4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

№ п/п	Термін	Визначення
1.	Тільця Меллорі	Центролобулярне скупчення гіаліну
2.	Телеангіоектазії («судинні зірочки»)	Складаються з піднятої над поверхнею шкіри пульсуючою центральною частиною і тонких судин, що нагадують промінці або павучки
3.	Пальмарна ерітема	Симетричне плямисте почервоніння ладонь та підошв, особливо виражене в ділянці тенора та гіпотенера. Плями бліднішають при надавлюванні та знову швидко червоніють з припиненням тиску

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення хронічного гепатиту

2. Етіологія захворювання

3. Патогенез хронічного гепатиту

4. Класифікація хронічних гепатитів

5. Клінічні особливості перебігу хронічних гепатитів

6. Критерії діагностики хронічного гепатиту

7. Лікування хронічних гепатитів, критерії ефективності

8. Профілактика виникнення хронічних гепатитів

9. Патогенез алкогольного враження печінки

10. Клінічні форми алкогольної хвороби печінки

11. Критерії діагностики алкогольної хвороби печінки

12. Лікування алкогольної хвороби печінки

13. Профілактика виникнення алкогольного враження печінки

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Провести клінічне обстеження хворого.

2. Обґрунтувати попередній діагноз хворого.

3. Скласти план додаткового обстеження хворого:

• І загально клінічні методи;

• ІІ спеціальні методи;

• ІІІ інструментальні методи.

4. Дати інтерпретацію даних додаткових методів обстеження.

5. Обґрунтувати клінічний діагноз хворого.

6. Скласти план лікування хворого.

Зміст ТЕМИ:

Хронічні гепатити

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне запальне захворювання хронічного характеру, обумовлене первинним ураженням клітин печінки, що продовжується без поліпшення стану більше 6 місяців, та проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.

Етіологія. Віруси гепатиту В, С, дельта. В хронічний гепатит може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки. Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. ХГ можуть викликати медикаменти. Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінково-специфічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів. З генетично- детермінованих причин ХГ необхідно відмітити його розвиток при гемохроматозі, хворобі Коновалова-Вільсона, недостатності ₁ – антитринсину. Первинний ендогенний НАСГ найчастіше пов’язаний із метаболічним синдромом або станами, що його зумовлюють: ожирінням, цукровим діабетом 2-го типу та гіперліпідемією, вродженими дефектами β-окиснення жирних кислот. До вторинних ендогенних етіологічних чинників НАСГ належать синдром мальабсорбції, який виникає внаслідок хірургічного лікування при ожирінні (ілеоєюнальне шунтування), накладання біліарно-панкреатичної стоми, гастропластики, резекції тонкої кишки, синдром надлишкового бактеріального росту (дисбіоз товстої кишки, ендотоксинемія).

Класифікація хронічних гепатитів (Лос- Анджелес, 1994; із доповненнями)

1. За етіологічною формою:

• хронічний вірусний гепатит В;

• хронічний вірусний гепатит D;

• хронічний вірусний гепатит C;

• хронічний гепатит, обумовлений неіндетифікованим типом вірусу;

• аутоімунний гепатит (тип 1,2,3);

• медикаментозний гепатит;

• гепатит невідомої етіології (криптогенний).

2. За ступенем активності процесу (за даними клініко-лабораторного і морфологічного обстеження):

• мінімальна;

• слабко виражена;

• помірна;

• виражена.

3. За стадією хронічного гепатиту:

а) на підставі ступеня вираженості фіброзу:

0 – фіброз відсутній

1 – слабко виражений пери портальний фіброз;

2 – поміркований фіброз із порто-портальними септами;

3 – виражений фіброз із порто-центральними септами;

4 – розвиток цирозу печінки (розглядають як кінцеву й необоротну стадію ХГ із можливим розвитком гепатоцелюлярної карциноми).

б) із проявами портальної гіпертензії:

- без клінічно вираженого асциту;

- асцит, що усувається медикаментами;

- ригідний асцит.

в) із проявами ознак печінкової недостатності.

Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛТ: Мінімальна активність – АЛТ меньше трьох норм, средня активність – АЛТ від 3 до 10 норм , важкий перебіг - АЛТ>10 норм. Хронічний вірусний гепатит в (ХВГ) – прогресуюче захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В.

