- •«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
- •Клинические рекомендации Том 3 Оглавление
- •24. Анестезия при неакушерских операциях у беременных
- •Состав Президиума Федерации анестезиологов-реаниматологов»:
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Актуальность.
- •Основные особенности проведения анестезии при неакушерских операциях у беременных. Потенциальное воздействие, в т.Ч. Тератогенное, на плод анестетиков и других препаратов, вводимых периоперационно.
- •Положение 1.
- •Положение 2.
- •Текущее состояние возможности применения препаратов для анестезии у беременных (на основании инструкций к препаратам).
- •Положение 3.
- •Особенности физиологии беременных женщин.
- •Предоперационное обследование
- •Интраоперационный мониторинг
- •Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные
- •Последствия для плода, чем используемые средства для анестезии!
- •Особенности анестезии при различных типах оперативных вмешательств
- •Открытые хирургические вмешательства в плод
- •Фетоскопические вмешательства.
- •Если плод мертв или нежизнеспособен...
- •Лапароскопические вмешательства
- •Нейрохирургия
- •Искусственное кровообращение
- •Кардиоверсия у беременных.
- •Заключение.
- •25. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями
- •1Заболотских и.Б., 2Лебединский к.М., 3Белкин а.А., 4Бутров а.В., 5Кондратьев а.Н., 6Лубнин а.Ю., 7Магомедов м.А., 8Николаенко э.М., 9Овечкин а.М., 4Шифман е.М., 10Щеголев а.В.
- •Введение
- •Область применения
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Консультация и экспертная оценка
- •Класс рекомендаций
- •Уровень доказательности
- •Эпидемиология часто встречающихся нервно-мышечных заболеваний
- •Рассеянный склероз
- •Боковой амиотрофический склероз
- •Синдром Гийена-Барре
- •Болезнь Шарко-Мари-Тута
- •Мышечные дистрофии
- •Митохондриальные миопатии
- •Генерализованная миастения и миастенические синдромы
- •Препараты, потенцирующие мышечную слабость при генерализованной миастении
- •Применение лекарственных средств при миастенических синдромах
- •Миотонические расстройства
- •Синдромы гиперактивности двигательных единиц
- •Ключевые пункты рекомендаций и приложение по проведению анестезии, миоплегии и интенсивной терапии пациентам
- •Приложение
- •Список литературы
- •26. Нейроаксиальные методы обезболивания родов
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств (табл.2):
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Основные положения Положение 1.
- •Положение 2.
- •Положение 3.
- •Проводящие пути боли при родах:
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве
- •Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах:
- •Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Основные свойства местных анестетиков
- •Начальные дозы местных анестетиков, рекомендуемые для обезболивания родов нейроаксиальными методыми анальгезии
- •Положение 11.
- •Эпидуральная анальгезия в родах (эа). Ключевые этапы.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Литература
- •27. Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией
- •1. Введение
- •Область применения:
- •Цель разработки и внедрения:
- •Задачи разработки и внедрения:
- •Классы рекомендаций
- •Уровни доказательности
- •2. Определение
- •I15 Вторичная гипертензия
- •3. Классификация артериальной гипертензии:
- •Классификация системного ад у взрослых [4]
- •Пороговые уровни ад (мм рт. Ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
- •5. Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии.
- •Лечение гипертонического криза (гк)
- •Препараты для лечения гк [13] *
- •Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии в зависимости от клиники
- •6. Предоперационная оценка пациента.
- •Риск общей анестезии при плановой операции у гипертоников [39]
- •7. Предоперационная подготовка.
- •7.1. Общие принципы
- •Тактика лечения и выбор препаратов
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •7.2. Премедикация
- •7.3. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях
- •8. Интраоперационный период
- •8.1. Задачи анестезиолога
- •8.2. Мониторинг во время анестезии
- •Измерение артериального давления
- •Индукция и поддержание анестезии
- •Поддержание анестезии [48, 60].
- •9. Ранний послеоперационный период.
- •Послеоперационный период [30, 35, 57, 60]
- •Послеоперационная гипертензия [30, 41, 44]
- •Препараты для лечения послеоперационной гипертензии
- •Послеоперационная гипотензия
- •10. Ключевые рекомендации
- •Литература
- •28. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию.
- •1. Общие понятия
- •Классификация заболеваний, при которых применяется длительная антитромботическая терапия по международной классификации болезней (мкб, 10-й пересмотр)
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Классификация современных антикоагулянтов и антиагрегантов, используемых в клинике
- •Классификация антиагрегантов
- •Причины назначения длительной терапии антикоагулянтами (варфарином):
- •Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимости от дополнительных факторов риска втэ со стороны пациента
- •Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапанами сердца
- •Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиологических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
- •Периоперационый риск кровотечения
- •Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии
- •Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмешательством
- •Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
- •Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии
- •Определение риска тромбоэмболических осложнений во время электрофизиологических процедур (BlancJ.J.Etal., 2008)
- •Процедуры низкого риска:
- •Процедуры промежуточного риска:
- •Процедуры высокого риска:
- •Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Периоперационная мост-терапия гепаринами
- •Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
- •Лабораторный контроль антитромботической терапии
- •Рекомендуемые тесты.
