Встановлення контролю над дихальними шляхами

Пацієнтам з травмою ШВХ інтубація трахеї виконується за допомогою прямої ларингоскопії з використанням техніки «manual in-line traction» (мал. 3) та методики «швидкої послідовної індукції в наркоз», або за допомогою фіброоптичного бронхоскопу з використанням місцевої або провідникової анестезії. У ретроспективному дослідженні 150 пацієнтів із травмою шийного відділу хребта, яким проводилася хірургічна стабілізація, не було виявлено відмінностей у неврологічному результаті в групах пацієнтів, яким застосовувались різні методики інтубації трахеї: у свідомості за допомогою фібробронхоскопа під місцевою анестезією, або за допомогою прямої ларингоскопії під загальною анестезією.

Мал. 3.Використання техніки «in-line manual traction» у постраждалих з травмою ШВХ.

Особливості проведення інтубації трахеї:

• Існує високий ризик аспірації шлункового вмісту. Для попередження аспірації необхідно використовувати спеціальну техніку анестезії – «індукцію в наркоз швидкої послідовності» та надавлювання на щитовидний хрящ – прийом Селіка;

• Для попередження додаткового пошкодження спинного мозку інтубацію необхідно проводити в нейтральному положенні (без перерозгинання голови). Крім того, під час інтубації асистент має фіксувати сосцевидні відростки і витягувати голову по лінії - «mаnual in-line traction», завдяки чому голова й шия утримуються на одній осі. При травмах нижньої частини шийного відділу тракція здійснюється за точки, розташовані на середини лінії, яка з'єднує латеральний край ока із зовнішнім слуховим проходом.

Підготовка до інтубації трахеї:

Катетеризація вени. При нестабільній гемодинаміці струменева інфузія 50-100 мл 10% розчину NaCl чи 250-500 мл колоїду, чи 500-1000 мл фізіологічного розчину NaCl. При необхідності починають інфузію вазопресорів.

Обладнання для інтубації: 2 ларингоскопи, 2 інтубаційні трубки з провідником, набір для трахеотомії чи конікотомії, електровідсмоктувач, щипці Магела, обладнання для роздихування хворого маскою, обладнання для проведення високочастотної ШВЛ, шприци з розчином атропіну та адреналіну, пульсоксиметр, капнограф.

Індукція в наркоз швидкої послідовності “Rapid sequence induction”:

1. Преоксигенація 100% киснем протягом 3-5 хвилин (при збереженому самостійному диханні).

2. Анестезія – наркотичний аналгетик (фентаніл), внутрішньовенний анестетик (один з перерахованих: тіопентал натрію, сибазон, мідазолам, пропофол, кетамін). Дози анестетиків залежать від глибини порушення свідомості та стану гемодинаміки. Чим більш виражені порушення свідомості та гемодинаміки, тим менші дози анестетиків використовують. Обов’язковим є використання атропіну в дозі 0,01 мг/кг. Використання сукцинілхоліну є безпечним в перші 24 доби з моменту травми, після чого його застосування протипоказане із-за високого ризику виникнення гіперкаліємії. У випадках протипоказань до застосування сукцинілхоліну використовують недеполяризуючи міорелаксанти. Перевагу надають релаксантам швидкої дії, таким як рокуроніума бромід (есмерон). Після введення анестетиків та міорелаксанта роздихування маскою не проводять, щоб запобігти попаданню повітрю в шлунок.

3. Надавлюють на щитоподібний хрящ – прийом Селіка.

4. Проводять інтубацію трахеї.

5. Після роздування манжети і верифікації правильного положення ендотрахеальної трубки (аускультація легень, капнографія) прийом Селіка припиняють. Якщо перша спроба інтубації була невдалою, хворого роздихують за допомогою лицьової маски. Якщо вентиляція маскою неефективна, виконують конікотомію чи трахеотомію.

Використання трахеостомії для забезпечення прохідності дихальних шляхів є суперечливим.

Переваги трахеостомії:

• зменшення мертвого простору;

• можливість проведення більш якісної санації трахеобронхіального дерева;

• полегшення переведення хворого на самостійне дихання після тривалої ШВЛ;

• можливість прийому їжі через рот.

Недоліки:

• застосування в ургентній ситуації, як правило, пов'язане з великою ймовірністю технічних погрішностей;

• збільшення ризику розвитку нозокоміальної пневмонії,

• посттрахеостомічні деформації;

• трахеостравохідна нориця.

Трахеостомія може бути використана у хворих із травмою шийного відділу спинного мозку як засіб, що полегшує переведення на спонтанне дихання (за рахунок діафрагми). Іншим показанням є ситуації, коли необхідний надійний і швидкий шлях переведення на ШВЛ і надійний захист дихальних шляхів в ослабленого хворого з діафрагмальним диханням (SIMV у нічний час; часті санаційні бронхоскопії).

Методи респіраторної підтримки.

