Психіатрія Сонник

При неврозота психопатоподібних станах гіперстенічного та експлозивного типів з психічною напруженістю і диссомніями показані транквілізатори (передовсім похідні бензодіазепіну) - феназепам, еленіум, седуксен. Неврозоподібні астено-депресивні стани піддаються корекції за допомогою малих доз антидепресантів, мебікара, мепробамата. За умови різко вираженої астенії, а особливо при апато-адинамічних та астено-апато- абулічних станах, хороші результати дає застосування ноотропів: аміналону, пірацетаму, пірідітолу.

У лікуванні соматогенних психічних розладів невротичного регістру, велика роль належить раціональній психотерапії. Її застосування обгрунтоване як патогенетичний метод лікування, особливо з урахуванням великої розповсюдженості психогенних невротичних нашарувань на неврозота психопатоподібні стани при соматогенній (кардіогенній, ендокринній та ін.) патології, що створює складну полігенну картину хворби.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова. Хворі, які страждають на гострий соматогенний психоз знаходяться на лікарняному листку і призначення інвалідності не потребують. При затяжних психозах, призначена хворому І чи ІІ група інвалідності після його одужання може бути знята у випадку редукції проявів астенії. Для хворих з нерізким (але стійким) психічним дефектом і помітним соматогенним слабоумством питання про призначення ІІІ, ІІ чи навіть І групи інвалідності вирішується в індивідуальному порядку з урахуванням тяжкості психічного дефекта.

Військово-лікарська. Психоз стає об`єктом експертної оцінки придатності до військової служби лише за умови одужання від основної соматичної патології. Особи, що перенесли в минулому соматогенний психоз визнаються придатними до військової служби з наданням відстрочки, якщо одужання відбулось нещодавно. Затяжний соматогенний психоз із

291

формуванням психічного дефекту чи слабоумства є підставою для звільнення від призиву і несення військової служби.

Судово-психіатрична. Скоєння протиправних діянь у стані соматогенного психозу служить підставою для визнання таких осіб неосудними з призначенням їм курсу примусового лікування.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1.Визначення понять "психосоматичні" та "соматопсихічні" розлади.

2.Етіологія та патогенез психосоматичних розладів.

3.Етіологія та патогенез соматопсихічних розладів.

4.Класифікація психосоматичних розладів.

5.Класифікація соматопсихічних розладів.

6.Клінічні прояви психосоматичних розладів серцево-судиної системи.

7.Клінічні прояви кардіогенних соматопсихічних розладів.

8.Клініка соматопсихічних розладів при хворобах травної системи.

9.Клініка соматопсихічних розладів при ендокринній патології.

10.Клінічні прояви дисметаболічних соматопсихічних розладів.

11.Сучасне лікування психосоматичних та соматопсихічних розладів.

12.Основні принципи експертизи при соматопсихічних розладах.

Глава 13

ПСИХОГЕННІ РОЗЛАДИ (ПСИХОГЕНІЇ)

НЕВРОЗИ

Неврози - група функціональних психогенно обумовлених психiчних захворювань з тенденцiєю до транзиторного затяжного перебiгу, клiнiка яких характеризується астенiчними, нав'язливими та iстеричними розладами при відсутності порушень відображення реальності і усвідомлення свого стану.

До неврозів не належать психічні розлади невротичного регістру, що часто супроводжують соматичні та нервові хвороби і мають самостійну назву

292

- невротичні реакції. Невротичнi реакцiї, неврози і психопатії - є предметом вивчення так званої межової, або малої психiатрiї. Вiд неврозiв потрібно також вiдрiзняти неврозоподiбнi розлади, якi зазвичай клiнiчно представленi у виглядi астенiчних, обсесивно-фобiчних чи iстеричних розладів, що не мають психогенного походження i складають клiнiчну картину iнших затяжних психiчних (наприклад, шизофренiї) або соматичних (гiпертонiчна хвороба, пептична виразка) захворювань.

ІСТОРИЧНІ ДАНІ.

Поняття «неврози» вперше ввів у літературу шотландський лiкар W.Cullen у 1776 роцi розуміючи під цим терміном нервовий розлад, що не супроводжується лихоманкою, не пов'язаний з мiсцевим ураженням одного з органiв, а зумовлений “загальним недугом, вiд якого залежать рухи та думки”. Основу регуляції життєвих процесiв вiн вбачав у напруженнi та розслабленнi нервової системи, і з його порушенням пов'язував виникнення вiдхилень психiчної дiяльностi, які назвав неврозами.

На початок ХIХ ст. до неврозів відносили найрiзноманiтнiшi захворювання, стани i симптоми. Але в серединi ХIХ ст. у зв'язку з великими успiхами патологiчної анатомiї, зміст поняття зазнав суттєвих змiн та уточнень.

