотонии, ухудшению перфузии плода и даже эмбриональной смерти; 33
технические сложности выполнения регионарной анестезии/анальгезии; 33
необходимость в длинных спинальных и эпидуральных иглах; 33
частый высокий спинальный блок; 33
удлиняется продолжительность операции; 33
риск рабдомиолиза при длительной операции. 33
Метаболизм 33
повышенная потребность в кислороде; 33
дислипидемия, приводящая к эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии; 33
жировая ткань продуцирует медиаторы воспаления – интерлейкин 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF-альфа). 33
Система свертывания крови 34
Повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. 34
Ожирение и беременность 34
Ожирение связано с повышенной материнской заболеваемостью и смертностью. 34
Ожирение увеличивает почти все осложнения беременности и родов: 34
повышенный риск самопроизвольного аборта; 34
повышенный риск пороков сердца и дефектов нервной трубки у плода; 34
повышенный риск преждевременных родов; 34
повышенный риск гестационного диабета (риск возрастает с увеличением ИМТ); 34
повышенный риск гестационной гипертензии и преэклампсии (риск возрастает с увеличением ИМТ); 34
кардиомиопатия беременных; 34
матка у тучных беременных может быть инфильтрирована жиром, как и другие органы, что сопровождается плохой сократительной способностью, как во время, так и после родов; 34
из-за больших отложений внутрибрюшного жира, применение технологий для ускорения родов в периоде изгнания при слабости потуг (бинт Вербова) часто не неэффективны; 34
высокая частота инструментальных пособий в родах; 34
высокая частота индуцированных родов, часто заканчивающиеся оперативным родоразрешением; 34
повышенный риск кесарева сечения (риск возрастает с увеличением ИМТ); 34
низкое число вагинальных родов после оперативного родоразрешения с повышенным риском разрыва матки; 34
повышенный риск послеродового кровотечения; 34
повышенный риск раневой инфекции; 34
повышенный риск послеродового эндометрита; 34
повышенный риск тромбоэмболии; 34
повышенный риск послеродовой депрессии. 34
Анестезиологическое обеспечение 34
Ожирение является значительный фактором риска материнской смертности, связанной с анестезией. Повышенная частота, как срочных, так и плановых, оперативных вмешательств, сопутствующих заболеваний и осложнений беременности могут увеличивать этот риск. К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям относятся: раневая инфекция, тромбозы глубоких вен, ателектазирование, послеоперационная пневмония. Помимо терапевтических проблем, анестезиолог сталкивается с техническими трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения регионарных блокад. При выраженном ожирении любой метод анестезии сопряжен с рисками. 34
Ожирение увеличивает риск трудной интубации более чем на 15,5%, морбидное ожирение более 33%. 35
Для оценки рисков и рассмотрения возможных методов обезболивания в родах все пациентки с ожирением должны быть осмотрены анестезиологом при поступлении в родовспомогательное учреждение и непосредственно перед родами. Особое внимание анестезиолог должен уделить оценке риска трудных дыхательных путей. 35
У пациенток с выраженным ожирением при необходимости оперативного вмешательства во время беременности (острая хирургическая патология) и перед родоразрешением рекомендовано: 35
ранний внутривенный доступ (часто очень трудный при высоком ИМТ); 35
обсуждение и рассмотрение раннего проведения регионарной анестезии; 35
профилактика аспирационного синдрома (обязательно опорожнение желудка, назначение антацидных средств); 35
тромбопрофилактика (механическая и/или медикаментозная); 35
желательно проведение анестезии старшим (опытным) анестезиологом, на время выполнения особо ответственных этапов пособия (интубация трахеи) привлечь второго анестезиолога; 35
осуществить наличие соответствующего инвентаря. 35
35
Кроме оснащения утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н (Приложение №11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»), для оказания помощи пациенткам с ожирением необходимо следующее оборудование: 35
операционный стол должен быть достаточно широким и способным выдерживать большой вес пациентки. Возможно использование специальных боковых накладок для тела и верхних конечностей; 35
ручное погрузочно-разгрузочное оборудование, включая подъемники, слайд-листы и широкие коляски. Персонал должен быть обучен правильной транспортировке пациентки с морбидным ожирением; 35