ШВЛ показана у хворих з травмою хребта та спинного мозку, що перебувають у коматозному стані, у хворих в яких самостійне дихання неадекватне, а також при розвитку таких ускладнень як синдромом гострого пошкодження легень (СГПЛ) і його найтяжчою формою – гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). У більшості випадків проводять об’єм-контрольовану вентиляцію.

Допоміжна вентиляція показана у хворих, в яких самостійне дихання збережене але неефективне, та/або легеневі порушення виражені помірно. Умовою проведення допоміжної вентиляції є наявність дихальної апаратури, в якій реалізовані тригерні режими в поєднані з ПТКВ (імпортні респіратори). За відсутності адекватно реалізованих тригерних режимів допоміжну вентиляцію проводять в режимі самостійного дихання з підтримкою постійним потоком (СРАР 30-50 л/хв.).

Вибір величини дихального об’єму (ДО):

• Останнім часом «стандартним» вважають ДО близько 8 мл/кг; при ГРДС ДО зменшують до 6 мл/кг.

• Слід пам’ятати, що при використанні зношеної дихальної апаратури реальна величина ДО часто менша ніж та, яка встановлена на респіраторі.

Вибір величини хвилинного об’єму дихання (ХОД)

ХОД вибирають з урахуванням парціальної напруги вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСО₂) чи у газі, що видихається наприкінці видиху при проведенні капнографії (EtСО₂), а також урахуванням адаптації хворого до респіратору.

• За наявності адекватного моніторингу вибирають ХОД, який дозволяє підтримувати нормокапнію (РаСО₂ 35-40 мм рт. ст.). При цьому адаптацію до респіратору здійснюють за допомогою тривалої глибокої аналгоседації, а періодично і міорелаксації.

• У випадку протипоказань до застосування глибокої седації (необхідність частого неврологічного обстеження), для адаптації до респіратору ШВЛ проводять з РаСО₂ 30-35 мм рт. ст.

• За відсутності моніторингу РаСО₂ і EtСО₂ використовують той мінімальний ХОД, при якому хворі адаптовані до ШВЛ. Хоча величини ХОД і РаСО₂ при яких хворі адаптовані до ШВЛ варіюють в широких межах, слід навести деякі закономірності. При використанні помірної аналгоседації деякі хворі можуть бути адаптовані до респіратору за умов ХОД 120-150 мл/кг/хв., що відповідає РаСО₂ 30-36 мм. рт. ст. За відсутності аналгоседації хворі адаптовані до респіратору переважно при ХОД 150-180 мл/кг/хв., що відповідає РаСО₂ 25-30 мм рт. ст.

Використання ПТКВ при проведенні ШВЛ.

Передумови:

• Застосування ПТКВ є ключовим методом запобігання розвитку вентилятор-асоційованого пошкодження легень.

• ПТКВ до 10 см вод. ст. не має клінічно-значимого впливу на ВЧТ.

• Зниження АТ під час використання ПТКВ може бути кореговане збільшенням в/в інфузії та застосуванням вазопресорів.

Критерії вибору оптимального ПТКВ:

• Клінічні – титроване збільшення ПТКВ до досягнення прийнятної оксигенації при використанні безпечних концентрацій кисню в дихальній суміші.

• Шкала ПТКВ/FіО₂ (розроблена для хворих з ГРДС)

ПТКВ 5 5 8 8 10 10 … 18

FiО₂ 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 . . . 1.

• Методи аналізу механічних властивостей легень (аналіз кривої тиск-об’єм, метод пошуку найвищого комплайнсу Сутера).

За відсутності змоги визначення «оптимального» ПТКВ можна користуватися алгоритмом підвищення оксигенації:

Стандартна ШВЛ (FіО₂0,5, ПТКВ ≥ 5 см вод. ст.)

• Якщо SаО₂98% - Крок 1. FіО₂ - 0,6. ПТКВ 6-7 см вод. ст.

• Якщо SаО₂96% - Крок 2. FіО₂ - 0,7. ПТКВ 7-8 см вод. ст.

• Якщо SаО₂94% - Крок 3. FіО₂  0,7. ПТКВ 9-12 см вод. ст.

Вибір співвідношення тривалості вдиху до видиху.

Збільшення співвідношення тривалості вдиху до видиху з 1:2 до 1:1,5 чи 1:1 сприяє покращенню оксигенації і адаптації хворих до ШВЛ. Подальше збільшення тривалості вдиху супроводжується ризиком підвищення ВЧТ та зменшенням серцевого викиду (тобто розвитком гіпотензії).

Обов’язковий моніторинг при проведенні подовженої ШВЛ:

• Пульсоксиметрія.

• Піковий тиск на вдиху.

• Рентгенографія органів грудної порожнини не рідше 1 раз на 3 доби.

Вкрай важливими засобами моніторингу є аналіз газового складу крові, капнографія, моніторинг статичного легеневого комплайнсу, аналіз хвилинного об’єму дихання при самостійному чи допоміжному диханні.