З удосконаленням патологоанатомiчних дослiджень i встановленням морфологiчних порушень органiв багато станiв i захворювань з групи неврозiв почали відносити до iнших нозологій. У другiй половинi ХIХ ст. визначення невроз передбачало обов’язкову вiдсутнiсть при цьому захворюваннi органічних змін. Проте і тоді таку думку поділяли не всі, F. Raymond у 1907 роцi висловив припущення, що при неврозах вiдсутнi лише тi анатомiчнi змiни, якi б могли бути виявленi сучасними на той момент методами дослiдження.

Паралельно продовжувалось уточнення етiологiї неврозiв, виникло уявлення про них, як психогеннi розлади. Великий внесок у вивчення даної

293

проблеми внесли G. Beard (1868), L. Strumpel (1878), J. Charcot (1888), P. Janet (1903).

Вирiшальними у цьому напрямку були дослiдження P. Dubois, 1912, який вважав головною ознакою неврозiв втручання психiки, «розумового уявлення" у всi їх симптоми. Грунтуючись на цьому вiн запропонував замiсть термiну «невроз» використовувати назву «психоневроз».

Складного розвитку зазнало вивчення клiнiки неврозiв i диференцiацiя їх форм. Зокрема істерія, як хвороба була вiдома ще до нашої ери, у єгипетському папiрусi Kahun її згадують як хворобливий стан, в основi якого лежить перемiщення матки по тілу.

Майже через 100 рокiв пiсля введення поняття «невроз», американський лiкар G. Beard, 1869 детально описав стан дратiвливої слабкостi у промислових робiтникiв Америки. Спочатку вiн назвав це явище «американським неврозом», а пiзнiше неврастенiєю. У 1880 році C. Westphal сформулював визначення нав’язливих (обсесивних) станів, що дозволило диференціювати їх від неврастенiї.

Таким чином, до початку ХХ ст. були описанi основнi форми неврозiв, але їх диференцiацiя продовжувалась. На цей процес вплинули такi наукові напрямки, як психоаналiз З.Фрейда, бiхевiорiзм, екзістенціалізм та ін. Велике значення мало також вчення І.П. Павлова про вищу нервову дiяльнiсть.

Крупні дослідження цієї проблеми проводили С.Н. Давиденков (1963), О.В.Кербіков (1962), А.М.Свядощ (1974), Б.Д.Карвасарський (1980) та ін.

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ.

Неврози завжди були поширеною патологією, але останнім часом кількість таких хворих стала стрімко зростати. Цей факт пов’язують із соціальними метаморфозами обумовленими тотальним наступом науковотехнічного прогресу. Поряд з очевидними перевагами він несе необхідність мобілізації адаптивних ресурсів особистості, до чого не всі виявляються

294

готовими. Про широку розповсюдженість неврозів серед населення свідчить їх значна питома вага в структурі інших психічних хвороб, яка за даними різних авторів складає 15-30%. В СССР розповсюдженість неврозів складала 21,1-21,8 на 1000 населення (Чітава О.Р., 1981) і мала стійку тенденцію до зростання.

ЕТІОЛОГІЯ.

На сьогоднішній день не підлягає сумніву, що виникнення неврозів обумовлюється дією інформаційних чинників (психічних травм). Вперше це довів І.П. Павлов в експериментах над тваринами.

Психогенними факторами можуть бути:

∙зовнiшнi конфлiкти;

∙інтрапсихічні конфлiкти;

∙довготривале (психотравмуюча ситуація) або надто сильне емоцiйне чи

iнтелектуальне психічне перенапруження.

Сила психотравмуючої дії переважно визначається не фізичною інтенсивністю сигналу, не об’ємом інформації, яку він несе, а його значимістю для даного індивідуума. Тому невроз не може розглядатись через призму простого співвідношення "стимул-реакція". Виховання людини, її життєвий досвід, установки, ідеологія та інше формують значимість, а звідси і патогенність для неї тої чи іншої інформації.

Велику роль у виникненні хвороби можуть зіграти вроджені типологічні особливості нервової системи, а також її стан на даний момент. Найбільш вразливими у цьому відношенні виявляються особи з астенічними, істеричними та психастенічними рисами характеру, тим більше якщо вони досягають психопатичного рівня. Так, П.Б. Ганнушкiн пiдкреслював, що мiж фазою, як формою динамiки психопатiй, i неврозом принципової рiзницi не iснує. Загальновизнаним є уявлення, що ймовiрнiсть виникнення тiєї чи iншої форми неврозу, визначається особливостями акцентуацiї характера у преморбiдi. Зокрема:

295

∙особистостi акцентуйованi по астенiчному типу, мають схильнiсть до розвитку неврастенiї;

∙акцентуйованi за тривожним типом - до неврозу нав'язливих станiв;

∙акцентуйованi за iстероiдним типом - до iстеричного неврозу. Сприяти виникненню неврозів можуть також тривало існуючі

афективно забарвлені групи уявлень, що відображають глибоке психотравмуюче переживання. E. Bleuler пропонував називати їх

комплексами.