идеальным является наличие электрических кроватей, также приспособленных выдерживать большой вес пациентки; 36
для идентификации периферических вен оптимально иметь систему просмотра вен (AccuVein 300); 36
широкие манжеты для тонометрии (ширина манжеты должна быть на 20% больше диаметра плеча). Манжеты меньшего размера дают ложно высокие показатели артериального давления. 36
оптимальным является контроль не артериального давления, а показателей центральной гемодинамики. 36
компрессионные чулки большого размера / механические компрессоры необходимы для профилактики тромбоза глубоких вен; 36
длинные спинальные и эпидуральные иглы должны быть в наличии. Длина эпидуральной иглы 11 см будет достаточна для большинства пациентов. Возможно, понадобиться использование эпидуральной иглы в качестве интродьюсера для спинальной иглы: для спинальной иглы 12 см используется стандартная эпидуральная игла – 8 см, для спинальной иглы 15 см – эпидуральная игла 11 см. Имеются эпидуральные иглы 15 см и спинальные иглы до 17,5 см; 36
для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром − G 25; 36
поскольку при выраженном ожирении верификация зоны пункции центральных сосудов, субдурального и эпидурального пространства, на основании анатомических поверхностных ориентиров, затруднена, необходимо использование УЗИ контроля. 36
ввиду того, что ожирение значимо увеличивает риск трудной интубации, операционная роддома должна быть оснащена оборудованием для трудной интубации трахеи. 36
поскольку контроль состояния плода при выраженном ожирении с помощью традиционного КТГ с использованием ультразвуковых датчиков весьма затруднителен, у данной категории пациенток требуется использование ЭКГ контроля с помощью датчиков наложенных на головку плода 36
У рожениц с ожирением методом выбора обезболивания родов является регионарная анальгезия. Данный метод наряду с эффективным обезболиванием позволяет снизить дыхательную и сердечно-сосудистую нагрузку в течение родов. Беременные с выраженным ожирением имеют высокий риск инструментальных пособий в родах и кесарева сечения, эпидуральный катетер, используемый для обезболивания родов может быть применен для интраоперационной анестезии, что снижает риски связанные с общей анестезией. 36
Выполнение регионарной анальгезии у беременных женщин с ожирением сопряжено с рядом сложностей: 37
технические сложности пункции и катетеризации. Частота неудач их выполнения возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ); 37
повышенный риск смещения эпидурального катетера; 37
повышенный риск случайной перфорации твердой мозговой оболочки; 37
более высокий уровень блока, чем у пациенток с нормальной массой тела, при введении аналогичных объемов местного анестетика; 37
частое дородовое применение гепарина у беременных с ожирением может повлиять на выбор метода анальгезии, поскольку после профилактической дозы низкомолекулярного гепарина должно пройти 12 часов, а после терапевтической дозы 24 часа до проведения и постановки спинальнй / эпидуральной блокады. 37
Оптимально беременным с выраженным ожирением, с высоким риском инструментальных пособий и кесарева сечения должна быть выполнена ранняя эпидуральная анальгезия, должен осуществляться контроль ее эффективности в течение родов. 37
Катетеризацию эпидурального пространства оптимально проводить с началом родов, в отсутствие болевого синдрома и лучшего позиционирования пациентки. Средняя линия лучше идентифицируется в положении сидя, чем в положении на боку. Для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром − G 25. 37
Специфической проблемой при выполнении нейроаксиальной анестезии у беременных с морбидным ожирением является необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик. Однако при использовании длинной иглы выше риск повреждения структур спинного мозга, поэтому, сначала используют иглу стандартной длины. Длинная игла должна использоваться только после получения ясного представления о местоположении, приблизительной глубине желтой связки и эпидурального пространства. 37
Поскольку у тучных женщин эпидуральное давление повышено, тест «висячей капли» может быть неинформативен. 37
У беременных с морбидным ожирением вследствие застоя и увеличенного наполнения эпидуральных вен частым осложнением является внутрисосудистое размещение эпидурального катетера. В этом случае рекомендуется удаление катетера и попытка постановки катетера ниже или латеральнее. 37
При введении внутримышечных опиатов эффект может быть недостаточным; 38
