Психіатрія Сонник

пригнiчення потреби у залежностi з прагненням отримувати любов i турботу. На сьогоднi видiлено 7 профiлів особистостi, якi зумовлюють не лише розвиток виразкової хвороби, але й клiнiчнi особливостi її перебiгу. До їх складу входять найпоширеніші:

а) «тиранiчний пацієнт» - вiдрiзняється внутрiшньою залежнiстю вiд оточення i одночасним страхом перед цiєю залежнiстю. Як реакцiя гiперкомпенсацiї в поведiнцi у нього виступає прагнення до тиранiчного пригнiчення оточуючих зi спалахами агресiї у випадках невдач; деякі з цих пацiєнтiв мають схильнiсть до алкоголiзацiї;

б) хворi з психопатичними рисами характеру, компульсивнодепресивними рисами. Їм притаманна схильнiсть «розсiювати» агресивне напруження на оточуючих, вони глузують з них, висловлюють постiйне незадоволення. Це спричиняє негативне ставлення оточуючих і така негативна реакцiя ще бiльше спонукає пацiєнта проявляти агресiю, таким чином формується «хибне коло».

Хвороби ендокринної системи та порушення обміну. Видiляють 3 психологiчнi механiзми, що сприяють захворюванню на цукровий діабет:

а) внутрiшньоособистiснi конфлiкти та потреби компенсаторно задовольняються актом харчування (формула: їжа - любов). Інтенсивний апетит та схильнiсть до ожирiння призводять до стабiльної гiперглiкемiї, яка, в кiнцевому результатi, функцiонально ослаблює секреторну дiяльнiсть острiвкiв Лангерганса пiдшлункової залози;

б) iдентифiкацiя їжі з любов’ю. Блокування цiєї емоцiї викликає стан голоду, що посилюється незалежно вiд вживання їжi. Формується «голодний» метаболiзм, який вiдповiдає метаболiзмовi хворого на дiабет;

в) неусвiдомленi страхи, що виникають протягом всього життя, призводять до постiйного реагування за типом «уникнення-боротьба», що супроводжується гiперглiкемiєю. Оскiльки психологiчна напруга адекватно не реалiзується, дiабет може розвинутися з початкової гiперглiкемiї.

281

Прагнення до надмірного споживання їжі, і, як наслідок, ожиріння може бути захистом вiд небажаного шлюбу, вiд невдач у соцiальних стосунках, воно часто спостерiгається у людей iз незадоволеною потребою у самореалізації або як компенсацiя невдалого сiмейного життя.

ЛІКУВАННЯ.

Комплекс лікувальних заходів включає в себе психотерапевтичну роботу з хворим; психологічну та психотерапевтичну допомогу членам його сім’ї та найближчому оточенню, застосування ефективних психотропних та інших біологічних психокоригуючих засобів. Ці методи лікування проводяться паралельно з суто терапевтичними впливами які реалізують спеціалісти відповідного профілю в умовах соматичних стаціонарів за участю психіатра, який не є лікуючим лікарем (взаємодіюча психіатрія) .

Хворих з тяжкими психічними розладами доцільно лікувати у психосоматичних відділеннях багатопрофільних лікарень, або у психіатричних стаціонарах (якщо дозволяє соматичний стан). Хворим, які не потребують стаціонарного лікування цей вид спеціалізованої медичної допомоги надається в амбулаторних умовах, теж на засадах взаємодіючої, а не заміщаючої моделі (психіатр підміняє лікаря іншого профілю) через організаційну та економічну нераціональність останньої.

З урахуванням структури психопатологічних синдромів переважно застосовують седативні засоби (броміди, валеріану, ново-пасит) та транквілізатори (сибазон, транксен, тазепам, медазепам). Цих груп препаратів достатньо при наявності незавершених (субсиндромальних) клінічних проявів. Можуть використовуватись вітаміни, препарати групи бета-блокаторів, які викликають анксіолітичний (протитривожний) ефект, а також ніфедіпін та верапаміл, що мають нормотимічні властивості, фізіотерапевтичні процедури (електросон, солярій), загальнозміцнююче лікування (полівітаміни, магне В6).

282

При психопатологічно завершених станах призначають антидепресанти (амітриптилін, меліпрамін, коаксил, золофт, ципраміл). Для корекції неадаптивної поведінки виправдане застосування в першу чергу таких нейролептиків, як неулептил, сонапакс.

При цьому варто пам’ятати про підвищену чутливість соматично хворих до психотропних медикаментів, а іноді - парадоксальну реакцію на них. Тому спочатку їх призначають у мінімальних дозах, а потім збільшують з урахуванням індивідуальної психічної реакції та соматичного стану.

СОМАТОПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ.

Соматопсихічні розлади – це психічні розлади, які виникають вторинно, як наслідок соматичних (неінфекційних) екстракраніальних недуг.

Вони включають в себе тісно пов'язані, але синдромологічно різні групи хворобливих проявів. З одного боку це екзогенно-органічні психічні розлади, обумовлені соматогенним впливом, а з іншого - психогенні порушення, наприклад, реакція на хворобу і її можливі наслідки. Особливої уваги заслуговує проблема внутрішньої картини хвороби і тісно пов'язані з нею питання деонтології в соматичній клініці.

ІСТОРИЧНІ ДАНІ.

Активне вивчення цієї проблеми відбувалось головним чином останні стоп’ятдесят років у рамках дослідження т.з. симптоматичних психозів (M. Baillarger, 1880). І до цього часу вчення про соматогенні психічні розлади не набуло завершеного вигляду. В процесі вивчення цієї проблеми E. Kraepelin вказував на специфічність психозів при кожному конкретному соматичному захворюванні. В той же час K. Bonhoeffer (1908), навпаки, підкреслював їх етіологічну неспецифічність у своїй теорії екзогенного типу реакцій. До важливих досягнень на шляху теоретичного обгрунтування вчення про соматопсихічні розлади можна віднести критерії діагностики, запропоновані K.Schneider (1936):

283

1)наявність чіткої соматичної симптоматики;

2)чіткий зв'язок у часі між соматичними та психічними розладами;

3)паралелізм їх перебігу;

4)наявність екзогенної психопатологічної симптоматики.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ.

Наявність соматичного захворювання з його прямим токсичним, рефлекторно-інтероцептивним чи нейрогуморальним (інкреторним) впливом на ЦНС є основним фактором етіології соматогенних психозів. Поряд з цим, не варто також недооцінювати вплив психотравматизації в анамнезі (залишає в ЦНС зони найменшого спротиву), тривалих і тяжких перевантажень організму, інтоксикацій, наслідків ЧМТ, виразних інфантильних чи психопатичних преморбідних рис особистості та інших чинників здатних суттєво впливати на виникнення і перебіг нервово-психічних розладів.

Найважливіші ланки патогенезу соматопсихічних розладів: а) гіпоксія; б) патологічна інтероцепція з хворого органа у ЦНС;

в) інтоксикація через патологію внутрішніх органів; г) розлади складних нейрогуморальних взаємовідносин внаслідок

посилення, послаблення чи спотворення функції залоз внутрішньої секреції; д) розлади церебральної нейродинаміки, рефлекторної діяльності

головного мозку.

Всі ці компоненти беруть участь в загальному механізмі захворювання, але їх значимість може бути різною. Наприклад, при кардіогенних психозах центральними є гіпоксичний, інтероцептивний та церебральний фактори, а при нефрогенних психозах, головну роль відіграють токсичний та гіпоксичний компоненти (уремічна кома).

КЛАСИФІКАЦІЯ СОМАТОПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ.

284

соматопсихічні розлади класифікують (О.К. Напреєнко, 1995) як:

1.Непсихотичні – оглушення, сопор, кома, а також невротичні, психопатичні, неврозоподібні та психопатоподібні розлади (астенічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний, астено-абулічний, астеноапатичний, тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депресивно-іпохондричний, істерико-іпохондричний синдроми, псевдодеменція), котрі перебігають за типом:

а) реакції; б) стійкого стану;

в) патологічного розвитку особистості.

2.Психотичні - делірій, онейроїд, аменція, сутінки, а також параноїдний, депресивно-, тривожно-, маніакально- і галюцинаторнопараноїдний, кататонічний та сенесто-іпохондричний синдроми. За перебігом:

а) гострі симптоматичні; б) підгострі (протраговані, перехідні); в) хронічні (затяжні).

3.Енцефалопатичні (дефектноорганічні) - простий психоорганічний, епілептиформний, корсаковський, псевдопаралітичний синдроми, неспецифічна органічна деменція.

За провідним етіологічним фактором соматопсихічні розлади поділяють на такі, які виникають:

1) при захворюваннях внутрішніх органів та систем;

2) при тяжких порушеннях обміну речовин;

3) при розладах інкреторної функції залоз.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

1. Психічні розлади при захворюваннях систем внутрішніх органів.

285

Ішемічна хвороба серця. Інфаркт міокарду. При цьому захворюванні психічні розлади різної тяжкості зустрічаються в 55% випадків. Їх виникненню сприяє наявність в анамнезі у хворих стенокардії, церебрального атеросклерозу, повторність інфаркту.

