профстом_rus

10

реминерализацию только поверхностного слоя эмали, в то время как растворы с низкой концентрацией приводят к реминерализации эмали на всей глубине поражения.

A. Craig и G. Graham (1978) после применения раствора, содержащего 11 % кальция и 12% фосфора, обнаружили ускорение процессов реминерализации, снижение растворимости, уменьшение скорости образования бляшки и кислоты в ней.

R. Harris (1975) при использовании комплекса глицерофосфата с ортофосфатом кальция обнаружил редукцию кариеса у 5—17-летних детей на 25%.

Л. А. Аксамит (1978) отметила более выраженное реминерализующее действие 10% раствора глюконата кальция в со-четанном применении с аппликациями 2% фторида натрия.

Влияние фтора на увеличение скорости включения кальция и фосфора показано в работе М. Gonzales и соавт. (1975). Ионы магния понижают скорость включения в эмаль этих ионов [Feagin F. et al., 1978]. Этими же авторами было показано тормозящее действие ионов НСО3 на скорость включения в эмаль фтора, кальция и фосфора. Данный факт может служить объяснением ингибирования реминерализации эмали при высоком содержании карбонатов в слюне и зубном налете [Боровский Е. В., Леус П. А., 1976, 1979].

Исследовалось влияние скорости течения минерализующих растворов и температурных колебаний на эффективность их минерализующего действия. Отмечено, что повышение температуры раствора на 1°С увеличивало степень преципитации минералов на поверхности эмали зубов на 1 % [ Gonzales M. et al., 1975]. L. Silverstone (1971, 1972) изучил реминерализующее дей-

ствие растворов с рН от 3,5 до 7,4, содержащих от 1 до 3 мкмоль кальция и от 1,8 до 2, 9 мкмоль фосфора, со фтором или без него на непрорезавшиеся и прорезавшиеся зубы. С помощью электронной и поляризационной микроскопии было установлено уплотнение кристаллической структуры и уменьшение пористости эмали, причем в непрорезавшихся зубах процесс распространялся на глубину более 100 мкм, в то время как в прорезавшихся — только на глубину

в10 мкм. Это может свидетельствовать о возможности ускорения созревания зубов под воздействием минерализующих растворов. В последнее время в литературе проводится все больше сведений о результатах использования растворов, содержащих кальций, фосфор и фтор, для реминерализации эмали зубов.

Орезультатах профилактики кариеса зубов реминерализующим раствором у 1405 школьников 7—10 лет сообщили Е. В. Боровский и П. А. Леус (1979). Реминерализующий раствор вводили в эмаль электрофоретическим методом или в виде аппликаций, за 2 года наблюдения индекс кариеса зубов снизился на 24,2% по сравнению с контрольной группой.

Интересен ряд работ, представленных R. S. Levin (1975, 1977). Автором предложен реминерализующий раствор, содержащий кальций, фосфор, фтор. В экспериментах in vitro и in vivo была доказана его эффективность при лечении начального кариеса. Активная реминерализация происходила за счет участия ионов кальция, фосфора и фтора. В 1977 г. им же была предложена двухкомплексная система растворов — КН2?О4 (рН 4,5), насыщенный дикаль-

цийфосфатдигидратом, и Na2HPO4 (рН 9,0), содержащий 2000 %0 фтора,— которые при смешивании образуют нестабильную систему элементов, способную к быстрому отложению высококристаллического гидроксиапатита в эмали и дентине. Раствор рекомендован для полосканий и как активная добавка к зубным пастам для профилактики кариеса [Levin R. S., 1977].

Успех применения реминерализующих растворов путем полосканий или аппликаций в значительной мере зависит от рациональной гигиены полости рта.

Многочисленные исследования, посвященные созданию реминерализующих средств, свидетельствуют о том, что эта проблема еще далека от окончательного разрешения. Известно, что

ввозникновении кариеса зубов большое значение имеют характер и структура минеральной фазы эмали, представленной апатитоподобным веществом. Врожденные и приобретенные дефекты структуры при деминерализации эмали могут купироваться средствами, в которых содержатся те компоненты, которые могут включаться в элементарную ячейку кристаллов.

