Тип кровоточивості

Тип кровоточивості	Особливості	Характерний при якому захворюванні
Гематомний	Масивні глибокі крововиливи через декілька днів після макротравми	Гемофілії
Петехіальноплямистий (синцевий)	Поверхневі крововиливи в шкіру і слизові	Тромбоцитопенічна пурпура, тромбосатенія Глянцмана, інші тромбоцитопатії
Змішаний синцево-гематомний	Петехії	Хвороба Віллебранда, гемофілія А та ін.
Васкулітно-пурпурний	Симетричний ексудативно-геморагічний висип, свербіж шкіри	Геморагічний васкуліт
Ангіноматозний	Гемангіоектезії	Телеангіоектазії Рондю – Ослера

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Уперше ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру описав у 1735 р. Р. Werlhof у 10-річної дівчинки. Тепер під загальною назвою «ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура» об'єднують аутоімунні форми тромбоцитопенії, причину аутоагресії при яких встановити не вдається і які проявляються у вигляді геморагічного діатезу з ізольованим дефіцитом тромбоцитів та мікроциркуля-торним типом кровоточивості.

Етіологія і патогенез. У ряді випадків виникнення захворювання пов'язують з вірусами вітряної віспи, Епштейна-Барр, профілактичними щепленнями, імунотерапією БЦЖ. Руйнування тромбоцитів пояснюють імунологічною відповіддю організму, а не безпосередньою дією вірусу. Патогенетичні механізми зумовлені прискореним руйнуванням тромбоцитів аутоантитілами проти власних тромбоцитів. Вільні антитромбоцитарні антитіла, які містяться в сироватці крові, визначаються лише у 20 — 30% хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру. Вони належать переважно до класу ІgG, рідко до ІgМ. Антитіла класу ІgG проникають через плаценту і можуть зумовити тромбоцитопенію у частини новонароджених, матері яких хворіють на аутоімунну тромбоцитопенію. Навантажені антитілами тромбоцити фагоцитуються макрофагами, які містять рецептори до Fс-фрагмента імуноглобулінів. Основним місцем руйнування тромбоцитів є селезінка, рідше — печінка, інколи тільки печінка (при дуже високому рівні антитіл на тромбоцитах). Обговорюється важливість значення в індукції аутореактивних клонів В-клітин субпопуляцій СD4⁺-клітин, які виробляють у-інтерферон.

Для з'ясування механізму елімінації тромбоцитів при даній патології запропоновано декілька гіпотез (Я. І. Виговська, 1999).

1. Тромбоцити містять рецептори до Fс-фрагмента імуноглобулінів, до якого можуть приєднуватись імунні комплекси, що утворилися при захворюванні.

2. Специфічні антивірусні чи антибактеріальні антитіла можуть перехресно реагувати з поверхневими структурами тромбоцитів.

3. Адсорбція антигену інфекційного збудника на поверхні тромбоцитів з наступним утворенням специфічних до оболонки тромбоцитів антитіл.

Класифікація. Виділяють гостру та хронічну форми ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури.

Клініка. На гостру аутоімунну тромбоцитопенічну пурпуру хворіють переважно діти віком 2 — 9 років. Захворювання характеризується раптовим початком та швидким видужанням (до 6 міс). Виникненню клінічних проявів нерідко передує вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів або травного тракту.

Клінічна картина характеризується появою на шкірі хворих ознак кровоточивості мікроциркуляторного типу у вигляді дрібноточкових петехій, невеликих синців, геморагічних висипань на слизовій оболонці ротової порожнини. Характерна кровоточивість слизових оболонок носа, ясен. Екхімози частіше локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Характерне утворення крововиливів великих розмірів у місцях ін'єкцій, виникнення геморагій у місцях стиснення шкіри комірцем сорочки, гумкою тощо. Лімфатичні вузли, печінка та селезінка при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі не збільшені.

Хронічна форма аутоімунних тромбоцитопеній (тривалістю понад 6 міс) частіше спостерігається у жінок віком від 20 до 40 років. Клінічні прояви розвиваються поступово, характерний хронічно-рецидивний або затяжний перебіг захворювання.