ПАТОГЕНЕЗ.

По І.П. Павлову, патогенетичною основою неврозів є зрив вищої нервової діяльності з перенапруженням нервових процесів або їх надмірною рухливістю під впливом надсильних подразників.

Зокрема, для неврастенії характерне патологічне переважання процесу збудження над внутрішнім умовним гальмуванням в силу зриву останнього під впливом патогенних чинників. Відбувається воно в осіб, які у преморбіді відрізнялись холеричним, або у важких випадках, і сангвіністичним темпераментом. При подальшій дії психотравмуючих обставин процес розвивається у напрямку розвитку стійкого домінування замежноохоронного гальмування і капітуляції збудження. У осіб зі слабким типом ВНД гальмування починає домінувати над збудженням одразу, в силу початкової слабкості кіркових клітин.

Істеричний невроз, по І.П.Павлову виникає у хворих зі слабким художнім типом ВНД. Головними факторами є переважання підкірки над корою через функціональну слабкість останньої, домінування у корі головного мозку першої сигнальної системи над другою і патологічна вираженість негативної індукції. Під впливом потужних афективних імпульсів з підкіркових ("інстинктивних") структур, а також під дією словесних, зовнішніх або власних, стимулів у корі спалахує вогнище

296

сильного збудження. Його одразу охоплює зона потужної негативної індукції ізолюючи від інших зон кори. Це пояснює походження надзвичайної істеричної навіюваності, адже патологічний процес ізолюється від минулого життєвого досвіду. При локалізації в моторних зонах кори процесів збудження виникають різноманітні тіки та гіперкінези, а у протилежному випадку - парези, паралічі, астазія-абазія.

Основнi патофiзiологiчнi механiзми нав'язливих станiв були встановленi I.П. Павловим у 1933 роцi. Згідно створеного ним вчення в їх основі лежить зрив ВНД з утворенням стійких (на відміну від істерії) патологічних пунктів кори у осіб зі слабким аналітичним типом ВНД. Поряд з безумовним визнанням заслуг павловської школи у вивченні цієї проблеми варто зауважити, що ще у 1913 роцi видатний вiтчизняний психiатр М.М. Асатiанi опублiковав дослiдження про фобії, як умовні рефлекси. Він розглядав їх як «патологiчне iнертне застiйне збудження у хворих пунктах».

Узагальнюючи ранiше отриманi данi та результати власних дослiджень О.Г. Iванов-Смоленський (1952, 1974) дійшов висновку, що безсумнiвна роль у механiзмi виникнення нав'язливих станів належить явищам патологiчно позитивної і патологiчно негативної iндукцiї, з порушенням гальмiвних процесiв, якi утворюються в онтогенезi.

Іноді доводиться враховувати значення фазових станiв. Так, механiзм ультрапарадоксальної фази обумовлює виникнення контрастних думок і потягiв. Значна частина нав'язливих станiв пов'язана з другою сигнальною системою. Тимчасове заспокоєння, яке вiдчуває хворий пiсля виконання нав'язливих ритуальних дiй, швидше за все можна пояснити виникненням нового вогнища збудження у руховому аналiзаторi з розвитком негативної iндукцiї і пригнiченням основного вогнища iнертного збудження.

Згідно інших поглядів на патогенез неврозів, центральним моментом є збій церебральних систем, що керують процесами адаптації. Чим більшою є невідповідність між наявним становищем і тим, яке прогнозувалось, тим імовірнішими є патологічні наслідки для організму. Виникає нервове

297

напруження з відчуттям незадоволеності - фрустрація, і стрес з відповідними ендокринними та вегетативними проявами.

Процеси прогнозування впливають на виникнення емоцій у відповідь на дію інформації. Згідно даних електроенцефалографічних досліджень прогнозування здійснюється в результаті взаємодії ретикулярної формації, лімбічної системи і поясної звивини. Особливо велика роль належить лімбічній системі ("вісцеральному мозку"), яка регулює виникнення емоцій.

Відхилення перебігу подій від прогнозованого ініціює мобілізацію організму для дій з великими енергетичними затратами передовсім на ендокринному рівні (підвищення секреції адреналіну та ін.). Емоційне напруження, а разом з ним і можливість психотравмуючої дії конфліктної ситуації може бути нівельоване лише у випадку вироблення чіткої стратегії поведінки, яка б сприяла емоційній розрядці.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

У вiтчизнянiй лiтературi традиційно прийнято видiляти три класичнi форми неврозів:

∙iстеричний невроз,

∙неврастенiю,

∙невроз нав'язливих станiв.

