- •«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
- •Клинические рекомендации Том 3 Оглавление
- •24. Анестезия при неакушерских операциях у беременных
- •Состав Президиума Федерации анестезиологов-реаниматологов»:
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Актуальность.
- •Основные особенности проведения анестезии при неакушерских операциях у беременных. Потенциальное воздействие, в т.Ч. Тератогенное, на плод анестетиков и других препаратов, вводимых периоперационно.
- •Положение 1.
- •Положение 2.
- •Текущее состояние возможности применения препаратов для анестезии у беременных (на основании инструкций к препаратам).
- •Положение 3.
- •Особенности физиологии беременных женщин.
- •Предоперационное обследование
- •Интраоперационный мониторинг
- •Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные
- •Последствия для плода, чем используемые средства для анестезии!
- •Особенности анестезии при различных типах оперативных вмешательств
- •Открытые хирургические вмешательства в плод
- •Фетоскопические вмешательства.
- •Если плод мертв или нежизнеспособен...
- •Лапароскопические вмешательства
- •Нейрохирургия
- •Искусственное кровообращение
- •Кардиоверсия у беременных.
- •Заключение.
- •25. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями
- •1Заболотских и.Б., 2Лебединский к.М., 3Белкин а.А., 4Бутров а.В., 5Кондратьев а.Н., 6Лубнин а.Ю., 7Магомедов м.А., 8Николаенко э.М., 9Овечкин а.М., 4Шифман е.М., 10Щеголев а.В.
- •Введение
- •Область применения
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Консультация и экспертная оценка
- •Класс рекомендаций
- •Уровень доказательности
- •Эпидемиология часто встречающихся нервно-мышечных заболеваний
- •Рассеянный склероз
- •Боковой амиотрофический склероз
- •Синдром Гийена-Барре
- •Болезнь Шарко-Мари-Тута
- •Мышечные дистрофии
- •Митохондриальные миопатии
- •Генерализованная миастения и миастенические синдромы
- •Препараты, потенцирующие мышечную слабость при генерализованной миастении
- •Применение лекарственных средств при миастенических синдромах
- •Миотонические расстройства
- •Синдромы гиперактивности двигательных единиц
- •Ключевые пункты рекомендаций и приложение по проведению анестезии, миоплегии и интенсивной терапии пациентам
- •Приложение
- •Список литературы
- •26. Нейроаксиальные методы обезболивания родов
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств (табл.2):
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Основные положения Положение 1.
- •Положение 2.
- •Положение 3.
- •Проводящие пути боли при родах:
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве
- •Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах:
- •Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Основные свойства местных анестетиков
- •Начальные дозы местных анестетиков, рекомендуемые для обезболивания родов нейроаксиальными методыми анальгезии
- •Положение 11.
- •Эпидуральная анальгезия в родах (эа). Ключевые этапы.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Литература
- •27. Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией
- •1. Введение
- •Область применения:
- •Цель разработки и внедрения:
- •Задачи разработки и внедрения:
- •Классы рекомендаций
- •Уровни доказательности
- •2. Определение
- •I15 Вторичная гипертензия
- •3. Классификация артериальной гипертензии:
- •Классификация системного ад у взрослых [4]
- •Пороговые уровни ад (мм рт. Ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
- •5. Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии.
- •Лечение гипертонического криза (гк)
- •Препараты для лечения гк [13] *
- •Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии в зависимости от клиники
- •6. Предоперационная оценка пациента.
- •Риск общей анестезии при плановой операции у гипертоников [39]
- •7. Предоперационная подготовка.
- •7.1. Общие принципы
- •Тактика лечения и выбор препаратов
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •7.2. Премедикация
- •7.3. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях
- •8. Интраоперационный период
- •8.1. Задачи анестезиолога
- •8.2. Мониторинг во время анестезии
- •Измерение артериального давления
- •Индукция и поддержание анестезии
- •Поддержание анестезии [48, 60].
- •9. Ранний послеоперационный период.
- •Послеоперационный период [30, 35, 57, 60]
- •Послеоперационная гипертензия [30, 41, 44]
- •Препараты для лечения послеоперационной гипертензии
- •Послеоперационная гипотензия
- •10. Ключевые рекомендации
- •Литература
- •28. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию.
