Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР)
Ассоциация специалистов по регионарной анестезии и лечению острой боли
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП УГМУ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
Клинические рекомендации Том 1 Оглавление
1. анестезия при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ 14
База для разработки клинических рекомендаций 16
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 16
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 16
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 16
Методы для сбора/селекции доказательств 16
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 17
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств 17
Описание методов, использованных для анализа доказательств: 17
Методы, используемые для формулирования рекомендаций 18
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций 18
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs) 18
Экономический анализ: 18
Метод валидизации рекомендаций: 18
Описание метода валидизации рекомендаций: 18
Консультация и экспертная оценка: 19
Рабочая группа: 19
Основные положения: 19
ПОЛОЖЕНИЕ 1. 19
ПОЛОЖЕНИЕ 2. 20
ПОЛОЖЕНИЕ 3. 20
Оценка физического статуса пациентки 20
ПОЛОЖЕНИЕ 4. 21
ПОЛОЖЕНИЕ 5. 21
ПОЛОЖЕНИЕ 6. 21
ПОЛОЖЕНИЕ 7. 22
ПОЛОЖЕНИЕ 8. 22
Общая анестезия при операции кесарева сечения. 22
Регионарная анестезия в акушерстве 22
ПОЛОЖЕНИЕ 9. 24
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия. 24
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). 25
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). 26
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). 27
ПОЛОЖЕНИЕ 10. 28
ПОЛОЖЕНИЕ 11. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 12. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 13. 29
ПОЛОЖЕНИЕ 14. 29
2.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ) 32
База для разработки клинических рекомендаций 34
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 34
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 34
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 34
Методы для сбора/селекции доказательств 34
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 34
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств 35
Описание методов, использованных для анализа доказательств: 35
Методы, используемые для формулирования рекомендаций 36
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций 36
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs) 36
Экономический анализ: 36
Метод валидизации рекомендаций: 36
Описание метода валидизации рекомендаций: 36
Консультация и экспертная оценка: 37
Рабочая группа: 37
Преэклампсия. Основные положения: 38
Положение 1. 38
Положение 2. 38
Формы артериальной гипертензии при беременности 38
Критерии артериальной гипертензии во время беременности 38
Положение 3. 39
Степень тяжести артериальной гипертензии 39
Положение 4. 40
Клинические проявления преэклампсии 40
Положение 5. 41
Положение 6. 41
Положение 7. 41
Положение 8. 41
Положение 9: 42
Положение 10. 42
Положение 11. 46
Положение 12. 46
Положение 13. 47
Положение 14. 47
Положение 15. 47
Положение 16. 47
Положение 17. 48
Положение 18. 48
Положение 19. 48
Положение 20. 48
Положение 21. 48
Положение 22. 49
Положение 23. 49
Положение 24. 49
Положение 25. 49
3.ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 51
Причины остановки сердца во время беременности 53
Первая помощь 58
Специализированная помощь 59
Помощь матери – согласно руководствам BLS и ACLS 59
Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности 60
Какое оборудование абсолютно необходимо? 63
Дефибрилляция 64
Резюме 65
Литература 66
4.НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ 67
Код МКБ Х, которые относятся к тяжелому сепсису и септическому шоку в акушерстве: O08.0, O08.3, O41.1, O75.1, O85, O86 -O86.8, O88.3, A41.9 69
База для разработки клинических рекомендаций 69
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 69
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 69
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 69
Методы для сбора/селекции доказательств 69
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 69
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств 70
Описание методов, использованных для анализа доказательств: 70
Методы, используемые для формулирования рекомендаций 71
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций 71
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs) 71
Экономический анализ: 71
Метод валидизации рекомендаций: 71
Описание метода валидизации рекомендаций: 71
Консультация и экспертная оценка: 72
Рабочая группа: 72
Основные положения 73
ПОЛОЖЕНИЕ 1. Факторы риска развития сепсиса и септического шока. 73
ПОЛОЖЕНИЕ 2. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве 0-28%, небеременные – 20-50%). 73
ПОЛОЖЕНИЕ 3. Определение. 74
Синдром системной воспалительной реакции - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: 74
температура тела >38 С или <З6°С, 74