Вже у продромальному періоді на фоні астенії та стенокардії (хоча іноді й без неї) спостерігається неусвідомлена тривога, зниження настрою з тужливим відтінком і почуття психічного неспокою.

Угострому, больовому періоді хворі зазвичай охоплені потужними вітальними афектами страху, туги, тривоги з руховим збудженням. Такі стани виникають гостро, раптово, тривають переважно декілька хвилин і виливаються у дуже небезпечні своїми суіцідальними тенденціями тривожні депресії. Можливий прогностично несприятливий перехід депресії у ейфорію, чи навпаки. Виникають також короткочасні, ніби "мерехтливі" стани сутінок, делірію чи аменції.

Уперіоді лихоманки (7-10 день) особливо частими є тужливо-депресивні стани, а також оглушеність, яка у важких випадках може переходити у сопор.

Упідгострому періоді (до 1-1,5 місяців) на перший план виходять явища вираженої астенії з підвищеною стомлюваністю, емоційною лабільністю і надзвичайною гіперестезією (емоційно-гіперестетична слабкість).

Віддалений період характеризується приєднанням до астенії невротичних розладів з частим формуванням невротичного (переважно іпохондричного) розвитку особистості.

Захворювання печінки. Внаслідок хронічних прогредієнтних захворювань печінки (гострої жовтої атрофії печінки, гепато-лентикулярної дистрофії, біліарного цирозу) можуть виникати різноманітні психічні розлади.

При гострій жовтій атрофії печінки вони зазвичай дебютують різкою астенією з безсонням, на фоні якої в умовах наростаючої токсемії пізніше виникають важкі делірії, сутінки і судомні напади.

286

При гепато-церебральній дистрофії (хвороба Вільсона-Коновалова) спочатку на фоні емоційної лабільності виникають субдепресивні стани, які переростають в розгорнуті депресії, а іноді змінюються епізодами манії. Пізніше, на фоні прогресуючої тотальної деменції проявляються галюцинаторні, параноїдні та кататонічні синдроми, що при наростанні токсемії перекриваються деліріями та аменцією. Можливі також судомні напади і коматозні стани.

Біліарний цироз також дебютує важкою психофізичною астенією, яка переходить у афективні картини. Потім стає помітним і поступово наростає стійке зниження основних психічних функцій з психопатоподібними станами, які іноді перекриваються сутінками, або оглушеністю аж до коми. У таких хворих можуть формуватись маячні ідеї дисморфоманічного змісту, маячня впливу, стосунку, переслідування і особливі функціональні галюцинації, коли при одному вигляді комах, хворі починають відчувати присутність їх на власній шкірі, обтрушують їх.

Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки. Психічні розлади дебютують переважно внаслідок загострення вже довготриваючої виразкової хвороби. Проте наступні епізоди (аналогічні першим) можуть виникати і поза загостренням соматичної патології, у зв`язку з психотравмами, алкоголізацією чи інфекцією. Спочатку на астенічному фоні виникають астено-депресивні, тривожно-депресивні та іпохондричні стани, а потім виявляються вже розгорнуті депресивно-параноїдні синдроми з уривчастим чуттєвим маяченням отруєння, впливу, переслідування, і особливо - іпохондричного характеру. Виражені також слухові, нюхові та вісцеральні галюцинації, причому останні часто локалізуються в ділянці виразки. Психоз триває від декількох тижнів до 3-4 місяців і переважно закінчується одужанням.

Бронхіальна астма. Ще до появи психотичних явищ у таких хворих часто можна спостерігати психопатоподібні стани з рисами сенситивності, вразливості та замкнутості. Передумовою до виникнення психозів може бути

287

загострення астми або почастішання нападів. Описані три форми психозів при бронхіальній астмі.

Пароксизмальна форма проявляється короткочасними (від декількох годин до декількох днів) епізодами розладу свідомості переважно у вигляді сутінок.

Галюцинаторно-параноїдна - різноманітними, але переважно слуховими галюцинаціями і уривчастими чуттєвими маячними ідеями переслідування та стосунку.

Тривожно-депресивна форма представлена вираженими афектами страху та тривоги, маячними ідеями самозвинувачення, переслідування та галюцинаторними включеннями. Дві останні форми схильні до хвилеподібного перебігу, тривають декілька тижнів, іноді затягуючись до 3-4 місяців, але у підсумку, як правило, закінчуються одужанням.

2. Психічні розлади при порушеннях обміну речовин.

Хвороби нирок. Гострі нефрогенні психози, що виникають внаслідок гострої ниркової недостатності, яка у свою чергу є наслідком порушень обміну, можуть проявлятись сутінками, делірієм, аменцією, а також станами оглушеності аж до уремічної коми. Іноді у таких хворих виникають судомні напади та дисфоричні стани. Захворювання триває від декількох днів до місяця і, як правило, закінчується одужанням.