Патогенез. Передача інфекції здійснюється парентеральним, статевим та вертикальними механізмами. HBV – ДНК-вмісний гепаднавірус, у серцевині якого розташовані білки, що детермінують реплікацію вірусу (НВсAg та HBeAg). Цитоліз в разі HBV-інфекції обумовлений не самим вірусом, а дією антитіл та Т-лімфоцитів, тому чим вищий цитоліз гепатоцитів, тим активніша імунна відповідь. Розвиток інфекції може відбуватись двома шляхами. Перший шлях – реплікація, коли в ядрі синтезується HBeAg, в цитоплазмі – поверхневий HBsAg, і вони разом з ДНК HBV виявляються в крові. Другий шлях – інтеграція ДНК вірусу в геном гепатоциту, чому сприяє поява антитіл до НВеAg. Вірус не розмножується, в неактивному стані зберігається в ядрі та крові, циркулює лише надлишок синтезованого в цитоплазмі HBsAg. Частіше відбувається трансформація реплікативного варіанту HBV-інфекції в інтегративний, рідше – навпаки. Крім того хронізації процесу сприяє присутність вірусу гепатиту В пригнічення продукції інтерферону. Це в свою чергу обумовлює поширенню вірусу з інфікованих гепатоцитів в інтактні і збільшує тривалість його циркуляції в крові.

В фазу реплікації відбувається його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S1, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.

Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.

Реплікація вірусу гепатиту В також може проходити в клітинах кіскового мозку, ендотелії, макрофагах лімфатичних вузлів і селезінки, нейроцитах та фібробластах переферичних нервових гангліїв, підшлункової залози, ендотелії судин нирок, чим і зумовлені позапечінкові прояви хронічного вірусного гепатиту. В фазу інтеграції вірус гепатиту В через фрагмент, який несе на собі НВsAg з’єднується з ДНК гепатоцита, але його генетичний апарат

продовжує синтезувати НВsAg. Клініка. В фазі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми: 1. Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг). 2. Больовий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї). 3. Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією. 4. Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває. 5.Синдром малої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса. 6.У частини хворих є прояви синдрому холестазу, які проявляються транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютамілтрансферази в крові. 7.Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах, м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом. 9. Нерідко мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією. У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути. У частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (Алт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально-запального синдрому. Діагностика

В сироватці крові виявляють HBsAg та HBV ДНК. Для уточнення варіанту ХГВ і тактики лікування визначають також HBeAg та anti- HBe в сироватці крові, вірусне навантаження.

Під час гістологічного дослідження виявляються гідропічна дистрофія гепатоцитів, ацидофільні тільця Каунсильмена, вогнища некрозу гепатоцитів, лімфогістиоцитарна інфільтрація, фіброз портальних трактів, «матовоскловидні» гепатоцити (маркери HBsAg), «пісочні ядра» (маркери HBсAg).

Класифікація:

1. HBeAg – позитивний гепатит

2. HBeAg – негативний гепатит

HBeAg – позитивний гепатит характеризується виразною клінічною симптоматикою, помірним або важким цитолітичним синдромом, наявністю HBsAg, HBeAg та HBV ДНК у сироватці крові. Через 5-10 років у більшості хворих відбувається сероконверсія – зниження HBeAg і поява anti-HBe. Маркерами цього стану є HBsAg та anti-HBe, вірусна ДНК в крові не виявляється. Надалі зникає також і HBsAg, його змінюють anti-HBs, що свідчить про повну елімінацію вірусу.

HBeAg – негативний гепатит характеризується наявністю HBsAg, HBV ДНК та ant-HBe в крові, підвищеними рівнями трансаміназ, вираженими ознаками запалення під час біопсії. У даному випадку відмічається неухильне прогресування процесу, активний запальний процес у печінці, швидке формування цирозу та менша ефективність противірусної терапії.

Лікування. Хворим на HBeAg – позитивний гепатит з нормальним або менш ніж у два рази підвищеними трансаміназами противірусна терапія не показана з огляду на її низьку ефективність. Пацієнтам з HBeAg – позитивним гепатитом, у яких рівні трансаміназ у 2 і більше разів перевищують норму, показана противірусна терапія препаратами альфа-інтерферону, ламівудином, тирозином альфа-1 або їх комбінацією. Пацієнтам з HBeAg – негативним гепатитом показані тривалі курси (більше 6 місяців) комбінованої терапії незалежно від рівня трансаміназ в сироватці крові.