У жінок ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура проявляється рясними та тривалими менструаціями. Рідко спостерігаються крововиливи в склеру або сітківку, кровотечі з травного тракту, у жінок — крововиливи в яєчники (арорlехіа оvагіі), що клінічно симулює позаматкову вагітність. При важких формах захворювання можуть виникати ниркові кровотечі. Небезпечним ускладненням тромбоцитопенії є крововилив у мозок та субарахноїдальний простір, кровотечі після тонзилектомії.

Діагностика. У діагностиці ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури важливу роль відіграє відсутність зв'язку виникнення кровоточивості з будь-яким попереднім чи фоновим захворюванням. Основною лабораторною ознакою є зниження кількості тромбоцитів (менше ніж 100 • 10⁹/л), але кровоточивість розвивається найчастіше лише при кількості тромбоцитів менше ніж 30 • 10⁹/л. Вихід у периферійну кров молодих форм тромбоцитів проявляється переважанням у мазку тромбоцитів великих розмірів, малозернистих «голубих» тромбоцитів, пойкілоцитозом тромбоцитів. Час життя тромбоцитів скорочений, інколи до

кількох годин (замість 7—10 днів у нормі), подовжується час кровотечі (понад 15 хв за Дуке замість 3 —5 хв у нормі), манжетна проба Кончаловського — Румпеля — Леєде позитивна.

У багатьох випадках визначають збільшення рівня ІgG на тромбоцитах. Час згортання крові не порушений, гепариновий час плазми крові подовжений. Порушений тест генерації тромбопластину (Біггса —Дугласа). Після масивної кровотечі розвивається гостра постгеморагічна анемія з нейтрофільним лейкоцитозом, а при частих повторних кровотечах — хронічна постгеморагічна анемія з характерними змінами у гемограмі. Наслідком руйнування тромбоцитів і підвищеного у зв'язку з цим тромбоцитопоезу в кістковому мозку є гіперплазія тромбоцитарного апарату, збільшення кількості молодих форм мегакаріоцитів з переважанням мегакаріобластів та промегакаріоцитів. Під час гістологічного дослідження видаленої селезінки виявляють збільшену кількість лімфатичних вузликів та реактивних центрів у білій пульпі, множинні плазматичні клітини на периферії дрібних судин у крайовій зоні, що свідчить про активний синтез імуноглобулінів. У макрофагах виявляють тромбоцити на різних стадіях руйнування.

У диференціальній діагностиці ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури з тромбоцитопеніями при таких захворюваннях, як апластична анемія, гостра та хронічна форми лейкемії, метастази раку в кістковий мозок, найбільш інформативною є стернальна пункція та трепанобіопсія, а також мають значення особливості клініко-гематологічної картини перерахованих захворювань.

Імунні тромбоцитопенії диференціюють із вторинними аутоімунними тромбоцитопеніями, які розвинулися на фоні системних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія), аутоімунних органоспецифічних захворювань (аутоімунний тіреоїдит Хашімото, дифузний токсичний зоб).

Деякі медикаменти, такі як хінін, хінідин, сульфаніламідні препарати, саліцилати, барбітурати, стрептоміцин, препарати миш'яку, золота, можуть бути причиною виникнення імунної тромбоцитопенії. Окрім того, багато інших лікарських засобів здатні спричинювати тромбоцитопатію та тромбоцитопенію. Це, зокрема: b-адреноблокатори, новокаїн, антигістамінні засоби, аміназин, антибіотики, еуфілін, цитостатики, гепарин, етанол тощо. У встановленні діагнозу допомагає правильно зібраний анамнез.

Лікування. При вираженому геморагічному синдромі для лікування хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру використовують глюкокортикостероїдні гормони (середня початкова доза — 60 мг на добу). Ефективність глюкокортикостероїдів у дозі 1,5 — 2 мг/кг на добу упродовж 4 тиж. становить від 10 до 30 % при хронічній формі захворювання. У хворих з гострою формою ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури кількість тромбоцитів неухильно зростає з досягненням повної

ремісії. Якщо глюкокортикостероїди недостатньо ефективні, призначають делагіл (1 таблетка на добу) упродовж 2 міс. під контролем кількості лейкоцитів і офтальмологічної картини. Використовують також імуномодулятори (тималін, Т-активін, спленін).

