- •«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
- •Клинические рекомендации Том 3 Оглавление
- •24. Анестезия при неакушерских операциях у беременных
- •Состав Президиума Федерации анестезиологов-реаниматологов»:
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Актуальность.
- •Основные особенности проведения анестезии при неакушерских операциях у беременных. Потенциальное воздействие, в т.Ч. Тератогенное, на плод анестетиков и других препаратов, вводимых периоперационно.
- •Положение 1.
- •Положение 2.
- •Текущее состояние возможности применения препаратов для анестезии у беременных (на основании инструкций к препаратам).
- •Положение 3.
- •Особенности физиологии беременных женщин.
- •Предоперационное обследование
- •Интраоперационный мониторинг
- •Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные
- •Последствия для плода, чем используемые средства для анестезии!
- •Особенности анестезии при различных типах оперативных вмешательств
- •Открытые хирургические вмешательства в плод
- •Фетоскопические вмешательства.
- •Если плод мертв или нежизнеспособен...
- •Лапароскопические вмешательства
- •Нейрохирургия
- •Искусственное кровообращение
- •Кардиоверсия у беременных.
- •Заключение.
- •25. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями
- •1Заболотских и.Б., 2Лебединский к.М., 3Белкин а.А., 4Бутров а.В., 5Кондратьев а.Н., 6Лубнин а.Ю., 7Магомедов м.А., 8Николаенко э.М., 9Овечкин а.М., 4Шифман е.М., 10Щеголев а.В.
- •Введение
- •Область применения
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Консультация и экспертная оценка
- •Класс рекомендаций
- •Уровень доказательности
- •Эпидемиология часто встречающихся нервно-мышечных заболеваний
- •Рассеянный склероз
- •Боковой амиотрофический склероз
- •Синдром Гийена-Барре
- •Болезнь Шарко-Мари-Тута
- •Мышечные дистрофии
- •Митохондриальные миопатии
- •Генерализованная миастения и миастенические синдромы
- •Препараты, потенцирующие мышечную слабость при генерализованной миастении
- •Применение лекарственных средств при миастенических синдромах
- •Миотонические расстройства
- •Синдромы гиперактивности двигательных единиц
- •Ключевые пункты рекомендаций и приложение по проведению анестезии, миоплегии и интенсивной терапии пациентам
- •Приложение
- •Список литературы
- •26. Нейроаксиальные методы обезболивания родов
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств (табл.2):
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Основные положения Положение 1.
- •Положение 2.
- •Положение 3.
- •Проводящие пути боли при родах:
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве
- •Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах:
- •Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Основные свойства местных анестетиков
- •Начальные дозы местных анестетиков, рекомендуемые для обезболивания родов нейроаксиальными методыми анальгезии
- •Положение 11.
- •Эпидуральная анальгезия в родах (эа). Ключевые этапы.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Литература
- •27. Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией
- •1. Введение
- •Область применения:
- •Цель разработки и внедрения:
- •Задачи разработки и внедрения:
- •Классы рекомендаций
- •Уровни доказательности
- •2. Определение
- •I15 Вторичная гипертензия
- •3. Классификация артериальной гипертензии:
- •Классификация системного ад у взрослых [4]
- •Пороговые уровни ад (мм рт. Ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
- •5. Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии.
- •Лечение гипертонического криза (гк)
- •Препараты для лечения гк [13] *
- •Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии в зависимости от клиники
- •6. Предоперационная оценка пациента.
- •Риск общей анестезии при плановой операции у гипертоников [39]
- •7. Предоперационная подготовка.
- •7.1. Общие принципы
- •Тактика лечения и выбор препаратов
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •7.2. Премедикация
- •7.3. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях
- •8. Интраоперационный период
- •8.1. Задачи анестезиолога
- •8.2. Мониторинг во время анестезии
- •Измерение артериального давления
- •Индукция и поддержание анестезии
- •Поддержание анестезии [48, 60].
- •9. Ранний послеоперационный период.
- •Послеоперационный период [30, 35, 57, 60]
- •Послеоперационная гипертензия [30, 41, 44]
- •Препараты для лечения послеоперационной гипертензии
- •Послеоперационная гипотензия
- •10. Ключевые рекомендации
- •Литература
- •28. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию.
- •1. Общие понятия
- •Классификация заболеваний, при которых применяется длительная антитромботическая терапия по международной классификации болезней (мкб, 10-й пересмотр)
- •Цель разработки и внедрения
- •Задачи разработки и внедрения
- •Классификация современных антикоагулянтов и антиагрегантов, используемых в клинике
- •Классификация антиагрегантов
- •Причины назначения длительной терапии антикоагулянтами (варфарином):
- •Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимости от дополнительных факторов риска втэ со стороны пациента
- •Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапанами сердца
- •Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиологических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
- •Периоперационый риск кровотечения
- •Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии
- •Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмешательством
- •Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
- •Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии
- •Определение риска тромбоэмболических осложнений во время электрофизиологических процедур (BlancJ.J.Etal., 2008)
- •Процедуры низкого риска:
- •Процедуры промежуточного риска:
- •Процедуры высокого риска:
- •Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
- •Периоперационная мост-терапия гепаринами
- •Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
- •Лабораторный контроль антитромботической терапии
- •Рекомендуемые тесты.
- •3. Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии
- •Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
- •Нейроаксиальная анестезия и введение нефракционированного гепарина (нфг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина (нмг) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение пероральных антикоагулянтов (поак) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия и применение антиагрегантных препаратов (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапаринукс) (класс 1, уровень с).