ЧСС >90/мин 74
ЧД >20/мин 74
РаСО2<32 мм рт.ст. 74
лейкоциты крови >12-109 или < 4-109, или незрелых форм >10% 74
Инфекция подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего: 74
Вызванная сепсисом гипотония 75
Увеличение лактата. 75
Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии 75
Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции 75
Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции 75
Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л) 75
Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л) 75
Количество тромбоцитов менее <100 000 в мкл 75
Коагулопатия (МНО более 1,5) 75
Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического ДА менее 90 мм рт.ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт.ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии 75
Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. 75
АДсист <90 мм рт.ст. 76
САД <65 мм рт.ст. 76
Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг. 76
Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки 76
Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение вазопрессоров и инотропных препаратов. 76
ПОЛОЖЕНИЕ 4. Биомаркеры 76
ПОЛОЖЕНИЕ 5. Оценка тяжести полиорганной недостаточности 76
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 76
ПОЛОЖЕНИЕ 6. Основные принципы лечения 77
При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии. 77
Санация очага инфекции 77
Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты). 77
Антибактериальная терапия 77
Адъювантная терапия 77
ПОЛОЖЕНИЕ 7. Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6 ч после диагностики сепсиса и септического шока. 77
Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции. 77
Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен: 77
Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния. 77
При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии. 78
Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии. 78
Рост прокальцитонинового теста (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что не уменьшает его диагностической ценности в принципе). 78
Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации. 78
Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения). 78
Когда не нужно удалять матку: 78
Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. 78
Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия. 78
Не прогрессирует полиорганная недостаточность. 78
Не увеличен прокальцитониновый тест. 78
Живой плод. 78
Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки). 78
ПОЛОЖЕНИЕ 8. Инфузионная терапия 78
ПОЛОЖЕНИЕ 9. Антибактериальная терапия 79
Применение антибактериальных средств во время беременности 79
ПОЛОЖЕНИЕ 11. Вазопрессоры и инотропные препараты 80
ПОЛОЖЕНИЕ 13. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч. 81
К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза: 81
ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии. 81
САД: >65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры. 81
Диурез> 0,5 мл/кг/ч 81
Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65% 81
ПОЛОЖЕНИЕ 14. Дальнейшая поддерживающая терапия. 81
Компоненты крови 81
Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В). 81
Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии. 81
Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А). 81
Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл. 81
Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS). 82
Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл) 84
Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. Стадии нарушения функции почек определяются по класcификации RIFLE (табл. 4) или AKIN (табл.5). Стадия «F» по классификации RIFLE или стадия III по классификации AKIN являются показанием для начала почечной заместительной терапии. 84
Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина, нефармакологические методы) 84
Нутритивная поддержка. 85
Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (ингибиторы протонной помпы) 85
Селективная деконтаминация ЖКТ (нет никакой положительной или отрицательной рекомендации) 85
Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН ≥ 7,15 85
6.ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ 86
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности местных анестетиков 87
Снижение риска 88
Выявление осложнения 89
Лечение 90
Литература 91
6. Интенсивная терапия и анестезия при КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ 92
База для разработки клинических рекомендаций 94
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 94
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 94
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций 94
Методы для сбора/селекции доказательств 94
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 94
Общие положения 97
ПОЛОЖЕНИЕ 1. 97
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009) 98
Факторы риска отслойки плаценты 98
Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa) 99