Свого часу термiнами: «неврози органiв» - серця, легень, шлунку i «системнi неврози» - серцево-судинної, дихальної, сечостатевої системи позначали одну з форм неврозу з переважною фiксацiєю пацiєнта на функцiональних порушеннях вiдповiдного органу чи системи, тобто клiнiчний рiзновид загального неврозу. Такi вегетативнi розлади, якi не мають органiчної основи, ранiше називали вегетативними неврозами. Але правильнiше говорити про вегетативний (початковий) етап розвитку неврозу.

Згідно МКХ-10, у якості синоніму терміна "невроз" прийнятий термін "невротичні розлади"; замість "неврозу нав’язливих станів" - "обсесивно-

298

компульсивний розлад"; "істерія" - "дисоціативні (конверсійні) розлади", термін “неврастенія” збережено.

Окремо у новій класифікації виділені невроз страху, а також

іпохондричний та депресивний неврози.

Ця класифікація покликана сприяти більшому взаєморозумінню між лікарями різних країн, але потрібно зауважити її певну непослідовність, адже поряд з окремими клінічними формами неврозів у ній фігурують деякі синдроми і навіть симптоми.

Неврози з плином часу, при психотравмуючiй ситуацiї, що триває, можуть хронiзуватися, тобто розвивається хронiчний невроз, а це призводить до патологічної трансформацiї характеру хворого. У цих випадках ми говоримо про невротичний розвиток особистостi з переважанням у клiнiчнiй картинi астенiчних, обсесивно-фобiчних, та iстеричних розладiв, що зумовлюють соціальну дезадаптацію пацієнта.

НЕВРАСТЕНІЯ.

Неврастенiя (neurasthenia - вiд гр. neuron - нерв + asthenia - безсилля, слабкiсть) - психогенне захворювання з групи неврозiв, основним проявом якого є стан дратiвливої слабкостi, тобто пiдвищена виснажуванiсть i сповільнене вiдновлення психiчних процесiв. Синонiми: нервове виснаження, нервова перевтома, неврастенiчний синдром. Виникає переважно у віці 20-40 років, дещо частіше у чоловіків, ніж у жінок. Неврастенiю вперше описав у 1869 роцi американець G. Beard. Він пов’язував її виникнення з тривалим емоційним та фізичним перенапруженням нервової системи, що призводить до її виснаження.

Клініка.

Хвороба розвивається підгостро, поступово. На перших етапах при фізичному чи емоційному напруженні виникають вегетативні розлади (тахікардія, пітливість, похолодіння кінцівок, диссомнія), що неадекватні подразнику за силою і швидко минають. На наступному етапі з’являються

299

сенсомоторні розлади (гіперчутливість, метеопатія), які викликають іпохондричну налаштованість і різко знижують працездатність. У подальшому приєднуються афективні розлади (надмірна емоційна лабільність, нетримання афекту, неадекватні реакції образи, роздратування з незначного приводу). Якщо хворий при цьому продовжує спроби виконувати свої звичні обов’язки, то на перший план починають виходити ідеаторні розлади з важкістю зосередження уваги, зниженням пам’яті та схильністю до безперервного самоаналізу.

У вітчизняній психіатрії прийнято виокремлювати ряд послідовних фаз розвитку неврастенії, у відповідності з якими говорять про її клінічні форми.

1. Гіперстенічна форма, з якої дебютує хвороба, головним чином проявляється дратівливістю та схильністю до швидкого знесилення. Малозначимі або індиферентні для здорової людини подразники починають викликати посилену реакцію (гіперестезія). Хворі стають запальними, дратуються навіть з незначного приводу, не переносять сильного шуму та яскравого світла, велелюдних народних зібрань. Виникненням гіперчутливості щодо інтерота пропріорецепторів пояснюється також поява чисельних скарг на неприємні відчуття у різних ділянках тіла (головний і зубний біль, шум у вухах, парестезії та ін.).

Зниження працездатності на цьому етапі виникає не стільки через перевтому, а, головним чином, внаслідок психічної незібраності і розгубленості таких хворих, що обумовлюються первинною слабкістю активної уваги. Взявшись за роботу, вони довго не витримують необхідного для цього психічного напруження і відволікаючись на сторонні подразники припиняють її. Спроби подолати "важкий початок" і відновити роботу можуть бути численими, але внаслідок великих втрат часу ефективність такої праці дуже низька.

Згадані розлади нестiйкi, швидко зникають при лiкуваннi i вiдпочинку.

2. Друга форма (або ж стадія хвороби) - дратівливої слабкості, є по суті проміжною і відрізняється розгорнутістю проявiв та бiльшою стiйкістю

300