Якщо консервативна терапія неефективна в терміни від 4 до 6 міс від початку лікування, рекомендують спленектомію (у 80 % хворих — висока ефективність, а у 60 % — тривала ремісія). Спленектомія протипоказана при першому епізоді ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (можливий клінічний ефект від глюкокортикостероїдів), у дітей (для гострої форми захворювання характерна спонтанна ремісія), у вагітних (ризик розвитку сепсису та інших ускладнень). При вагітності частота загострень знижується, пологи рекомендується вести під захистом стероїдних гормонів, особливо якщо жінка раніше ними лікувалася. Показники смертності після спленектомії становлять менше ніж 1 %.

Ще один напрямок терапії при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі — високі дози (400 мг/кг) імуноглобулінів для внутрішньовенного введення впродовж 5 днів. Лікувальна дія цих препаратів полягає в тому, що вони інактивують антитіла, зв'язують і виводять бактеріальні, вірусні та інші антигени.

Видаленню ЦІК, аутоантитіл сприяють також аферентні методи лікування — плазмаферез.

На особливу увагу заслуговують питання трансфузійної терапії хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру. Необхідно враховувати, що алогенна трансфузія крові несприятливо впливає на імунітет реципієнта, крім того, у консервованій донорській крові через 1—2 доби гинуть тромбоцити і лейкоцити, а на 3-тю — 4-ту добу на 50 % знижується газотранспортна функція еритроцитів. Ін'єкції тромбоцитної маси не показані для більшості хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, оскільки можливе посилення імунізації та тромбоцитолізу. Тільки в разі зниження рівня гемоглобіну нижче ніж 60 г/л (гематокрит 18 — 25 %) або при масивній гострій крововтраті рекомендують переливання відмитих еритроцитів (не більше ніж 3 доби консервації) і корекцію ОЦК за допомогою кристалоїдних і колоїдних розчинів.

При критичних станах (гострий геморагічний синдром при зниженні кількості тромбоцитів нижче ніж 20 • 10⁹/л) проводять трансфузію тромбоконцентрату, заготовленого від донора, сумісного з пацієнтом за системою АВ0, на фракціонаторі крові. З метою гемостазу призначають свіжозаморожену плазму, амінокапронову кислоту, інгібітори протеаз, дицинон. При носових кровотечах проводять нещільну тампонаду носа з використанням гемостатичної губки й андроксону.

Профілактика. Усі хворі на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру повинні перебувати під диспансерним спостереженням лікаря-гема-толога. Під час працевлаштування необхідно враховувати, що пацієнтам протипоказані робота і перебування в умовах охолодження (на вулиці)

і перегрівання (у гарячих цехах), великі фізичні навантаження, заняття спортом, теплові процедури. Виключаються з уживання алкоголь, оцет, медикаменти (нестероїдні протизапальні засоби, вітамін В₆, карбеніцилін, аміназин, антикоагулянти, фібринолітичні засоби), що порушують агрегаційну функцію тромбоцитів. Корисним є включення в раціон земляних горіхів — арахісу, приймання всередину настоїв з листків кропиви, подорожника, деревію.

Перебіг, прогноз. У 80 —90 % хворих зазвичай через 4 — 16 тиж настає спонтанне виліковування, в окремих випадках захворювання може тривати до 12 міс. Перебіг ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури хронічно рецидивний — періоди кровоточивості чергуються з періодами затихання геморагічного синдрому. Спонтанні ремісії спостерігаються в 10 % хворих дітей, серед дорослих — надзвичайно рідко. Смертність при важких формах ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, резистентних до терапії, сягає 2 —5 %.

ГЕМОФІЛІЇ

Гемофілія є спадковим захворюванням, зумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації згортання крові за внутрішнім механізмом. У 50-х роках минулого століття було виділено дві форми гемофілії: гемофілію А, зумовлену дефіцитом фактора VIII згортання крові (антигемофільного глобуліну А) та гемофілію В, зумовлену дефіцитом фактора IX (плазмового компонента тромбопластину). До гемофілій відносять дефіцит фактора XI згортання крові (плазмового попередника тромбопластину), виділяючи її як гемофілію С, або хворобу Розенталя (табл. 74).

Найчастіше зустрічається гемофілія А (87 — 94 %). Дефіцит фактора IX зустрічається значно рідше (6 — 13 %), гемофілія С — вкрай рідко (1-2%).

Гемофілія А — спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярною аномалією фактора VIII згортання крові.