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью: 99
ПОЛОЖЕНИЕ 2. 100
ПОЛОЖЕНИЕ 3. 100
Активное ведение третьего периода родов - Active management of the third stage of labour (AMTSL) 101
ПОЛОЖЕНИЕ 4. 102
ПОЛОЖЕНИЕ 5. 102
ПОЛОЖЕНИЕ 6. 102
ПОЛОЖЕНИЕ 7. 103
ПОЛОЖЕНИЕ 8. 103
ПОЛОЖЕНИЕ 9. 103
ПОЛОЖЕНИЕ 10. 103
ПОЛОЖЕНИЕ 11. 103
ПОЛОЖЕНИЕ 12. 104
Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно! 105
ПОЛОЖЕНИЕ 13. 106
ПОЛОЖЕНИЕ 14. 107
ПОЛОЖЕНИЕ 15. 108
ПОЛОЖЕНИЕ 16. 108
ПОЛОЖЕНИЕ 17. 108
ПОЛОЖЕНИЕ 18. 109
ПОЛОЖЕНИЕ 19. 109
ПОЛОЖЕНИЕ 20. 109
ПОЛОЖЕНИЕ 21. 109
ПОЛОЖЕНИЕ 22. 110
ПОЛОЖЕНИЕ 23. 110
7. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений 112
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 113
Введение 114
База для разработки клинических рекомендаций 114
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н 114
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н. 115
ПОЛОЖЕНИЕ 1. 118
ПОЛОЖЕНИЕ 2. 119
ПОЛОЖЕНИЕ 3. 119
ПОЛОЖЕНИЕ 4. 119
ПОЛОЖЕНИЕ 5. 120
ПОЛОЖЕНИЕ 6. 121
ПОЛОЖЕНИЕ 7 124
ПОЛОЖЕНИЕ 8 125
ПОЛОЖЕНИЕ 9 125
ПОЛОЖЕНИЕ 10 125
ПОЛОЖЕНИЕ 11 126
ПОЛОЖЕНИЕ 12 126
ПОЛОЖЕНИЕ 13 127
ПОЛОЖЕНИЕ 14 128
ПОЛОЖЕНИЕ 15 128
ПОЛОЖЕНИЕ 16 128
ПОЛОЖЕНИЕ 17 128
ПОЛОЖЕНИЕ 18 129
Заключение 131
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 132
8. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ 136
Методы для сбора/селекции доказательств 138
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств 138
Описание методов, использованных для анализа доказательств: 139
Методы, используемые для формулирования рекомендаций 139
Введение 141
Классификация и оценка тяжести ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра: 141
B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека 141
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней 141
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований 141
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней 141
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний 142
B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром 142
B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии 142
B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках 142
B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний 142
B24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная 142
Клиническая картина: патологические изменения органов и систем и сопутствующие заболевания при ВИЧ-инфекции, значимые для проведения анестезии и терапии в периоперационном периоде. 142
Наиболее распространенные симптомы: гипертермия, аденопатия, фарингиты, кожные высыпания, миалгии или артралгии. 142
Клиническая картина асептического менингита может быть представлена головной болью и фотофобией. 142
Симптоматика часто спонтанно разрешается в течение 1-3 недель. 142
Хроническая ВИЧ-инфекция приводит к множественному поражению органов и систем организма. 142
Общепризнано, что происходит раннее инфицирование ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациенток даже при отсутствии клинических симптомов. 142
Изменения нервной системы при ВИЧ широко распространены. Их причиной может быть как сам ВМЧ, так и оппортунистические инфекции и опухоли. 142
Периферические невропатии - наиболее частое неврологическое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациенток. 143
Часто развиваются рано, могут быть достаточно тяжелыми и резистеными к антиретровирусной лекарственной терапии. 143
Существует несколько различных синдромов невропатии: 143
Наиболее частый: "носки (чулки) - перчатки" со снижением чувствительности, болезненными дизестезиями и парестезиями. 143
Антиретровирусная терапия может вызывать сходную невропатию, симптомы которой уменьшаются после окончания приема препаратов. 143
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, чувствительная к глюкортикостероидам, в/в иммуноглобулину или плазмаферезу. 143
Множественные невропатии могут привести к симптомам асимметричной слабости и расстройствами чувствительности. 143
Пояснично-крестцовая полирадикулопатия встречается реже, характеризуется быстрым прогрессирующим развитием слабости в ногах и нарушениями функции тазовых органов. 143
Автономная невропатия проявляется синкопами, постуральной артериальной гипотонией или значительной нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности. 143
Прогрессирующая миелопатия с формированием кист с диффузной дегенерацией, приводящей к нарушениям чувствительности и походки, со спастичностью и гиперрефлексией. 143
Острая миелопатия может развиваться вследствие туберкулезного абсцесса или вирусной инфекции (ВИЧ или цитомегаловирусной). 143
Развиваются нередко, обычно в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции/СПИД. 144
Развиваются вследствие церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС 144
Приводят к развитию внутричерепной гипертензии, что является противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. 144
Развивается вследствие туберкулеза, Criptococcusneoformans, метастатической лимфомы. 144
ВИЧ-инфекции. 144