пациент-контролируемое внутривенное обезболивание – короткодействующие препараты, такие как ремифентанил снижают риск длительной седации и угнетения дыхания. 38
Премедикация 38
при ожирении значительно повышен риск аспирации, поэтому в премедикацию необходимо включать Н2-блокаторы; 38
при хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания; 38
в виду выраженности подкожно-жировой слоя, для премедикации предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов; 38
после премедикации необходимо контролировать SaО2 и проводить ингаляцию кислорода через лицевую маску. 38
Положение на операционном столе 38
беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Fowler`s и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии. 38
при регионарной анестезии возможно существенное уменьшение спирометрических параметров и поднятие верхней половины туловища на 30 градусов может минимизировать воздействие на дыхательную механику и кислородонасыщение пациентки. 38
Регионарная анестезия 38
эпидуральная анестезия предпочтительна в тех случаях, когда предполагаемое время операция более 2 часов, а также существует высокая опасность аспирации и имеется выраженная сердечно-лёгочная дисфункция. Факторами, удлиняющими операцию, являются: повторное кесарево сечение, планируемая перевязка труб, выраженный жировой фартук; 38
общий рассчитанный объем анестетика при эпидуральной анестезии необходимо вводить постепенно, с нарастанием дозы, пока не будет достигнут желаемый уровень анестезии. Возрастающее дозирование позволяет анестезиологу добиться стабильности гемодинамики во время индукции и избежать чрезмерно высокого уровня блока. Хирургический уровень анестезии наступает тогда, когда сенсорный блок доходит до Th V. Сосковая линия является ненадежным ориентиром у женщин с морбидным ожирением. У данной категории пациенток уровень Th V лучше идентифицировать как границу первой трети расстояния от подбородка до мечевидного отростка; 38
в случае отсутствия времени на достижения достаточного уровня анестезии эпидуральным методом, возможно использование комбинированной спинально- эпидуральной анестезии. Спинальный компонент используется для быстрого начала операции, в дальнейшее введение анестетика в эпидуральный катетер позволяет продлить блок в случае необходимости. 39
беременным с морбидным ожирением возможно выполнение спинальной анестезии при условии отсутствия выраженной сердечно-легочной дисфункции и продолжительности предстоящей операции, не более 90 мин; 39
при выполнении спинальной анестезии также могут возникнуть технические трудности. Если первые попытки терпят неудачу, игла Tuohy может быть введена в эпидуральное пространство и использоваться как длинный интродьюсер для иглы Whitacre; 39
во избежание высокого блока, доза местного анестетика у беременных с ожирением должна быть уменьшена в среднем на 25-30%. Оптимальным является введение гипербарического раствора анестетика. В этом случае анестезия выполняется в сидячем положение, пациентка быстро укладывается на стол в «сползающем» положении, со смещением матки влево; 39
у пациенток с ожирением нейроаксиальная анестезия может вызвать слабость грудной мускулатуры, тем самым усиливая отрицательные воздействия ожирения на легочную механику. После выполнения спинальной анестезии могут возникнуть показания к ИВЛ, однако легочная механика чаще всего улучшается сразу после извлечения плода. 39
данный вид пособия может быть выбран, если требуется относительно быстрое начало операции, продолжение или потенцирование эпидуральной анестезии; 39
для предупреждения высокого уровня симпатической блокады предпочтительной является техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с меньшей дозой спинальной анестезии и добавлением эпидуральной до необходимого уровня; 39
может использоваться, если не удается корректная постановка эпидурального катетера или в случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки; 39
анестетик для спинальной анестезии вводится в разведении и в возрастающих дозах по 0,5-1 мл. 39
Общая анестезия 39
Общая анестезия может потребоваться при наличии противопоказаний к проведению регионарных методов обезболивания или в случае, когда отсутствует время на проведение нейроаксальной блокады. Например, в случае необходимости экстренного родоразрешения в отсутствии работающего эпидурального катетера. 39
Согласно рекомендациям ACOG при планировании общей анестезии, безопасность может быть увеличена соблюдением следующих анестезиологических принципов: 40
активная интубация; 40
оптимизация положения пациентки; 40