Патогенез. Антигемофільний глобулін А циркулює в крові у вигляді великого білкового комплексу. Захворювання успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типом, зазвичай хворіють чоловіки. Жінки, успадковуючи Х-хромосому від батька-гемофіліка й одну Х-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії. Таким чином, усі сини від батька-гемофіліка народжуються здоровими, а всі доньки є переносниками гемофілії. Сини жінок — кондукторів гемофілії — можуть успадковувати від матері здорову Х-хромосому, у цих випадках вони народжуються здоровими і не передають захворювання нащадкам. У жінок — кондукторів гемофілії, як правило, геморагічних проявів немає, хоча рівень фактора VIII в них знижений. Зрідка можуть

Таблиця 74. Класифікація спадкових коагулопатій

№	Дефіцитний фактор	Назва хвороби
1.	VIII К (антигемофільний глобулін)	Гемофілія А
2.	VIII ФВ (фактор Віллєбранда)	Хвороба Віллєбранда
3.	IX (плазмовий компонент тромбопластину РТА)	Гемофілія В (хвороба Крістмаса)
4.	XI (попередник плазмового тромбопластину РТА)	Гемофілія С (хвороба Розенталя)
5.	XII (фактор Хагемана)	Дефект Хагемана
6.	VII 9 (проконвертин)	Гіпопроконвертинемія
7.	V (проакцелерин)	Гіпопроакцелеринемія (парагемо-філія)
8.	X (фактор Стюарта —Прауе-ра)	Хвороба Стюарта — Прауера
9.	І (фібриноген)	А (гіпо)фібриногенемія
10.	XIII (фібринстабілізувальний фактор)	Дефіцит фібринстабілізувального фактора

зустрічатись аутосомно-домінантні форми гемофілії, у тому числі й у жінок — «жіноча гемофілія». Така ситуація може виникнути тоді, коли батько хворіє на гемофілію, а мати є її кондуктором.

Клініка. Гемофілія А характеризується масивними та тривалими кровотечами при порізах, травмах, крововиливами в суглоби, виникненням міжм'язових та внутрішньом'язових гематом. Залежно від рівня фактора VIII виділяють важку (менше ніж 1 % нормального рівня), середньої важкості (1—5 %) та легку (рівень фактора VIII становить 5 — 15 %) форми захворювання. Рівень фактора VIII у плазмі крові хворого на гемофілію залишається стабільним упродовж усього життя.

Гемофілія клінічно проявляється, як правило, у дитячому віці — підвищена кровоточивість під час перерізання пуповини, прикушування язика, травматизації слизових оболонок гострими предметами, виникають гематоми при падінні дитини, а пізніше — гемартрози. При легких формах гемофілії захворювання виявляється здебільшого в юнацькому або в зрілому віці. Періоди підвищеної кровоточивості чергуються з проміжками відносної клінічної ремісії.

Одним з характерних проявів гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок, найчастіше — колінні, рідше ліктьові, надп'ятково-гомілкові, плечові, кульшові. Виникнення гемартрозу може бути пов'язане з травмою, доволі часто незначною (незручний рух, перенапруження).

Гострий гемартроз супроводжується різкими артралгіями, збільшенням суглоба в об'ємі. Шкіра над ураженим суглобом гіперемована, напружена, гаряча. Рухи та пальпація суглоба болючі. Нерідко спостерігається балотування надколінка. При правильному і своєчасному лікуванні вперше виявлений гострий гемартроз може завершитися повним розсмоктуванням, не залишаючи значних змін. Унаслідок рецидивних гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб деформується, збільшується в об'ємі, рухи в ньому обмежені, настає атрофія та слабкість м'язів кінцівки.

Для гемофілії характерним є гематомний тип кровоточивості. Гематоми можуть виникати в будь-якій ділянці тіла, переважно після травми, їх локалізація обумовлює клінічні прояви. Шкіра над гематомою напружена, пальпація болюча. При великих гематомах може спостерігатися флюктуація. Пізніше кров проникає в підшкірну жирову клітковину, починається імбібіція шкіри кров'ю з утворенням великих синьо-фіолетових синців, які з часом стають зелено-жовтими. Великі гематоми супроводжуються загальною реакцією організму: підвищенням температури тіла, ознобом; розвиваються анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшується ШОЕ. Стиснення гематомою судин може зумовити некротизування тканин, руйнування значних ділянок кісток і утворення так званих гемофілійних псевдопухлин. Небезпечними є гематоми підщелепної ділянки, шиї, оскільки вони можуть стискати дихальні шляхи. Ретробульбарна гематома внаслідок незначної травми ока може призвести до атрофії очного яблука та втрати зору. Виникнення ретроперитонеальної гематоми, субсерозної гематоми кишечнику може симулювати клініку гострого живота.