Таким образом, на завершающем этапе профессиональной гигиены полости рта должна проводиться профилактическая обработка зубов реминерализующими средствами. В нашей стране

11

для этой цели используют фторсодержащий лак и «Ремодент». Причем эти реминерализующие препараты могут использоваться и для профилактики кариеса зубов, и для лечения гиперестезии эмали. Кратность и методы использования противокариозных средств изложены в разделе 6. Одновременно, как показали наши исследования, «Ремодент» с успехом используют и для лечения кариеса зубов в стадии очаговой деминерализации. Придавая этому направлению исключительное значение, автор считает необходимым подробно остановиться на лечении очаговой деминерализации как методе первичной профилактики кариеса зубов (до появления дефекта).

3.3. Рекомендованная литература а) основная (учебная):

1.Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1973. — С.70-130.

2.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 744 с.

3.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина,

1987. — 525 с.

4.Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск: Вышейшая школа, 1990. — С. 70-87.

5.Терапевтическая стоматология: Учебник /Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.: Под ред. проф. Е.В. Боровского. — М.: Медицина, 1988.

—С. 310-378.

б) дополнительная (научная, специальная и периодическая литература):

1.Стоматология детского возраста /Под ред. А.А. Колесова. — М.:

Медицина, 1991. — 464 с.

2.Гаврилов Е.И. Деформация зубных рядов. — М.: Медицина, 1984. — 94 с.

3.Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Медицина,

1982. — 240 с.

3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературой по теме.

12

стоматология. — М.: Медицина,

1973. — С. 130.

Терапевтическая стоматология: Учебник /Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.: Под ред. проф. Е.В. Боровского. — М.: Медицина, 1988.

— С. 310-378.

3.5. Материалы для самоконтроля. А. Вопросы для самоконтроля:

1.Дайте определение понятия тканей пародонта.

2.Назовите ткани входящие в состав пародонта.

3.Перечислите функции пародонта.

4.Причины возникновения заболеваний тканей пародонта.

5.Методы проведения пародонтальных индексов.

6.Система оценки индексов состояния тканей пародота.

7.Индекс СРIТN.

8.Индекс РМА.

9.Индекс РI.

10.Назовите классификацию болезней пародонта

11.Что такое болезни пародонта?

12.Комплексная система профилактики.

Б. Тести для самоконтроля:

1.Какие из перечисленных индексов применяются для диагностики заболеваний пародонта?

1.КПУ.

2.РМА.

3.КПУ+кп.

4.индекс Фёдорова-Володкиной.

Правильный ответ: 2 2. Для пробы Шиллера-Писарева используют

1.р-р брилиантового зеленого.

2.3% перекись водорода.

3.йод содержащий р-р.

4.. тройной раствор.

Правильный ответ: 3 3. Состав р-ра для пробы Шиллера-Писарева:

1.100 мл воды; 1 мл воды дистиллированой

2.калия йодид 1,0 часть; вода дистиллированная 20,0 частей.

3.йод крисатлический 1,0; калия йодид 2,0; вода дистиллированная 40,0.

4.йод крисатлический 3,0; калия йодид 1,0; вода дистиллированная 20,0.

Правильный ответ: 3

4.При проведении индекса РМА определение воспаления дёсен производят путём:

1.визуального наблюдения.

2.с помощью зубоврачебного зонда.

3.с помощью йодисто-калиевого раствора.

4.с помощью шпателя.

Правильный ответ: 3

13

5. Заболевания пародонта ограничиваются:

1.одной составной частью пародонта.

2.двумя составными частями пародонта.

3.всеми анатомическими частями входящими в состав пародонта.

4.все ответы правильные.

5.нет правильного ответа.

Правильный ответ: 4 № 6. Приведите значение оценки воспаления дёсен при РМА 3 балла:

1.воспаление альвеолярной десны.

2.воспаление маргинальной десны.

3.воспаление альвеолярной и маргинальной десны.

4.воспаление надкостницы.

Правильный ответ: 1 7. При здоровых тканях пародонта индекс РМА составляет:

1.30%.

2.12,5%.

3.50%.

4.0%.

Правильный ответ: 4 8. Местные факторы риска возникновения заболеваний тканей пародонта:

1.наличие большого количества фтора в питьевой воде.

2.зубные камни.

3.характер питания.