Назва препарату	Дози
Рекомбінантний альфа-інтерферон	5-10 МО п/шк тричі на тиждень протягом 6-12 місяців як монотерапію або в комбінації з іншими противірусними агентами
Пегільований Альфа-інтерферон	1,0 або 1,5 мкг/кг п/шк 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців як монотерапію або в комбінації з іншими противірусними агентами
Ламівудин	Всередину 100 мг на добу протягом 6-12 місяців як монотерапію або в комбінації з препаратами інтерферону
Тимозин альфа-1	1,6 мг п/шк двічі на тиждень протягом 6-12 місяців як монотерапію або в комбінації з препаратами інтерферону, ламівудином

Хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) – прогресуюче захворювання, спричинене вірусом гепатиту С, з формуванням фіброзу та цирозу печінки. Передача інфекції здійснюється в основному парентеральним шляхом. HCV є РНК-вмісним флавівірусом. Розрізняють 6 генотипів вірусу (1а, 1б, 2а, 2б, 3а, 4). 1б-генотип асоціюється з низькою ефективністю противірусної терапії.

Патогенез. Персистенція вірусу гепатиту С розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції. Основний механізм хронізації ВГС є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент Е2/NS1, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1б. Цим пояснюється переважна рефрактерність ХВГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.

Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатиту С. Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при ХВГС як “ізолятспецефічний”. Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співвідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації. Клініка.

При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, хронічну та фазу реактивації Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується. Для неї характерні помірно виражені прояви астенічного синдрому та гепатомегалія. Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання. У частини хворих ознаки диспепсичного синдрому. Високоінформативними є значне підвищення рівня Алт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців. Нерідко підвищення Алт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня Алт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилеподібний характер. Також відмічається синдром холестазу, що проявляється підвищенням γ- глютамілтранспептидази і лужної фосфатази. При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми. Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, що специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С, з’являються через 1-2 місяці після підвищення рівня Алт. Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, такі як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці. В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія. Також спостерігається підвищення рівня Алт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються. Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тіреоїдіт, цукровий діабет), шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт, виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитопенія, апластична анемія, неходжскінська β-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт. Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидко втрачається маса тіла. Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АЛТ на початку фази реактивації. Одночасно загострюються ознаки позапечінкових проявів – мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, васкуліту, апластичної анемії і інших. Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АЛТ у фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді. Діагностика

В сироватці крові виявляють anti-HCV та HCV-РНК. Для уточнення тактики лікування визначають генотип вірусу та вірусне навантаження.

Під час гістологічного дослідження виявляють поєднання жирової та гідропічної дистрофії гепатоцитів, ацидофільні тільця Каунсильмена, вогнища некрозу гепатоцитів, лімфоїдні фолікули в портальних трактах та інтралобулярно, активацію синусоїдальних клітин, «ланцюжки» лімфоцитів у синусоїдах, ураження жовчних протоків, проліферацію дуктул.

Лікування Застосовують препарати альфа-інтерферону, рибавірин, тимозин альфа-1 в різних комбінаціях залежно від генотипу вірусу, тяжкості перебігу гепатиту та деяких інших факторів. У разі 3-го генотипу вірусу можу бути призначена комбінована терапія стандартним альфа-інтерфероном в поєднанні з рибавірином протягом 6 місяців. У разі 1-го генотипу вірусу перевагу надають пегільованому альфа-інтерферону в поєднанні з рибавірином протягом 12 місяців. За неефективності цих комбінацій можливі повторні курси лікування з використанням комбінації пегільованого інтерферону з рибаваріном або тирозином альфа-1.

Назва препарату	Дози
Рекомбінантний альфа-інтерферон	3 МО п/шк тричі на тиждень протягом 6-12 місяців як монотерапію або в комбінації з іншими противірусними агентами
Пегільований альфа-інтерферон	У випадку монотерапії 0,5 або 1,0 мкг/кг п/шк 1 раз на тиждень протягом 6 місяців. У випадку комбінованої терапії з рибавірином 1,5 мкг/кг п/шк. 1 раз на тиждень 6-12 місяців
Рибавірин	Всередину 800-1400 мг на добу залежно від маси тіла протягом 6-12 місяців в комбінації з альфа-інтерфероном
Тимозин альфа-1	1,6 мг п/шк двічі на тиждень протягом 12 місяців в комбінації з альфа-інтерфероном

Хронічний вірусний гепатит D.

Вірус гепатиту D складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НD Аg. В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки - р24 і р27. Перший зв’язаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту D проходить в присутності віруса гепатиту В. НDV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса D активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту D присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В. Оскільки вірусний гепатит D є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу.

Клініка

1. Важкий астенічний синдром (виражена слабкість, сонливість вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла).

2. Синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну).

3. Синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця), біохімічні прояви: активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну.

4. Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися.

5. Позапечінкові прояви.

6. Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ.

7. Мезенхімально-запальний синдром: помірна гіпергамаглобулінемія, дисімуноглобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ.

Діагностика В крові виявляють антитіла до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіла до НD Аg класу Іg – анти НDV Іg. При коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції вони виявляються у більш високих концентраціях. При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDV Іg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV. Лікування Показанням для проведення інтерферонотерапії є наявність анти HDV і HDVRNA при компенсації захворювання і вираженому синдромі цитолізу. На даний момент існують слідуючі схеми інтерферонотерапії. Перша: по 5 млн од щоденно чи 9 млн од 3 рази на тиждень протягом 6-12 місяців. Інша схема передбачає перші 6 місяців по 10 млн од 3 рази на тиждень, а потім по 6 млн од 3 рази на тиждень ще три місяці.

АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ (АГ) – хронічне прогресуюче захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш широким запаленням, гіпергаммаглобулінемією, появою в сироватці широкого спектру ауто антитіл та, як правило, піддається лікуванню глюкокортикостероїдами.

В патогенезі аутоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супресорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічного ліпопротеїну), антитіл до їх ядер гладкої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену. Захворювання частіше розвивається у жінок, дівчаток у віці від 2 до 14 років (ІІ тип).

Клініка

Можливий гострий початок з вираженою слабкістю, жовтяницею, пропасницею. Розгорнута клініка характеризується астенічним синдромом, субфебрілітетом, артралгіями, міалгіями, абдомінальним дискомфортом, жовтяницею. Об’єктивно: телеангіоектазії, рожеві стриї, геморагічний висип, кушингоїдний перерозподіл жирової тканини, болючість в правому підребір’ї, гепатоспленомегалія. Системні прояви: васкуліти, поліартрит, поліміозит, лімфаденопатія, пневмоніт, фіброзуючий альвеоліт, полісерозит, тиреоїдит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, виразковий коліт, цукровий діабет, гемолітична анемія, тромбоцитопенія.

В крові відмічається підвищення ШОЕ, помірна лейко- та тромбоцитопенія, анемія (гемолітична або анемія хронічного захворювання), білірубін підвищений за рахунок прямої фракції в 2-10 разів, трансамінази – у 5 разів і більше, АЛТ>АСТ. При високій активності процесу спостерігається гіпоальбумінемія, зниження протромбінового індексу, гама-глобуліни зростають в 2 та більше разів (за рахунок Ig G).

У сироватці крові виявляють антинуклеарні антитіла (ANA), антитіла до гладенької мускулатури (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (ati-LKM1).

Морфологічні зміни представлені перипортальним гепатитом зі східцеподібними або мостовидними некрозами, лімфомакрофагальною або плазматичною інфільтрацією, утворенням залозистоподібних скупчень гепатоцитів, ізоляцією груп гепатоцитів у вигляді розеток. У більшості випадків порушується часточкова структура печінки з надмірним фіброгенезом і формуванням цирозу печінки.

Класифікація

1. АГ І тип виявляється у 85 % хворих та характеризується наявністю в сироватці ANA у 70-80% пацієнтів та SMA у 50-70 %. У частини хворих гепатит поєднується з іншою аутоімунною патологією (аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, виразковий коліт). У 40% хворих протягом трьох років формується цироз печінки. АГ І типу піддається лікуванню глюкокоритикостероїдами.

2. АГ ІІ тип виявляється у 10-15 % хворих та характеризується наявністю в сироватці ati-LKM1. Хвороба розвивається переважно у віці 2-14 років. Резистентність до імуносупресивної терапії та більш швидке формування цирозу визначає важкий прогноз.

3. АГ ІІІ тип – наявність SLA (антитіл до печінкового антигену) за відсутності ANA, SMA, LKM-1.

Лікування проводиться глюкокортикостероїдами як в монотерапії так і в комбінації з азатіоприном

Показання

Абсолютні	Відносні	Лікування не проводиться
Симптоми виражені Неухильне прогресування	Симптоми виражені помірно або відсутні	Безсимптомний перебіг з незначними лабораторними змінами Непериносимість преднізолону та/або азатіоприну в анамнезі
АСТ > 10 норм	АСТ 3-9 норм	ACT < 3 норм
ACT > 5 норм + гама-глобуліни > 2 норм	ACT > 5 норм + гама-глобуліни < 2 норм	Виражена цитопенія
Мостовидні некрози Мультилобулярні некрози	Перипортальний гепатит	Портальний гепатит Неактивний цироз Декомпенсований цироз з кровотечею з вен стравоходу в анамнезі