Для гемофілії характерні тривалі ниркові кровотечі, які виникають у 14 —30 % хворих, спостерігаються макрогематурія, дизурія. Активна трансфузійна терапія може призводити до закупорювання сечовивідних шляхів згустками крові і, як наслідок, до виникнення анурії, азотемії, ниркової коліки. Рідко спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі та крововиливи у головний або спинний мозок та їх оболони. Характерними є також тривалі рецидивні кровотечі після травм та операцій, екстракції зубів.

Діагностика. Діагноз гемофілії встановлюють на основі детально зібраного анамнезу, характерних клінічних проявів та даних лабораторного дослідження. До діагностичних критеріїв гемофілії слід віднести сімейний анамнез, гематомний тип кровоточивості; гемофілійні артропатії та виникнення вторинного ревматоїдного синдрому (симетричне ураження як великих, так і дрібних суглобів, у тому числі тих, де не було крововиливів), гематурії в поєднанні з нападами ниркової коліки; подовження часу згортання крові за Лі —Вайтом при нормальних показниках часу кровотечі, протромбінового часу, незміненій кількості тромбоцитів. Вирішальним є встановлення дефіциту фактора згортан ня крові та його кількісне визначення за нормалізацією, часу згортання крові після змішування плазми крові хворого з одногрупною плазмою крові здорової людини; наявність ознак гематоми, виявлених під час фізикального, ультразвукового досліджень, комп'ютерної томографії.

Лікування. Основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії є введення в організм хворого достатньої кількості дефіцитного фактора. Доза препарату залежить від ступеня дефіциту фактора, важкості травми. Гемостатичний ефект може наставати лише після введення препаратів крові, які містять достатню кількість очищених препаратів фактора VIII. При кровотечах у хворих на гемофілію в Україні застосовують кріопреципітат — білковий препарат плазми крові людини, що містить у високій кількості фактор VIII, а також фактор Віллєбранда, фактор XIII, фібриноген, інші прокоагулянти. У кріопреципітаті мало альбуміну, у зв'язку з чим його можна вводити у великих кількостях, не боячися перевантаження кровообігу та набряку легенів. Кріопреципітат застосовують з урахуванням сумісності за системою АВО. Існують сучасні високоочищені концентрати факторів

VII, VIII, IX. Хворим на гемофілію не показане введення кровозамінників, оскільки з розведенням крові знижується концентрація фактора

VIII, розвивається перевантаження кровообігу. У зв'язку зі зниженням агрегаційної функції тромбоцитів уведення реополіглюкіну протипоказане. Важливе значення має лікувальна тактика при виникненні гемартрозу. У випадку масивного крововиливу в суглоб проводять аспірацію крові з нього з наступним уведенням 40 — 60 мг гідрокортизону. Суглоб іммобілізують. Вводять антигемофільні препарати. Через 5 діб лонгету знімають та починають легкий масаж, комплекс лікувальних вправ, поступово збільшуючи обсяг рухів у суглобі. Через 2 тиж призначають іонофорез трипсину.

При великих внутрішньом'язових та міжм'язових гематомах необхідно проводити корекційну терапію. Кріопреципітат уводять з розрахунку 35 — 40 ОД/кг на добу протягом 7 — 10 діб.

Внутрішньом'язове введення препаратів хворим на гемофілію протипоказане. При незначних кровотечах з рани місцево застосовують гемостатичну губку з тромбіном. Екстракцію зубів проводять в умовах гематологічного стаціонару під захистом антигемофільних препаратів. Оперативні втручання у хворих на гемофілію слід проводити виключно за суворими показаннями.

Протипоказане приймання ацетилсаліцилової кислоти, індометацину та всіх препаратів, які гальмують агрегацію тромбоцитів.