- •3. Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии
- •Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
- •Нейроаксиальная анестезия и введение нефракционированного гепарина (нфг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина (нмг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение пероральных антикоагулянтов (поак) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение антиагрегантных препаратов (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапаринукс) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксилярная блокада и антитромботическая терапия
- •Лечебная тактика при возникновении эпидуральной гематомы
- •Приложение 1. Антикоагулянтная терапия у пациентов с почечной недостаточностью
- •0,85 Х (140 - возраст (в годах)) х масса тела (кг)
- •Тактика назначения ак в зависимости от клиренса креатинина (кк)
- •Приложение 2. Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от значений ачтв
- •Список сокращений
- •Литература
- •ArFpoint.Ru
Классификация заболеваний, при которых применяется длительная антитромботическая терапия по международной классификации болезней (мкб, 10-й пересмотр)
Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-Х - 148).
Нестабильная стенокардия (МКБ-Х - 120.0).
Острый инфаркт миокарда (МКБ-Х - 121).
Повторный инфаркт миокарда (МКБ-Х - 122).
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (МКБ-Х – 125.2).
Ревматические болезни митрального клапана (МКБ-Х - 105).
Ревматические болезни аортального клапана (МКБ-Х - 106).
Ревматические болезни трехстворчатого клапана (МКБ-Х - 107).
Поражение нескольких клапанов (МКБ-Х - 108).
Неревматическое поражение митрального клапана (МКБ-Х - 134).
Неревматическое поражение аортального клапана (МКБ-Х - 135).
Неревматическое поражение трехстворчатого клапана (МКБ-Х - 136).
Легочная эмболия (МКБ-Х - 126).
Эмболия и тромбоз других вен (МКБ-Х - 182).
Эмболия и тромбоз артерий (МКБ-Х - 174).
Кардиомиопатия (МКБ-Х - 142).
Область применения
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационном периоде в условиях стационара.
Цель разработки и внедрения
Улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационном периоде у больных длительно получающих антитромботические препараты.
Задачи разработки и внедрения
Совершенствование методов ведения пациентов, длительно получающих антитромботические препараты в периоперационном периоде. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.
Классификация современных антикоагулянтов и антиагрегантов, используемых в клинике
Антикоагулянты прямого действия:
нефракционированный гепарин (НФГ);
низкомолекулярные гепарины (НМГ);
ингибиторы активированного X (Ха) фактора свёртывания крови: непрямые — фондапаринукс натрия (Арикстра) и прямые - ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис). Непрямые ингибиторы увеличивают ингибирующее влияние антитромбина III на Xa фактор, а прямые непосредственно связываются с активным центром Xa фактора и препятствуют образованию комплекса фактор-субстрат [43];
ингибиторы тромбина прямого действия (дабигатран (Продакса), аргатробан, бивалирудин, лепирудин).
Антикоагулянты непрямого действия:
производные индан-1-3-диона [фениндион (например, фенилин)];
производные 4-гидрокси-кумарина (варфарин, аценокумарол).
Таблица 3
Классификация антиагрегантов
|
Классы антиагрегантов |
Препараты |
|
Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты |
Неселективные ингибиторы ЦОГ - АСК, индобуфен, трифлузал. Блокаторы тромбоксана - пикотамид, ридогрел. |
|
Препараты, увеличивающие содержание циклического АДФ в тромбоцитах |
Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов - дипиридамол, трифлузал. |
|
Блокаторы АДФ-рецепторов |
Стимуляторы аденилатциклазы – илопрост. Антагонисты рецепторов P2Y12 тромбоцитов: необратимые - тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел), прасугрел; обратимые –циклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор) |
|
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов |
Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан, фрамон. |
Причины назначения длительной терапии антикоагулянтами (варфарином):
Фибрилляция предсердий
Установка искусственных клапанов сердца
Тромбоэмболия венозных сосудов
Заболевания периферических и/или коронарных артерий
Дилатационная кардиомиопатия
Первичная легочная гипертензия
Гематогенные/ тромбофилические состояния
Причины назначения длительной терапии антиагрегантами:
1. Острый инфаркт миокарда
2. Нестабильная стенокардия.
3. Чрескожная коронароангиопластика со стентированием
4. Фибрилляция / трепетание предсердий
5. Некоторые случаи патологии клапанного аппарата сердца
6. Чрескожные вмешательства на артериях
7. Антифосфолипидный синдром.
2. Подходы к прерыванию длительной антитромботической терапии в периоперационном периоде
Периоперационный тромбоэмболический риск
В таблицах 4-8 представлены современные подходы к оценке периоперационного риска артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений.
Таблица 4
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с фибрилляцией предсердий
|
Высокий риск (>10% в год) |
Средний риск (3-7% в год) |
Низкий риск (<1% в год) |
|
CHA2DS2-VASC – 3-4 балла |
CHA2DS2-VASC – 0-2 балла без предшествующего инсульта или ТИА |
Таблица 5
CHA2DS2 -VASc: стратификация риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий
|
C |
Застойная сердечная недостаточность (Congestive heart failure) |
1 балл |
|
H |
Гипертензия (Hypertension) |
1 балл |
|
A2 |
Возраст > 75 лет (Age) |
2 балла |
|
D |
Диабет (Diabetes) |
1 балл |
|
S2 |
Предшествующий инсульт или ТИА (Stroke) |
2 балла |
|
V |
Поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты) |
1 балл |
|
A |
Возраст 65-74 лет |
1 балл |
|
Sc |
Пол (женский) |
1 балл |
Таблица 6