Схеми лікування

Тижні	Монотерапія преднізолоном, мг в день	Комбінована терапія
		Преднізолон, мг в день	Азатіоприн, мг в день
I	60	30	-
II	40	20	50
III і IV	30	15	50
V і наступні	20	10	50

НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ (НАСГ) – поліетіологічний, дифузний запальний та дисметаболічний процес, який триває більше 6 міс і передбачає гістіолімфолейкоцитарну інфільтрацію печінкових часточок, гіперплазію перисинусоїдальних зірчастих клітин, жирову дистрофію гепатоцитів та фіброз із збереженням архітектоніки печінки.

Етіологія. Розрізняють два види НАСГ: первинний і вторинний, які зумовлені ендогенними та екзогенними етіологічними чинниками. Первинний ендогенний НАСГ найчастіше пов’язаний із метаболічним синдромом або станами, що його зумовлюють: ожирінням, цукровим діабетом 2-го типу та гіперліпідемією, вродженими дефектами β-окиснення жирних кислот; а також із дефіцитом α₁-антитрипсину, ідіопатичним гемохроматозом, хворобою Вільсона  — Коновалова, ліподистрофією.

До вторинних ендогенних етіологічних чинників НАСГ належать синдром мальабсорбції, який виникає внаслідок хірургічного лікування при ожирінні (ілеоєюнальне шунтування), накладання біліарно-панкреатичної стоми, гастропластики, резекції тонкої кишки, синдром надлишкового бактеріального росту (дисбіоз товстої кишки, ендотоксинемія).

До екзогенних первинних факторів належать швидке зменшення маси тіла при лікуванні ожиріння, повне тривале парентеральне живлення (не збалансоване за вмістом вуглеводів та ліпідів), до вторинних — тривале застосування лікарських препаратів (аміодарон, ізоніазид) та вплив гепатотоксичних хімічних речовин (промислові отрути).

Патогенез. Розрізняють два патогенетичні механізми:

1. Підвищення надходження жиру в печінку в наслідок:

а) перевантаження її харчовим жиром иа вуглеводами;

б) збідніння печінки на глікоген, що призводить до мобілізації жиру з депо і підвищеного відкладання його в печінці;

в) зниження окислення жиру в результаті порушення обміну жирів (загальне ожиріння, анемія);

г) підвищення секреції соматотропного гормону гіпофіза, який мобілізує жир з жирових депо (декомпенсований діабет, гіперфункція передньої долі гіпофіза).

2. Утруднене видалення жиру з печінки в наслідок:

а) зниженого утворення β-ліпопротеїдів як транспортного засобу видалення жиру;

б) підвищеного синтезу тригліцеридів при зниженні синтезу фосфоліпідів (лецитину), що розвивається при дефіциті ліпотропних факторів у їжі.

Клініко-морфологічні форми НАСГ (J. Ludwig):

1) макровезикулярна жирова хвороба печінки, без фіброзу, з мінімальними запальними змінами, для якої прогресування не характерне;

2) мікровезикулярна жирова хвороба печінки з помірними центролобулярними змішаними запальними інфільтратами та наявністю у 3-й зоні помірного фіброзу, для якої характерне повільне прогресування, однак у частині випадків вона може призвести до стеатогенного цирозу печінки;

3) підгострий (субфульмінантний) НАСГ, при якому спостерігається жирова хвороба печінки (частіше за макро-мікровезикулярним типом) із розвитком субмасивних, мостоподібних некрозів зі змішаними запальними інфільтратами. Ця форма може призвести до печінковоклітинної недостатності та смерті протягом декількох місяців.

Морфологічна класифікація НАСГ за ступенями (градаціями) і стадіями процесу (Brunt Е.M. et al., 1999; Brunt Е.M., 2004). Ступінь ураження печінки визначають за вираженістю

стеатозу та некрозу, стадію — за поширеністю фіброзу. Згідно з цією класифікацією розрізняють три ступені гістологічної активності НАСГ:

1-й ступінь — помірний, характеризується стеатозом гепатоцитів менше 33% площі або 33–66% площі печінкової тканини, з мінімальними проявами балонної дистрофії та лобулярними некрозами менше 33% площі.

2-й ступінь — середньої тяжкості, характеризується стеатозом гепатоцитів більше 33% площі печінкової тканини, з наявністю балонної дистрофії гепатоцитів у 3-й зоні, а також лобулярних та портальних некрозів від 33 до 66% площі печінкової тканини.