При компенсованій хронічній нирковій недостатності на першому плані знаходиться виражена астенія з пасивністю та адинамією, на фоні якої при загостренні можуть виникати картини екзогенного типу реакцій (делірій, аменція, оглушення). При вираженій хронічній недостатності характерні тривалі ремітуючі параноїдні, тривожно-депресивні та кататонічні стани, нерідко з тенденцією повільно наростаючого органічного слабоумства.

Цукровий діабет. Ця недуга зазвичай супроводжується вираженою соматогенною астенією з псевдоневрастенічним або субдепресивним синдромами. По мірі наростання тяжкості власне діабетичного процесу спостерігається поступовий прогредієнтний перехід астенії в адинамію і

288

навіть апатію, за "фасадом" яких виявляється інтелектуально-мнестичне зниження. При тяжкому тривалому діабеті з повторними діабетичними та гіпоглікемічними комами можливі судомні та амнестичні синдроми, а також деліріозні та аментивні затьмарення свідомості.

3. Психічні розлади при захворюваннях ендокринної системи.

Підшлункова залоза (інсулома). Внаслідок гіперфункції острівців Лангенгарса гостро розвивається гіпоглікемічний стан, який може супроводжуватись сутінками, епілептиформними нападами, а також оглушеністю, сопором чи комою. Збудження з агресивністю імовірне переважно в сутінковому стані.

Хвороба Іценко-Кушинга - гіперфункція базофільної порції передньої долі гіпофіза призводить до порушення нормальної діяльності наднирників, підшлункової залози та статевих залоз. Це зумовлює широку розповсюдженість психічних розладів при цій патології (до 94% випадків).

Центральним симптомом є виразна психофізична астенія з надмірною виснажуваністю, безініціативністю та адинамією, яка може дебютувати ще до виявлення соматичної патології (ініціальна астенія). Хоча такі хворі мають байдужий вираз обличчя, але вони переживають певні емоційні переживання. Іноді у них виникають імпульсивні гнівливо-дратівливі реакції. Безсоння чергується з періодами сомнолентності. На стадії розгорнутого процесу спостерігаються депресії з дисфоричними та параноїдними включеннями, але без ідей самозвинувачення і моторної загальмованості. Сенестопатично-іпохондричні мотиви надають загальній психопатологічній картині нігілістичного відтінку. Іноді депресії набувають значної глибини, з появою суїцидальних думок, що не реалізуються через адинамію. Можливе виникнення своєрідних маніакальних епізодів з гіпертимією на фоні адинамії, які можуть чергуватись з епізодами депресії.

Психози тривають від декількох тижнів до декількох місяців. Деменція може бути наслідком рано виникаючого атеросклерозу судин головного мозку.

289

ЛІКУВАННЯ.

Такі хворі зазвичай залишаються для лікування у відповідних соматичних стаціонарах, але при виникненні гострих психотичних розладів - бажане їх переведення до психіатричного відділення з такою умовою, щоб вони знаходились під постійним наглядом як психіатра, так і лікаря загального профілю.

Лікування основної соматичної патології у даному випадку є, по суті, етіологічною терапією. Воно повинне бути максимально повним і ефективним, але поряд із цим існує необхідність у широкому застосуванні психотропних засобів.

У випадку затьмарення свідомості, а також при станах гострого психомоторного збудження показані нейролептики з потужним антипсихотичним ефектом: аміназін, галоперидол, тізерцин. Застосовуючи такі препарати потрібно пам`ятати провисоку чутливість до них хворих, а також їх гіпотензивну дію (небезпека колапсу). При необхідності показаний розчин седуксену 3-5 мл внутрішньовенно. Ці ж ліки ефективні для лікування маніакальних станів. При помірних депресіях показані коаксил, тізерцин, меллеріл, а при важких, з ажітацією – антидепресанти (піразідол, амітриптілін, ципраміл, золофт). Амітриптілін ефективний при соматогенних депресіях, у структурі яких спостерігається тривога, страх і немає загальмованості. Однак його не варто призначати у випадках глаукоми, атонії сечового міхура та гіпертрофії простати через небезпеку побічних ефектів.

При параноїдних та галюцінаторно-параноїдних станах показане застосування френолону, меллерилу, еглонілу, а при їх неефективності - призначення тізерцина, лепонекса, аміназіна, галоперідола з урахуванням протипоказань останніх нейролептиків при гострих захворюваннях нирок та печінки. Менше побічних ефектів спостерігається при використанні атипових антипсихотиків – рисполепта, зіпрекса та ін.

290