4.наличие малого количества фтора в питьевой воде.

Правильный ответ: 2

В. Задачи для самоконтроля Задача 1.

При профилактическом осмотре школьников 1-х классов, школы № 110, у больного Д., обнаружен порок развития прикуса — Дs - тесное расположение зубных рядов на в/ч. Составьте мероприятия для профилактики гингивита и пародонтита (α=II).

Задача 2.

При профилактическом осмотре школьников 3-х классов, школы № 110, у больного X., обнаружен порок развития прикуса — Дs - глубокий нейтральный прикус. Жевание вялое, медленное — недоразвитие жевательных мышц. В результате чего ребёнок часто лечится по поводу гингивита. Назовите диспансерную группу к которой относится ребёнок Х. Назначьте дозировочные упражнения для тренировки мышц и раздражения тканей пародонта. Составьте план комплексной системы мероприятий для профилактики болезней пародонтита

(α=III).

4.Материалы для аудиторной самостоятельной роботы

4.1.Перечень обучающих практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1.Овладеть знанием о строении пародонтальных тканей.

2.Овладеть знанием причин возникновения пародонтопатий.

3.Знать функции пародонта.

4.Знать классификацию болезней пародонта

14

5.Овладеть техникой проведения пародонтальных индексов.

6.Уменить провести оценку пародонтальных индексов.

7.Составить план эпидобследования населения, с включением в него пародонтальных индексов.

8.Уметь составить план комплексной системы профилактики.

4.2. Ориентировочная карта к овладению навыками и умениями:

4.3. Учебные задачи, тесты, задания, что дополняют самостоятельную роботу на практическом занятии, а так же справочные материалы.

Составить самостоятельно тесты и задачи по теме занятий 5. Материалы внеаудиторной самостоятельной роботы. Тематика научно-исследовательской роботы студентов:

По результатам осмотра детей в детских садах проследить количество случаев пародонтопатий связанных с аномалиями развития ЗЧЛ системы.

Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, Артемьевым А.В.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

для организации самостоятельной работы студентов III курса стоматологического факультета

Тема: Фтор, недостаточность и избыток его в питьевой воде, влияние на твердые ткани зуба. Применение препаратов фтора для лечения и профилактики кариеса зубов

Количество учебных часов: 2

1. Актуальностьтемы:

Фтор является признанным противокариозным средством. Тем не менее, употребление питьевой воды и продуктов питания с повышенным и высоким содержимым фтора, а также чрезмерное поступление этого галогена и его соединений с атмосферным воздухом на протяжении продолжительного времени приводят к перенасыщению организма фтором, внешним проявлением чего является флюороз зубов. Известно, что фтор при непосредственном действии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностном слое эмали образовывается устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фтораппатит. Доказано также, что фтор способствует ускорению оседания в эмали кальция в виде фтораппатита, который характеризуется высокой стабильностью. Поэтому знания, полученные на этом занятии, особенно необходимы в практической деятельности врача-стоматолога.

2. Учебные цели:

1.Знать градацию концентраций фтора в питьевой воде (α=ІІ).

2.Усвоить теоретические аспекты влияния фтора на твердые ткани зуба при недостаточности и избытке его в питьевой воде (α=ІІ).

3.Усвоить фторсодержащие средства и методы эндогенной профилактики кариеса зубов у детей (α=ІІ).

4.Усвоить фторсодержащих средства для экзогенной профилактики кариеса зубов у детей (α=ІІ).

5.Овладеть методиками реминерализующей терапии с применением фторсодержащих препаратов у детей (α=ІІІ).

3.Материалы доаудиторной самостоятельной работы:

3.1.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

3.2.Содержание темы занятия

Фтор является признанным противокариозным средством. Механизм защитного действия фтора на эмаль состоит в замене группы ОН- на ионы F- в гидроксиаппатите эмали и формировании фтораппатита Ca(PO4)6F2 или фторида кальция - CaF2. Это зависит от концентрации фтора: при низких чаще формируется фтораппатит, который устойчив к действию кислот, при концентрации свыше 0,1% - образовывается слой фторида кальция, который покрывает эмаль. Фтор тормозит фермент энолазу, с помощью чего прерывается цикл гликолиза и уменьшается образование молочной кислоты. Фтор тормозит бактериальный обмен в зубной бляшке, а также образование внеклеточных полисахаридов. Количество фтора в организме зависит от его содержания в питьевой воде и пищевых продуктах.