готовность врача и оборудования к профилактике аспирации и привлечение дополнительного опытного персонала; 40
анестезиолог должен четко сопоставить время безотлагательности акушерского пособия и время, необходимое для достижения безопасной индукции. 40
адекватное позиционирование головы и шеи для интубации может быть сложным, поэтому до индукции должны быть приняты соответствующие меры. Эффективной является «возвышенная» позиция. В этом положении валики размещаются под верхней частью грудной клетки и головой, чтобы воображаемая линия между выемкой грудины и наружным краем ушной раковины была горизонтальна; 40
если позволяет время, предпочтителен следующий режим преоксигенации: три минуты ингаляции кислорода через маску в спокойном ритме или 8 максимальных вдохов со 100% кислородом. В случае чрезвычайной ситуации - 4 максимальных вдоха со 100% кислородом. 40
проводя анестезию у пациентки с ожирением, необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемых препаратов. Для индукции рекомендуется рассчитывать дозу анестетика на тощую массу тела, превышающую идеальную на 20-30% (тощая масса тела (ТМТ) = идеальный вес (рост-105) + 20-30%). У пациенток в стабильном состоянии индукция может быть проведена тиопенталом натрия – 4 мг/кг, в общей дозе для индукции до 500 мг; для пациенток с кардиальной дисфункцией предпочтителен этомидат (0,1-0,3 мг/кг); кетамин (1 мг/кг) используется при выраженной гиповолемии, обусловленной массивной кровопотерей; 40
доза сукцинилхолина должна быть 1-1,5 мг/кг. Возможна монорелаксация рокуронием. Прохождение рокурония через плацентарный барьер ограничено, нежелательные эффекты на новорожденного рокуроний не оказывает. При кесаревом сечениии рокуроний рекомендуется вводить в дозе не более 0,6 мг/кг. У пациентов с ожирением подбор дозы 0,6 мг/кг оптимально проводить на тощую массу, поскольку введение препарата в указанной дозе на фактический вес увеличивает клиническую продолжительность действия. 40
панкуроний и атракриум обладают низкой липофильностью и вводятся в дозе, рассчитанной на фактический вес. Векуроний рассчитывается по тощей массе. Достаточный нейромышечный блок во время операции лучше всего достичь, титруя релаксанты, ориентируясь на показатели TOF-watch монитора (акселеромиографии); 40
фентанил и бензодиазепины рекомендуется вводить в дозе, рассчитанной на фактический вес; 41
проведение общей анестезии у пациенток с морбидным ожирением приводит к дальнейшему снижению функциональной остаточной емкости легких. Меры для поддержания кислородонасыщения включают: увеличенный периодический объем (12-15 мл/кг на идеальную массу тела); увеличенная фракция кислорода (FiO2>50%); исключение положения Trendelenburg; устранение давления жирового фартука на грудную клетку. Положительное давление в конце выдоха улучшает PaO2, но может снизить сердечный выброс и доставку кислорода к плоду. Увеличение FiO2, является простым и эффективным способом повышения кислородонасыщения у пациенток с морбидным ожирением. Однако, при использовании ингаляционных анестетиков, увеличение FiO2 более 50%, приведет к снижению дозы анестетика, которая для адекватной анестезии может быть недостаточна; 41
изофлюран, севофлюран и десфлюран при морбидном ожирении рекомендуется использовать в стандартных концентрациях. У неакушерских пациентов с морбидным ожирением десфлюран вызывает более быстрое восстановление по сравнению с севофлюраном и изофлюраном, хотя при использовании в конце кесарева сечения 0,5 минимальной альвеолярной концентрации (MAК) любого из этих анестетиков, должно привести к быстрому восстановлению сознания. 41
Восстановление дыхания, появление сознания, экстубация – этапы предельного внимания анестезиолога, проводящего общую анестезию пациенткам с ожирением. 41
Повысить безопасность во время этого периода помогут следующие меры: 41
ориентация на адекватность восстановления нейромышечного проводимости по TOF-watch монитору; 41
выполнение фармакологической декураризации; 41
заведение орогастрального зонда и освобождение желудка перед экстубацией; 41
использование эндотрахеальной LITA (Laryngotracheal Instillation of Topical Anesthetic) (эндотрахеальной инстилляция местного анестетика) с целью анестезии высокорефлексогенных зон гортани и трахеи перед пробуждением; 41
экстубация по абсолютным показаниям – пациентка должна быть в полном сознании, активна, способна самостоятельно сидеть и соответствовать другим критериям экстубации; 41
использование ингаляции кислорода в восстановительном периоде; 41