Гемофілія А, ускладнена наявністю інгібітора фактора VIII. У зв'язку з множинними інфузіями антигемофільних препаратів крові у хворих на гемофілію може з'являтись антикоагулянт — інгібітор фактора VIII (у 15 — 30 % хворих на гемофілію А і у 3— 16 % хворих на гемофілію В). Інгібіторна форма гемофілії виникає зазвичай при важких формах гемофілії. Антитіла до фактора VIII відносять до ІпП. Клінічно такі форми гемофілії А не відрізняються від гемофілії А без інгібітора. Лікування інгібіторних форм гемофілії складне: необхідно вводити дуже великі дози препаратів фактора VIII, оскільки частина введеного фактора зв'язується інгібітором. Перспективним виявилося застосування плазмаферезу. За одну процедуру виділяють від 20 до 40 мл плазми крові на 1 кг маси тіла хворого, процедуру повторюють через 6 год, а потім — щодоби. Зазвичай 4 — 5 процедур плазмаферезу забезпечують зниження титру інгібітора.

Гемофілія В — спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярними аномаліями фактора IX згортання крові (антигемофільного глобуліну В, фактора Крістмаса, плазмового компонента тромбопластину). Успадковується захворювання за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типом. Клінічні симптоми захворювання, перебіг, ускладнення у хворих на гемофілію В такі самі, як при гемофілії А. Виділяють також важку форму захворювання з рівнем фактора IX меншим ніж 1 % від норми, середньої важкості (1—5 % від норми), легку (рівень фактора IX вищий ніж 5 %) та приховану (25 — 50 % від норми) форми.

Діагноз гемофілії В базується на кількісному визначенні фактора IX. Основні принципи лікування даного захворювання такі самі, як при гемофілії А. Відрізняються тільки методика трансфузійної терапії та використовувані трансфузійні засоби. Фактор IX стабільніший, ніж фактор VIII, активність його не зменшується протягом перших 5 — 7 діб консервації крові, він добре зберігається в замороженій і сухій плазмі крові. Оптимальним трансфузійним препаратом при кровотечах у хворих на гемофілію В є очищені концентрати фактора IX — konyne-80 (Вауег), mononine (Аrmour) тощо. Препарат розчиняють безпосередньо перед уведенням і вводять із швидкістю 2 мл/хв.

Субституційну (замісну) терапію у хворих на гемофілію В слід проводити під контролем коагулограми з визначенням каолін-кефалінового часу, рівня фактора IX, етанолового та протамін-сульфатного тестів.

Гемофілія С (хвороба Розенталя) — коагулопатія, зумовлена дефіцитом фактора XI згортання крові (попередника плазмового тромбопластину), який бере участь в активації внутрішнього шляху згортання крові. Вважають, що дефіцит фактора XI успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною експресією патологічного гена. Існують дані щодо неповного рецесивно-аутосомного типу успадкування. Хворіють чоловіки та жінки, хоча більшість випадків, описаних у літературі, стосується жінок.

В основному захворювання перебігає латентно або в легкій формі без спонтанних кровотеч. Кровотечі виникають лише при травмах та оперативних втручаннях (тонзилектомія, екстракція зубів, гінекологічні операції тощо). Пологи рідко ускладнюються кровотечею. При важкій формі спостерігають носові кровотечі, гематоми, синці, рідко гемартрози. Діагностика дефіциту фактора XI є складною, у зв'язку з чим близько третини випадків захворювання не діагностуються. Показники загальних коагуляційних тестів зазвичай у межах норми. У встановленні діагнозу допомагає проведення тесту генерації тромбопластину та стандартизованого парціального тромбопластинового тесту. Необхідність трансфузійної терапії виникає головним чином при травмах та оперативних втручаннях. У цих випадках уводять концентрований препарат фактора XI або свіжозаморожену плазму крові в дозі 10—15 мл/кг.

Диференціальна діагностика. Гемофілії А і В диференціюють з хворобою Віллєбранда, для якої характерний змішаний тип кровоточивості: на шкірі з'являються петехії й екхімози, гематоми не відрізняються обширністю і напруженістю, крововиливи в суглоби виникають тільки при важкому перебігу хвороби, рідко спостерігаються гематурія, шлунково-кишкові кровотечі, зниження активності фактора Віллєбранда в сироватці крові хворих не визначається.