Обычно развивается на поздних стадиях СПИД. 144
Причиной может быть цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция или токсоплазмоз. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия при ВИЧ имеет вирусную природу, приводит к избирательному поражению белого вещества проводящих путей мозга. 144
Комплекс СПИД-деменции характеризуется прогрессирующим нарушением когнитивных, двигательных функций, расстройствами поведения, депрессией и может закончиться вегетативным состоянием. 144
Развиваются часто, обычно клинически не проявляются. 144
Неопластическое или инфекционное поражение может привести к миокардиту, перикардиту, экссудативному перикардиту. 144
ВИЧ-инфицированные беременные, страдающие наркотической зависимостью и использующие препараты для внутривенного введения, относятся к группе высокого риска по развитию инфекционного эндокардита. 144
Пациентки с ВИЧ-инфекцией имеют высокий риск развития артериолосклероза. 145
Большинство поражений легких обусловлено оппортунистическими инфекциями или лимфомой (пневмониты, абсцессы, кавернозные поражения легочной ткани). 145
Эндобронхиальная саркома Капоши может сопровождаться обильным кровохарканьем. 145
ВИЧ может быть первичным повреждавшим агентом для паренхимы легких и приводить к развитию синдрома, схожего с эмфиземой. 145
Часто происходит повторная активация латентной микробактерии туберкулеза. 145
Нарастает подверженность бактериальной пневмонии вследствие инкапсулированных микроорганизмов. 145
Pneumocystiscarinii (грибковый микроорганизм), приводящий к развитию пневмонии и респираторного дистресс-синдрома взрослых с гипоксемией 145
Рентгенография органов грудной клетки часто без патологических изменений. Типична диффузная интерстициальная инфильтрация. 145
Может предрасполагать к образованию пневматоцеле и последующему пневмотораксу. 145
Раннее назначение глюкокортикостероидов может замедлить прогрессирование заболевания и развитие дыхательной недостаточности. 145
Существует специфическая ВИЧ-нефропатия, с последующим развитием очагового сегментарного гломерулярного склероза. 145
Характерно раннее развитие с быстрым прогрессированием до последней стадии поражения почек. 145
Симптомы: тяжелая протеинурия, редко в сочетании с артериальной гипертензией и отеками, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией. 146
Антиретровирусные препараты могут способствовать развитию нефропатии и нефролитиазу. 146
Нарушение функции почек может усугубляться по объему истощения или приему рекреационных наркотиков (героин). 146
Очень часто поражаются все виды клеток крови. 146
Для ВИЧ-инфицированных характерна тромбоцитопения, но достаточно редко развиваются кровотечения. 146
Тромбоцитопения у ВИЧ-инфицированных может развиться достаточно рано, обычно уменьшается на фоне приема антиретровирусных препаратов и в/в введения иммуноглобулина. 146
При наличии волчаночного антикоагулянта может увеличивать АЧТВ, но это считается клинически малозначимым. 146
Поражение печени, обычно при гепатитах В и С, может приводить к нарушениям коагуляции. 146
У пациенток с тяжелым иммунодефицитом при ВИЧ развивается нетяжелый ДВС. 146
Истощение CD-4 и лимфоцитов предрасполагают к оппортунистическим инфекциям. 146
ВИЧ-ассоциированная анемия усугубляет анемию разведения беременных. 146
Оппортунистические инфекции глотки или пищевода могут приводить к хрупкости тканей, что затрудняет интубацию и увеличивает риск аспирации. 147
Характерны гепатобилиарные заболевания, которые обуславливают метаболические нарушения и патологию коагуляции. 147
ВИЧ-энтеропатия или суперинфекция мочевого пузыря могут привести к тяжелой хронической диарее с истощением объема и электролитным нарушениям. 147
Оппортунистические инфекции, сам ВИЧ, неопластические процессы, антиретровирусная/антимикробная терапия могут приводить к поражению эндокринных желез. 147
Сахарный диабет вследствие поражения поджелудочной железы не является редким осложнением. 147
Синдром неадекватности натрийуретического гормона может развиться вследствие оппортунистических легочных инфекций или патологии ЦНС. 147
Терапия ингибиторами протеазы может привести к развитию гиперинсулинемической гипогликемии. 147
Часто отмечаются нарушения функции щитовидной железы, но клинический гипотиреоз развивается редко. 147
У ВИЧ-инфицированных пациенток часто отмечается снижение стрессового ответа надпочечников с редкой, но значительной надпочечниковой недостаточностью. 147
ВИЧ оказывает прямое воздействие на миофибриллы с развитием миозитов и синдромом глубокого истощения. 147
Часто ассоциировано с органическими симптомами. 148
Часто отмечаются хронические болевые синдромы, аналогичные таковым при диссеминированных онкопроцессах. Для их лечения требуется мультидисциплинарный подход. 148
Следует исключить боль вследствие оппортунистической инфекции или новообразования. 148
Наиболее часто отмечается периферическая полиневропатия. 148
ПОЛОЖЕНИЕ 1 148
ПОЛОЖЕНИЕ 2. 148
ПОЛОЖЕНИЕ 3 151
ПОЛОЖЕНИЕ 4 153
Заключение 156
Литература 157