мониторирование с пульсоксиметрией в течение всего восстановительного периода. 42
Обезболивание в послеоперационном периоде 42
Эффективное обезболивание имеет важное значение для устранения послеоперационной боли, способствует ранней активации и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Обезболивание должно быть мультимодальным и регулярным. 42
методом выбора послеоперационного обезболивания для родильниц с ожирением и пациенток с высоким риском развития дыхательных осложнений является эпидуральная анальгезия; 42
альтернативой эпидуральной анальгезии могут служить билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-blok) и субфасциальная инфузия местного анестетика в области операционной раны; 42
обезболивание парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами должно проводиться всем пациенткам, если нет противопоказаний. Это уменьшает потребность в опиатах и ограничивает связанные с ними неблагоприятные эффекты; 42
возможно внутривенное пациент-контролируемое обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызвать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с морбидным ожирением и сонным апноэ; 42
постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение как минимум первых 24 часов. 42
Послеоперационный уход 42
Послеоперационная кислородная терапия может снизить риск гипоксии, которая в свою очередь, снижает риск инфекции. С целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений родильницы с ожирением должны быть активированы в кратчайшие сроки. Должна быть организованна физиотерапия и матрацы с переменным давлением для предотвращения пролежней. Наряду с ранней активацией пациентки, для предотвращения тромботических/тромбоэмболических осложнений дополнительно применяются фармакологические и механические методы профилактики. 42
10. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ гипоксии и асфиксии плода 43
База для разработки клинических рекомендаций 44
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 44
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 44
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 44
Методы для сбора/селекции доказательств 45
Введение 47
Асфиксия плода 48
Методы мониторирования состояния плода в родах (выполняется акушеркой или дежурным акушером-гинекологом): 48
Диагностика асфиксии в родах 48
Примеры изменения ЧСС плода (ЧССП). 49
Кислотно-основной статус 51
Планирование анестезии 52
Дыхательные пути и их изменения во время беременности 52
Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода 53
Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока 54
Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока 56
Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении 57
Общая анестезия. 58
Список литературы 60
11. БОЛЬ В СПИНЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 63
Основные понятия 64
Исследования 66
Лечение 66
12. ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 70
Введение 71
Факторы риска возникновения интраоперационной тошноты и рвоты 72
Общие положения 73
Заключение 73
Литература 75
13. ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ 77
Определение 78
Положение 1. Клинические проявления 78
Положение 2. Влияние беременности на АВМ 78
Положение 3. Влияние АВМ на беременность и плод 79
Положение 4. Методы исследования 79
Положение 5. Лечение 80
Положение 6. Анестезия 81
Заключение 84
Литература 85
14. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ 86
Влияние беременности на функции желудка 87
Пероральный прием пищи во время родов 88
Подготовка к операции кесарева сечения 89
Голодание в предоперационном периоде при плановых операциях в акушерстве. 89
Экстренные операции в акушерстве с использованием регионарной анестезии 89
Экстренные операции в акушерстве в условиях общей анестезии. 89
Факторы, которые могут влиять на проведение анестезии 90
Употребление пищи и жидкостей после операции кесарева сечения 90
Фармакологическая профилактика аспирационного синдрома в акушерстве 90
Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа 91
Ингибиторы протонной помпы 91
Литература 93
15. ИНСУЛЬТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА 94
Основные понятия 95
Определение 95
Эпидемиология 95
Клиническая картина 96
Влияние беременности на инсульт 96
Влияние инсульта на беременность и плод 97
Исследования 97
Анамнез и объективный статус 97
Визуализация 97
Другие 98
Лечение 98
Анестезия 100
Предупреждения и рекомендации 101
Контрольный список 102
16. Анестезия и интенсивная терапия беременных, рожениц и родильниц с опухолями головного мозга 103