Профілактика. Якщо на гемофілію хворий батько, при народженні хлопчика хвороба не передається. Доньки хворого є кондукторами гемофілії, у них 50 % імовірності передати захворювання хлопчикам, а носійство гена гемофілії — дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні перебувати на диспансерному обліку в гематолога і мати при собі документ, де вказано вид гемофілії, групу крові, лікування, що проводилося раніше. При будь-якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська допомога: спокій, іммобілізація кінцівки у фізіологічному положенні, її зігрівання (у випадку травми кінцівки).

Будь-які внутрішньом'язові ін'єкції хворим на гемофілію протипоказані, бо вони можуть стати причиною виникнення великих гематом. Рання інтенсивна терапія антигеморагічними препаратами протягом першої години — основний метод лікування і профілактики численних ускладнень гемофілії.

Важливий правильний вибір професії; школярі звільняються від занять фізичною культурою. Батьки повинні бути інформовані про особливості догляду за дитиною, хворої на гемофілію

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Задачі для самоконтролю

№1 Хвора В., 16 років, надійшла зі скаргами на носову кровотечу, геморагічну висипку у виді петехій та п’ятен на шкірі кінцівок, передній поверхні тулуба. З анамнезу: 2 тижні тому було зроблено щеплення. У крові: еритроцити - 4,0х10¹²/л, лейкоцити - 6,7х10⁹/л, тромбоцити - 30х10⁹/л, эозинофіли – 2%, п/я – 4%, с/я- 54%, лімфоити – 32%, моноцити – 8%. ШОЄ 12 мм/год. Ваш попередній діагноз?

A. *Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура

B. Гострий лейкоз

C. Геморагічний васкуліт

D. Хвороба Рандю-Ослера

E. Лейкемоїдна реакція

№2 Хвора, 35 років, скаржиться на масивні місячні, синці на шкірі. Об'єктивно:

стан середньої важкості. Шкіра бліда з наявністю синців. Тони серця приглушені, ЧСС - 100 уд/хв. АТ- 90/60 мм рт.ст. Печінка та селезінка не збільшені. Нв крові - 90 г/л, КП-0,84, ер.- 3,2·10⁹/л, рет.-5 ‰, лейк. -5,2·10⁹/л, с/я - 49%, лімф. - 45%, мон. - 6%, тромбоцити - 43·10⁹/л, ШОЕ-11 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?

A. *Тромбоцитопенія.

B. Геморагічний васкуліт.

C. Гіпопластична анемія.

D. Гемофілія

E. Гострий лейкоз.

№3 Хвора 37 років відмічає часті носові кровотечі і метрорагії, періодичне утворення синців на шкірі. Почувала себе задовільно. 10 днів тому після носової значної кровотечі підсилилась слабкість, з`явились запаморочення і серцебиття. Бліда, на шкірі передньої поверхні тулуба, ніг і рук розповсюджені петехіальні геморрагії і поодинокі екхімози. Аналіз крові: Нв-80г/л, ер-4,0x10¹²/л, КП-0,7; лейк.-5,3x10⁹/л, тром.-10x10⁹/л, ШОЕ-15 мм/год. Який діагноз можна поставити?

A. *Хвороба Верльгофа

B. Гемофілія

C. Геморрагічний васкуліт

D. Залізодефіцитна анемія

E. Апластична анемія

|

Література.

Основна.

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

4. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

Додаткова:

1. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца и В.А. Макарова - М.: «Триада-Х», 1998. - 480 с.

2. Руководство по гематологии (под ред. А.И.Воробьева). - М.: Медицина, 1985. - изд.2-е, перераб. и доп. - Т.2. – 368 с.

3. Справочник по гематологии / А.Ф.Романова, Я.И. Выговская, В.Е.Логинский и др.; Под ред. А.Ф.Романовой. – К.:Здоров’я, 1997. - 324 с.

4. Гайдукова С.М., Виговська Я.І., Третяк Н.М. Гематологія і трансфузіологія. – К.: ВПЦ “Три крапки”, 2001. – 752 с.

Відповіді на тести: 1- А, 2 – А, 3 – А.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПОЗААУДИТОРНОЇ| РОБОТИ |

Реферат на тему: «Вплив токсичних, імунних факторів на систему кровотворення».