Одним из признанных методов профилактики кариеса есть фторирование питьевой воды - контролируемое добавление соединений фтора к воде источников водоснабжения с целью довести концентрацию ионов фтора в питьевой воде к уровню, который будет достаточным для эффективной профилактики кариеса зубов и в то же время не будет иметь неблагоприятного влияния на функциональные возможности организма человека, физическое развитие и здоровье населения. Выбор оптимальной концентрации иона фтора является центральным вопросом при осуществлении фторирования воды.

Градация концентрации фтора в питьевой воде, предложенная Р.Д. Габовичем (1950):

до 0,3 мг/л - очень низкая концентрация F-. При употреблении такой воды поражённость кариесом повышается в 2-4 раза. У детей могут чаще наблюдаться задержки окостенения и дефекты минерализации костей, у людей преклонного возраста чаще диагностируется остеопороз. При этой концентрации F- фторирование воды является самым важным и первоочередным профилактическим мероприятием;

0,3-0,7 мг/л - низкая концентрация F-. У населения при этом в 1,2 -2 раза больше поражённость кариесом зубов. Показано фторирование воды, в особенности если концентрация F- меньше 0,5 мг/л;

0,7-1,1 мг/л - оптимальная концентрация F-. При ней поражённость населения кариесом зубов близка к минимальной, клиническое течение кариеса зубов более благоприятное, у детей нарушения развития, окостенения и минерализации диагностируются реже, чем при употреблении воды с иной концентрацией F-; развитие зубочелюстного аппарата оптимальное. Снижена заболеваемость десен и периодонта;

1,1-1,5 мг/л - повышенная, но, с разрешения санитарных органов, допустимая концентрация F- при отсутствии иных источников водоснабжения. Заболеваемость населения кариесом зубов при этом минимальная. Клиническое течение кариеса зубов благоприятное, развитие зубочелюстного аппарата и скелета хорошее, тем не менее число людей с флюорозом возрастает. Санитарные органы могут разрешить эту концентрацию при условиях местного водоснабжения и действующих водопроводах при отсутствии данных о ее неблагоприятном влиянии на здоровье населения;

1,5-2,0 мг/л - концентрация F-, высшая за наиболее допустимую. Поражённость населения кариесом зубов выше минимальной, клиническое течение кариеса зубов благоприятное, до 30-40% населения поражено флюорозом зубов, причем в подавляющем большинстве имеет место флюороз легких форм. Использование воды с такой концентрацией может быть временно разрешено в условиях местного водоснабжения. При централизованном водоснабжении необходимо дефторирование или разбавление воды;

2,0-6,0 мг/л - высокая концентрация F-. Поражённость населения

кариесом зубов больше минимальной, 30-90% населения поражено флюорозом зубов, причем в 10-50% определяется умеренный и тяжёлый флюороз. Среди детей часты случаи отставания развития и минерализации костей. У некоторых людей отмечается увеличение плотности костей и сдвига условнорефлекторной деятельности. Обязательно дефторирование или разбавления воды;

6,0-15,0 мг/л - очень высокая концентрация F-. Поражённость населения кариесом зубов значительно больше минимальной, 90 -100% поражены флюорозом зубов с преимуществом тяжёлых форм, значительно увеличена стертость и ломкость зубов. У детей часто отмечаются нарушения развития и минерализации костей, у взрослых - изменения в костях типа остеосклероза. Обязательно дефторирование питьевой воды.

В связи с изложенным, Госстандартом 2874-73 на питьевую водопроводную воду узаконены такие максимально допустимые концентрации фтора: для 1-го и 2-го климатических районов - 1,5 мг/л; для 3-го -1,2 мг/л; для 4-го - 0,7 мг/л воды.

По ВОЗ нормальной концентрацией F- есть: 0,5-1,5 мг/л; оптимальной - 0,8-1,2 мг/л.

Препараты фтора являются основными средствами профилактики кариеса зубов. Механизм защитного действия фтора на эмаль состоит в способствовании задержке фосфорно-кальциевых соединений в организме и процессам реминерализации твердых тканей зубов, а также торможении активности бактериальных ферментов в полости рта и зубном налете. Он оказывает антиферментное действие на процессы гликолиза в ротовой жидкости и зубном налете.