- •1. Общие понятия
- •Классификация заболеваний, при которых применяется длительная антитромботическая терапия по международной классификации болезней (мкб, 10-й пересмотр)
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Классификация современных антикоагулянтов и антиагрегантов, используемых в клинике
- •Классификация антиагрегантов
- •Причины назначения длительной терапии антикоагулянтами (варфарином):
- •Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимости от дополнительных факторов риска втэ со стороны пациента
- •Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапанами сердца
- •Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиологических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
- •Периоперационый риск кровотечения
- •Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии
- •Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмешательством
- •Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
- •Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии
- •Определение риска тромбоэмболических осложнений во время электрофизиологических процедур (BlancJ.J.Etal., 2008)
- •Процедуры низкого риска:
- •Процедуры промежуточного риска:
- •Процедуры высокого риска:
- •Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Периоперационная мост-терапия гепаринами
- •Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
- •Лабораторный контроль антитромботической терапии
- •Рекомендуемые тесты.
- •3. Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии
- •Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
- •Нейроаксиальная анестезия и введение нефракционированного гепарина (нфг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина (нмг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение пероральных антикоагулянтов (поак) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение антиагрегантных препаратов (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапаринукс) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксилярная блокада и антитромботическая терапия
- •Лечебная тактика при возникновении эпидуральной гематомы
- •Приложение 1. Антикоагулянтная терапия у пациентов с почечной недостаточностью
- •0,85 Х (140 - возраст (в годах)) х масса тела (кг)
- •Тактика назначения ак в зависимости от клиренса креатинина (кк)
- •Приложение 2. Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от значений ачтв
- •Список сокращений
- •Литература
- •ArFpoint.Ru
Генерализованная миастения и миастенические синдромы
Генерализованная миастения – аутоиммунное НМЗ, клинически проявляющееся в виде МС и патологической мышечной утомляемости, обусловленными образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического мышечного аппарата. Антитела поражают структуры постсинаптической мембраны: АЦХ-рецептор, мышечно-специфическую тирозинкиназу, рианодиновый рецептор и др.
Антитела к АЦХ-рецепторам обнаруживаются приблизительно у 80% пациентов с миастенией. У остальных 20%, так называемых серонегативных пациентов, антител к АЦХ-рецепторам нет. Однако, у 70% лиц, относящихся к серонегативным, выявляются антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе.
Пусковой механизм для иммунного ответа при миастении неизвестен. У большинства пациентов имеется гиперплазия лимфоидных фолликулов тимуса и тимома, синтезирующая антитела к АЦХ-рецепторам. Полагают, что антитела к вышеуказанным рецепторам продуцируются и в других местах, так как тимэктомия не излечивает пациентов и не защищает от возникновения заболевания. В некоторых случаях выявлено, что антитела, продуцируемые в ответ на микробные антигены, вызывают генерализованную миастению.
Миастенический синдром Ламберта-Итона – приобретенная (иммуноопосредованная) каналопатия. Проявляется сниженным выбросом АЦХ в результате прицельного воздействия аутоантител на пресинаптические потенциалзависимые Ca++-каналы и транспортный белок синаптотагмин. Более половины пациентов страдают мелкоклеточным раком легкого.
Несмотря на то, что генерализованная миастения и миастенический синдром Ламберта-Итона – аутоиммунные НМЗ, они имеют несколько различий:
а) цель аутоантител при генерализованной миастении – постсинаптические АЦХ-рецепторы, при синдроме Ламберта-Итона – пресинаптические Ca++-каналы и белок синаптотагмин;
б) расстройства вегетативной НС отмечаются только у пациентов с синдромом Ламберта-Итона; (хотя при миастении могут встречаться сходные расстройства, связанные с антихолинэстеразной терапией);
в) в отличие от генерализованной миастении, при синдроме Ламберта-Итона АХП имеют небольшую терапевтическую ценность;
в) увеличение мышечной силы происходит при синдроме Ламберта-Итона после физической нагрузки в результате увеличения выброса АЦХ, при генерализованной миастении восстановление мышечной силы происходит только после отдыха;
г) точная дифференциация заболеваний возможна электромиографическим и биохимическими методами.