База для разработки клинических рекомендаций 105
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 105
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 105
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 105
Методы для сбора/селекции доказательств 105
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 105
Описание методов, использованных для анализа доказательств: 106
Методы, используемые для формулирования рекомендаций 106
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs) 107
Экономический анализ: 107
Метод валидизации рекомендаций: 107
Описание метода валидизации рекомендаций: 107
Консультация и экспертная оценка: 107
Рабочая группа: 108
Основные понятия 108
Положение 1. Клиническая картина 108
Положение 2. Влияние беременности на течение опухолевого процесса головного мозга 109
Положение 3. Влияние опухолевого процесса на беременность 110
Положение 4. Обследование Анамнез и объективное состояние 110
Положение 5. Лечение 111
Медикаментозное лечение 112
Положение 6. Анестезия 113
Заключение 117
17. НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ 118
Основные понятия и положения. 119
Определение. 119
Эпидемиология. 119
Положение 1. Патофизиология. 119
Положение 2. Клиническая картина. 120
Положение 3. Влияние беременности на течение невропатии лицевого нерва. 120
Положение 4. Влияние невропатии лицевого нерва на беременность и плод. 120
Положение 5. Обследование. 120
Положение 6. Лечение. 121
Положение 7. Анестезия. 121
Основные выводы. 121
Литература 122
18. Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников 123
База для разработки клинических рекомендаций 125
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 125
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 125
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 125
Введение. 129
Активное развитие новых вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не только помогает женщинам решить проблемы бесплодия различного генеза, но и может сопровождаться различными осложнениями, такими как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Впервые синдром был описан в 1943 г. как «syndrome d'hyperluteinisation massive des ovaries» (OHSS), и первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности. Эта патология еще недостаточно известна широкому кругу врачей, особенно анестезиологам-реаниматологам и могут возникнуть определенные трудности как с диагностикой СГЯ, так и с проведением адекватного лечения в тех случаях, когда пациентка требует проведения интенсивной терапии. Основной целью данных клинических рекомендаций является представление основных положений о СГЯ с точки зрения проведения интенсивной терапии и профилактики возможных осложнений, поскольку активное внедрение ВРТ в программы лечения бесплодия и прогрессивное увеличение частоты применения стимуляции суперовуляции неизбежно будет сопровождаться увеличением СГЯ. Данные клинические рекомендации представлены Федерации анестезиологов-реаниматологов России. 129
Положение 1. 129
Положение 2. 129
Положение 3. 130
Положение 4 132
Положение 5. 133
Положение 6. 134
Положение 7. 134
Положение 8. 134
Положение 9. 135
Положение 10. 135
Положение 11. 137
Положение 12. 138
Заключение. 139
19. Анестезия и интенсивная терапия у беременных с синдромом Ландри-Гийена-Барре-Штроля (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия) 140
Основные положения 141
Положение 1. Определение. 141
Положение 2. Эпидемиология. 141
Положение 3. Этиология и патогенез. 141
Положение 4. Клиническая картина. 142
Положение 5. Влияние беременности на течение заболевания. 142
Положениеи 6. Влияние заболевания на течение беременности. 143
Положение 7. Обследование. 143
Положение 8. Лечение. 144
Положение 10. Анестезия. 144
Основные выводы 145
Литература 147
20. СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА 148
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва; 148
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург; 148
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва 148
Основные понятия. 149
Литература. 151
21. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В АКУШЕРСТВЕ 152
Введение 154
Преэклампсия и HELLP-синдром 154
Патогенез 155
Лабораторная диагностика 156
Материнские осложнения 157
Перинатальные осложнения 157
Дифференциальный диагноз 157
Патоморфология 158
Лечебная тактика 161
Терапия кортикостероидами 162
Терапия преэклампсии 162
Коррекция коагулопатии 162
Инфузионная терапия 163
Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза 163
Метод анестезии при родоразрешении 164
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) (Acute fatty liver of pregnancy) 164
Этиология и патогенез 165
Клинические проявления 165
Лабораторные изменения 166
Патоморфология 166
Лечебная тактика 167
Холестатический гепатоз беременных (Intrahepatic cholestasis of pregnancy) (ХГБ) 168
Этиология и патогенез ХГБ 168
Патоморфология 168
Основные симптомы ХГБ 169
Лабораторная диагностика 170
Лечебная тактика 170
Заключение 170
Литература 172
22. МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 177
Е.М.Шифман1, А.В.Куликов2, С.Е.Флока1, А.Ю.Лубнин3 177
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва; 177
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург; 177
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва 177
ВВЕДЕНИЕ 178
Определение 178
Мальформация Арнольда-Киари – врожденная патология, характеризующаяся опущением структур задней черепной ямки ниже уровня большого затылочного отверстия. 178
Классификация 178
Выделяют 4 типа аномалии Арнольда-Киари; чаще встречаются I и II тип. 178
I тип. Характеризуется каудальным смещением мозжечка и опущением миндалин ниже большого затылочного отверстия. Может сочетаться с фиброзом мягкой и арахноидальной оболочек вокруг ствола мозга и миндалин мозжечка, гидромиелией, сирингомиелией, костными краниовертебральными аномалиями. 178
II тип. Каудальная дислокация в шейный канал нижних отделов червя, продолговатого мозга, IV желудочка, часто сопровождается миеломенингоцеле, в половине случаев - перегибом спинного мозга. 178
III и IV тип не совместимы с жизнью. 178
Эпидемиология 178
■ I тип. 178
0Обычно диагностируется у лиц молодого возраста ( с 12 лет, средний возраст 41 год), частота 8-9 на 100 000. 178
■ II степень 178
1Обычно проявляется в детстве и юности. 178
Патофизиология 178
■ I тип. 178
2Редко развивается блок циркуляции СМЖ, с формированием несообщающейся гидроцефалии. 178
3Аномалии тела шейных позвонков (обычно первого шейного) имеются приблизительно в 5% случаев. Очень редко эти нарушения сочетаются с миеломенингоцеле [7]. 178
■ II тип. 178
1Обычно имеются spina bifida, гидроцефалия и сирингомиелия. 178
Основные положения 179
Положение 1. Клинические проявления 179
Тип I. 179
11Характерные симптомы - головная боль, провоцируемая приемом Вальсальвы, боли в области шеи и верхних конечностей, мозжечковая симптоматика (включая атаксию, головокружение). 179
12Возможны слабость в конечностях и расстройства чувствительности (онемение). 179
13Как правило, если миндалины опущены в большое затылочное отверстие более чем на 5 мм, имеются клинические проявления поражения нервной системы. 179
Тип II 179
1Нистагм, стридор, апноэ, снижение глоточного рефлекса, слабость в верхних конечностях. 179
Положение 2. Влияние беременности на течение заболевания 179
2Прием Вальсальвы в первом периоде родов может привести к значительному ухудшению неврологической симптоматики, вплоть до утраты сознания [2,5, 10]. 179
Положение 3. Влияние заболевания на течение беременности и состояние плода 179
3Не отмечено отрицательного влияния на течение беременности и состояние плода [3]. 179
Положение 4. Исследования 179
4Диагноз ставится при помощи нейровизуализационной методики (предпочтительно МРТ). 179
Положение 5. Лечение 179
5Лечение чаще консервативное, может потребоваться хирургическая декомпрессия или наложение шунта при наличии выраженной гидроцефалии. 179
Хирургическое лечение 179
6При отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано. 180
7В случае прогрессирования тяжелой симптоматики – субокципитальная краниотомия с пластикой дефекта твердой мозговой оболочкой. 180
8В сочетании с миеломенингоцеле (II тип) может быть показано хирургическое лечение. 180
9В сочетании с гидроцефалией (II тип) может потребоваться наложение шунта. 180
Положение 6. Особенности проведения анестезии 180
1Применяется как общая, так и эпидуральная анестезия, у пациенток с проведенной хирургической декомпрессией, и без нее [1]. 180
2Если пациентке была проведена хирургическая декомпрессия риск грыжеобразования (вклинения) низкий. Возможна эпидуральная анестезия или быстрая последовательная индукция при предстоящей общей анестезии [2, 8, 12]. 180
3Если внутричерепное давление высокое, а хирургическая декомпрессия не проводилась, то рекомендуется общая анестезия [4]. 180