- •Нейроаксилярная блокада и антитромботическая терапия
- •Лечебная тактика при возникновении эпидуральной гематомы
- •Приложение 1. Антикоагулянтная терапия у пациентов с почечной недостаточностью
- •0,85 Х (140 - возраст (в годах)) х масса тела (кг)
- •Тактика назначения ак в зависимости от клиренса креатинина (кк)
- •Приложение 2. Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от значений ачтв
- •Список сокращений
- •Литература
- •ArFpoint.Ru
Миотонические расстройства
Миотонии – группа наследственных каналопатий, проявляющихся замедленным расслаблением мышц. Наиболее распространены следующие формы миотоний: дистрофическая миотония, миотонии Томсена и Беккера, миотонии ионных каналов, некоторые другие редко встречающиеся нарушения.
Дистрофическая миотония – часто встречающаяся форма мышечной дистрофии взрослых. Проявляется миотонией, прогрессивной миопатией, инсулинорезистентностью, нарушениям сердечной проводимости, нейропсихическими нарушениями, катарактой, атрофией яичек. У пациентов высокий риск развития дыхательных осложнений вследствие частых аспираций в трахеобронхиальное дерево, также нарушений сердечной деятельности. Для дистрофических пациентов характерны гипертрофия языка, задержка опорожнения желудка с риском аспирации и пневмонии, контрактуры, деформации позвоночника. В предоперационный период необходимо тщательное исследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Миотонии Томсена и Беккера – схожие по клинической картине формы врождённой миотонии. Заболевания возникают при мутациях гена, отвечающего за потенциалзависимые Cl--каналы в поперечно-полосатых мышцах. Нарушается проводимость ионов Cl- в клетку, что ведет к повышенной возбудимости мышечной мембраны и мышечной ригидности. МА и антиаритмические средства, являясь блокаторами Na+-каналов и уменьшая возбудимость мембраны клетки, способствуют развитию мышечной ригидности.
Миотония характеризуется медленным началом движения мышц и отсроченным расслаблением после произвольного сокращения. Улучшение состояния наблюдается при постоянной физической активности (феномен разминки).
Рецидив и усугубление миотонии могут быть вызваны холодом, дрожью, диатермией, в результате введения сукцинилхолина и АХП, в ответ на прямое хирургическое вмешательство на мышцах, при беременности. При этом, недеполяризующие МР не эффективны в снижении миотонического ответа. Считается, что есть риск развития злокачественной гипертермии у пациентов с миотонией. Поэтому, во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и ИА, при этом ЭА является безопасной альтернативой общему обезболиванию.
Мутации в потенциалзависимых Na+-каналах скелетных мышц ответственны за развитие гиперкалиемического периодического паралича, врожденной парамиотонии Эйленбурга, калий-отягощенной миотонии, схожих по клинической картине. Мутантные каналы поддерживают постоянный поток ионов Na+, приводя к длительной деполяризации мембраны, ее десенсибилизации (или инактивации) и параличу.
Заболевания характеризуются эпизодами МС, связанной с гиперкалиемией, с проявлениями миотонии в период ремиссии. Замечено, что дыхательные и сердечная мышцы не вовлекаются в процесс, вероятно, из-за отличительных особенностей Na+-каналов этих мышц. Приступы паралича являются частыми и краткими, возникают при отдыхе после физических нагрузок, приема пищевых продуктов с высоким содержанием К+ или при введении препаратов калия. Низкая температура окружающей среды, эмоциональное напряжение, беременность провоцируют возникновение и усугубляют течение приступов. Уровень содержания K+ в сыворотке крови может возрастать до 5-6 ммоль/л.
В предоперационный период необходимо добиться снижения уровня К+ в крови. Эффект достигается введением глюкозы, безкалиевых инфузионных растворов, поддержанием нормотермии. Данные меры существенно облегчают анестезиологическое ведение пациентов. Также диуретическая терапия уменьшает частоту и тяжесть приступов. Лечение гиперкалиемии включает в себя респираторную поддержку в режиме гипервентиляции, внутривенное введение хлорида кальция, бикарбоната натрия, концентрированных растворов глюкозы с инсулином. При необходимости проведения интраоперационной гемотрансфузии эффективно и безопасно переливание отмытых эритроцитов.
Рекомендуется ТВА с пропофолом, который действует на нормальные и мутантные потенциалзависимые Na+-каналы, а также СА. Cукцинилхолин и АХП противопоказаны в связи с риском гиперкалиемии и развития миотонической реакции, миорелаксация достигается введением недеполяризующих препаратов.
В течение всего периоперационного периода все усилия должны быть направлены на поддержание нормальной температуры тела, электролитного баланса и КОС пациента.
Гипокалиемический периодический паралич – результат мутации в генах потенциалзависимых Ca++- и Na+-каналов скелетных мышц. Характеризуется эпизодической МС и гипокалиемией при приступах, обусловленной перераспределением K+ из внеклеточного пространства во внутриклеточное.
В отличие от гиперкалиемического варианта, при гипокалиемическом параличе миотония не наблюдается. Возможно развитие желудочковых аритмий во время приступов, которые провоцируются гипотермией, приемом углеводной пищи, гиперинсулинемией, активной физической нагрузкой. Данные нарушения купируются введением препаратов калия.
В премедикации с целью купирования предоперационного стресса рекомендуется применение седативных средств, например, бензодиазепинов в принятых фармакопейных дозах. Нейроаксиальная анестезии – безопасная альтернатива общей анестезии у данного контингента пациентов. Также отмечается, что при проводниковой анестезии (подмышечная, межреберная блокады) снижается уровень К+ в крови, в среднем, на 0,3-0,7 ммоль/л. Во время общей анестезии миоплегия обеспечивается введением деполяризующих и недеполяризующих МР, у пациентов отмечается нормальный ответ на сукцинилхолин. Как и при всех каналопатиях, в периоперационный период обязателен периодический контроль водно-электролитного баланса и КОС.