Для пациентов с генерализованной миастенией и синдромом Ламберта-Итона характерны слабость и утомляемость экстраокулярной, мимической и бульбарной мускулатуры, реже – жевательных, дыхательных и шейных мышц, а также мышц туловища и конечностей. У пациентов могут возникнуть миастенический, холинергический и смешанный кризы, сопровождающиеся нарушением витальных функций и требующие немедленной многокомпонентной реанимационной помощи.
Тимэктомия, экстракорпоральная иммунокоррекция, применение АХП, глюкокортикоидная и цитостатическая терапия – основные методы лечения, однако, приносящие лишь непродолжительный эффект.
Тщательная предоперационная подготовка пациента заметно снижает частоту послеоперационных осложнений. Она включает в себя обязательную консультацию невропатолога для оценки тяжести состояния и течения болезни, исследование функции дыхательных и бульбарных мышц. Уменьшение ЖЕЛ и дисфункция бульбарных мышц указывают на высокую вероятность продленной ИВЛ в послеоперационный период. Очень важно, чтобы анестезиолог был осведомлен о сочетании миастении с другими аутоиммунными состояниями, особенно с заболеваниями щитовидной железы.
Перед операцией необходимо продолжение антихолинэстеразной (например, пиридостигминовой) и иммуносупрессорной терапии, проведение (при необходимости) плазмафереза, прогнозирования и минимизации послеоперационной продленной ИВЛ.
Премедикация допускается, если у пациента адекватный дыхательный резерв. Утром перед хирургическим вмешательством отменяют прием АХП, так как они влияют на метаболизм деполяризующих и недеполяризующих МР. Пациентам, получающим кортикостероиды, перед индукцией анестезии необходимо введение плановой дозы стероидных препаратов.
Проведение хирургических вмешательств у пациентов с миастенией возможно в условиях ингаляционной, внутривенной и регионарной анестезии. Несмотря на то, что миоплегия может быть обеспечена мощными ИА без МР, восстановление НМП при данной технике анестезии бывает длительным. Пациенты наиболее чувствительны к действию галотана и изофлюрана. ТВА с пропофолом и опиоидами – оптимальная альтернатива ингаляционной анестезии. Сочетание внутривенной и эпидуральной анестезии позволяет обеспечить наибольшую безопасность больного в периоперационный период. РА успешно применяется для анальгезии в родах и при кесаревом сечении.
Имеющаяся резистентность к сукцинилхолину обусловлена уменьшением количества АЦХ-рецепторов в синапсе. После плазмафереза в предоперационный период активность псевдохолинэстеразы уменьшается, что влечет за собой потенцирование действия мивакуриума и сукцинилхолина с развитием «двойного блока». Также при пиридостигминовой терапии изменяется мышечный ответ на действие МР. Продлевается эффект сукцинилхолина и мивакуриума, чувствительность к недеполяризующим препаратам уменьшается.
Пациенты с генерализованной миастенией очень чувствительны к недеполяризующим МР, а при синдроме Ламберта-Итона повышенная чувствительность отмечается и к деполяризующим и недеполяризующим МР, что не является противопоказанием к их применению. При осторожном титровании и электрофизиологическом контроле НМП недеполяризующие препараты могут обеспечить управляемую миоплегию.
Для недеполяризующих МР характерно более быстрое начало действия и длительная продолжительность действия. Необходимая доза зависит от сродства молекулы МР к АЦХ-рецептору и степени тяжести миастении. Интубацию трахеи можно провести без использования МР, но если они применяются, необходим тщательный контроль НМП.
МР длительного действия противопоказаны, а препараты средней продолжительности действия − атракуриум и цисатракуриум − целесообразно вводить в низких дозах (например, 10-20% от интубационной дозы) под АКЦ-контролем. Сочетание рокурониума бромида с селективным антидотом сугаммадексом позволяет контролировать нейромышечную функцию пациента даже при миастеническом кризе.
После хирургических вмешательств все пациенты с генерализованной миастенией и миастеническими синдромами должны находится в ОРИТ с обязательным нейромышечным контролем. В послеоперационный период МС необходимо дифференцировать с остаточным действием МР, анальгетиков, седативных средств и некоторых препаратов, влияющих на НМП (таблица 4).
Таблица 4