4Есть данные о впервые диагностированной аномалии Арнольда-Киари после пункции твердой мозговой оболочки (возникновение неврологических симптомов: головной боли, нарушений зрения и слуха) и выполнения спинномозговой анестезии. В этих случаях проводилась дифференциальная диагностика с постпункционной головной болью [8]. 180
5В то же время, существуют описания случаев и серии случаев о неосложненных эпидуральных анестезиях у пациенток с неврологической симптоматикой при аномалии Арнольда-Киари [6,8,12]. 180
Заключение 180
■ Мальформация Арнольда-Киари – врожденная патология, во время беременности чаще встречается I тип. 180
■ Симптомы (по снижению частоты): боли в шейно-затылочной области, нарушения зрения и отоневрологические симптомы, атаксия, головокружение, слабость и онемение в конечностях. 180
■ Диагноз ставится при использовании нейровизуализационных методов – предпочтительна МРТ [3,7]. 180
■ У пациенток с аномалией Арнольда-Киари после проведения хирургической декомпрессии можно выполнять как общую, так и эпидуральную анестезию. Если декомпрессия не проводилась, следует применять общую анестезию [6,7, 8]. 181
■ После выполнения хирургической декомпрессии риск грыжеобразования (вклинения) низкий. 181
■ При высоком внутричерепном давлении после пункции твердой мозговой оболочки возможно дальнейшее опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и усугубление неврологической симптоматики у пациенток, которым хирургическая декомпрессия не выполнялась. 181
■ Консультация нейрохирурга 181
1 Оценить возможность выполнения потуг (приема Вальсальвы) во время родоразрешения. 181
1При противопоказаниях обсудите с акушером способ вагинального родоразрешения с исключением потужного периода или выполнения операции кесарева сечения. 181
2Продумать и оценить в каждом конкретном случае приведет ли пункция твердой мозговой оболочки к прогрессированию процесса, вплоть до дислокации и вклинения. 181
3Спросить нейрохирурга – выполнил бы он пункцию у такой пациентки. 181
При выполнении общей анестезии операции кесарева сечения, избегать поверхностного уровня анестезии, применяя наркотические анальгетики до извлечения плода для премедикации и индукции, поставив в известность о необходимости этого неонатологов [10,11, 12]. 181
Литература 182
1.Agustı M., Adalia R., Fernandez C., Gomar C. Anaesthesia for caesarean section in a patient with syringomyelia and Arnold-Chiari type I malformation//IJOA.2004.13.114-116. 182
2.Albrecht M., Szabo M. Arnold-Chiari malformation. In M.C.M. Pian-Smith, L. Leffert (ed.) Obstetric Anesthesia. Cambridge University Press. 2012. P.85-88. 182
3.Cantu M. G., Benavides de Anda L., Benavides de la Garza L. Syringomyelia and pregnancy. A case report //Ginecol Obstet Mex1994; 62: 302–303. 182
4.Castello C., Fiaccavento M., Vergano R., Bottino G. Syringomyelia and pregnancy. Report of a clinical case and review of the literature// Minerva Ginecol. 1996; 48: 253–257. 182
5.Daskalakis G. J., Katsetos C. N., Papageorgiou I. S. et al. Syringomyelia and pregnancy - case report// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 98–100. 182
6.Murayama K., Mamiya K., Nozaki K. et al. Cesarean section in a patient with syringomyelia. Can J Anaesth 2001; 48: 474–477. 182
7.May A. E., Fombon F. N., Francis S. UK registry of high-risk obstetric anaesthesia: report on neurological Disease//I JO A. 2008.7. 3 1 –3 6. 182
8.Nel M.R., Robson V., Robinson P. N. Extradural anaesthesia for caesarean section in a patient with syringomyelia and Chiari type I anomaly// Br J Anaesth 1998; 80: 512–515. 182
9.Parker J.D., Broberg J.C., Napolitano P. G. Maternal Arnold-Chiari type I malformation and syringomyelia: a labor management dilemma// Am J Perinatol 2002; 19: 445–450. 182
10.Penney D. J., J. Smallman M. B. Arnold-Chiari malformation and pregnancy//IJOA.2001.10.139-141. 182
11.Semple D.A., McClure J. H. Arnold-Chiari malformation in Pregnancy//Anaesthesia. 1996; 51: 580–582. 182
12.Sridhar G., Evans J. Arnold-Chiari malformation and childbirth//IJOA. 2007.16.S37. 182
23. Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц 183
Е.М.Шифман1, А.В.Куликов2, А.Ю.Лубнин3 183
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва; 183
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург; 183
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва 183
Основные понятия 184
Эпидемиология. 184
Патофизиология. 184
Положение 1. Клиническая картина 184
Положение 2. Влияние беременности на течение синус-тромбоза. 185
Положение 3. Влияние на плод. 185
Положение 4. Исследование 185
Положение 5. Лечение [8] 186
Положение 6. Анестезия 188
Рекомендации 189
Литература 190