Назначение препаратов фтора, начиная со школьного возраста, обеспечивает защитное действие не только на те зубы, которые прорезываются, а и на зубы, которые уже прорезались и в которых еще длится процесс минерализации. Прием препаратов фтора в период минерализации зубов оказывает содействие повышению их твердости и устойчивости к кариесу. Поэтому соединения этого элемента все шире применяются для общей и местной профилактики кариеса.

Для общей профилактики фтор назначают внутрь в виде таблеток натрия фторида, фторированного молока, кухонной соли или питьевой воды. Как источник фтора используют также природные минеральные воды с высоким его содержанием.

Таблетки фторида натрия назначают детям в возрасте от 2 до 15 лет на протяжении 250 дней в году. Таблетки принимают 1 раз в сутки, лучше утром после завтрака; детям младшего возраста их дают с молоком или кашей. При этом обеспечивается как местный, так и общий эффект действия фтора, поэтому целесообразно после завтрака почистить зубы и разжевать таблетку. Прием таблеток натрия фторида можно чередовать с приемом витафтора. Согласно рекомендациям ВОЗ таблетки фторида натрия в регионах с умеренным и низким уровнем заболеваемости

кариесом назначают только тем детям, которые имеют высокий риск возникновения кариеса. При этом доза фторида 0,5 мг в сутки назначается детям после 3 лет. В регионах с высокой распространенностью кариеса временных и постоянных зубов препараты фтора назначают с 6-месячного возраста с учетом содержания фтора в питьевой воде.

Витафтор - комбинированный фторсодержащий препарат, в одной чайной ложке (5 мл) которого содержится: ретинола пальміната (витамина А) - 3300 МО (0,00182 г), эргокальциферола (витамина Д) - 400 МО (0,00001 г), аскорбиновой кислоты - 0,06 г, натрия фторида - 0,0011 г. Препарат принимают внутрь во время еды или через 10-15 мин. после нее один раз в день. Детям в возрасте от 1-6 лет его назначают по 1/2 чайной ложки, от 7 до 14 лет - по 1 чайной ложке. Препарат употребляют ежедневно на протяжении 1 месяца, после двухнедельного перерыва курс лечения повторяют. Повторные курсы рекомендуется проводить 4-6 раз в год с перерывом на лето.

Эндогенное назначение фторидов для профилактики кариеса требует регулярного контроля и соблюдения мер предосторожности. Основной путь выведения фторидов из организма - с мочой. Поэтому для определения уровня его поступления в организм был предложен метод определения суточной экскреции фторидов с мочой.

Доказано, что в возрасте до 15 лет с мочой выводится 50% фторида, который поступил в организм; в возрастной группе 16-19 лет - 55%; у взрослых - 60%. Поэтому для получения данных о поступлении фторидов показатель суточной экскреции фторида с мочой для лиц до 15 лет надлежит умножить на коэффициент 2,0; для лиц 16-19 лет - на 1,8; для лиц 20 лет и старше - на 1,66.

Биологическим маркером избыточного поступления фтора в организм является развитие флюороза.

Местная профилактика кариеса зубов состоит в обработке соединениями фтора поверхностей зубов. Эффективность применения фтора при этом обусловлена тем, что после прорезывания зуба эмаль на протяжении 3 - 4 лет находится в стадии созревания. Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году после прорезывания зуба. В этот период в эмаль зубов ребенка проникает в три раза большее количество ионов фтора, чем в эмаль взрослого человека. С этой целью применяют фторсодержащие растворы, пасты, гели, лаки, цемент.

Для полоскания чаще всего используют раствор натрия фторида в концентрации 0,05; 0,1; 0,2% соответственно раз в день, раз в неделю, раз в два недели. Продолжительность полоскания - 1-2 мин., количество раствора - около 10 мл. Курс лечения (3-4 полоскания) повторяют 3-4 раза в год.

Натрия фторид в виде раствора наносят на поверхность зубов также с помощью аппликаций, ротовых ванночек или вводят путем электрофореза. Методика аппликации: поверхность зубов очищают от