3-й ступінь — тяжкий, характеризується стеатозом понад 66% площі печінкової тканини, з помірними та вираженими проявами балонної дистрофії у 3-й зоні, а також наявністю лобулярних та портальних некрозів понад 66% площі тканини.

Розрізняють чотири стадії НАСГ.

І  стадія означає розвиток перицелюлярного, перисинусоїдального, фокального чи екстенсивного фіброзу 3-ї зони з відсутністю портального та мостоподібного типів фіброзу.

ІІ стадія — це розвиток перицелюлярного, перисинусоїдального, фокального чи екстенсивного фіброзу 3-ї зони з фокальним або екстенсивним портальним фіброзом.

ІІІ стадія  — розвиток мостоподібних септ у 3-й зоні та вираженого портального фіброзу.

ІV стадія — об’єднання трьох зон септами, заміщення портальних трактів полями фіброзу та септами, поширений мостоподібний фіброз із циротичною перебудовою печінкової тканини.

Клініка

У  більшості пацієнтів клінічні симптоми, характерні для захворювань печінки, відсутні. Найчастіше виявляють невизначений дискомфорт, відчуття тяжкості, ниючий біль у правій підреберній ділянці, прояви астенічного, диспепсичного синдромів. При дрібнокраплинному стеатозі можливий розвиток епізодів непритомності, артеріальної гіпотензії, що може бути зумовлено впливом гіперпродукції фактора некрозу пухлин-α. При огляді у 75% хворих на НАСГ виявляють гепатомегалію, збільшення селезінки — у 10–25%; жовтяницю, асцит, «печінкові знаки» виявляють рідко; підвищений індекс маси тіла.

Діагностика

Серед біохімічних маркерів найчастіше виявляють підвищення активності АСТ (у 2–8 разів) та АЛТ (у 2–10 разів порівняно з нормою) у сироватці крові. Гіпербілірубінемію (у межах 30–60 мкмоль/л) виявляють у 12–17% випадків, значно частіше вміст білірубіну зберігається в межах норми. Активність лужної фосфатази (ЛФ) та γ-глутамілтрансферази (ГГГТ) підвищена у 40–70% пацієнтів. Рідко спостерігають порушення білоксинтезуючої функції печінки. При дрібнокраплинному стеатогепатиті можливе зниження протромбінового індексу (ПТІ), хоча, як правило, при НАСГ, за умов інсулінорезистентності, є зростання ПТІ у межах 17–25% від належних.

Маркери мезенхімально-запального синдрому: гіпер-γ-глобулінемія, підвищення тимолової проби. Маркери порушення вуглеводного обміну та відносної інсулінової недостатністі: гіперглікемія натще, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, підвищення вмісту в крові С-пептиду, підвищення HbA1c, зменшення співвідношення глюкоза/інсулін.

Ознаки гіпер- та дисліпідемії: підвищення вмісту загальних ліпідів, загального холестеролу, триацилгліцеролів, вмісту ліпопротеїнів низької та дуже низької густини, зниженням вмісту ліпопротеїнів високої густини.

Підвищення вмісту лептину в крові та насичення трансферину залізом у хворих на НАСГ позитивно корелюють з вираженістю фіброзу печінки.

УЗД ознаки стеатозу печінки: гепатомегалія, гіперехогенність («яскравість») паренхіми внаслідок дифузної жирової інфільтрації, дрібно- чи середньозернисте ущільнення, дорзальне затухання ультразвукового сигналу. При проведенні комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії виявляють ділянки паренхіми печінки з низьким коефіцієнтом поглинання.

За даними радіонуклідного сканування з колоїдом сірки з ^99mТс можна визначити вогнищевий стеатоз за зниженим накопиченням ізотопу.

Гістологічні зміни в печінці об’єднують ознаки жирової дистрофії гепатоцитів і лобулярного стеатонекрозу. У  більшості випадків виявляють макровезикулярний стеатоз, переважно в третій зоні (центролобулярно), що характеризується наявністю великих поодиноких ліпідних крапель, «пустих» вакуолей у цитоплазмі гепатоцитів із зсувом ядра до периферії клітини. При мікровезикулярному стеатозі в гепатоцитах виявляють безліч дрібних ліпідних крапель, ядро розташовується в центрі клітини. Виявляють також гепатоцити у стані балонної дистрофії. З різною частотою виявляють гіалінові тільця Меллорі, ультраструктура яких схожа з такою при алкогольному стеатогепатиті. Фокальні центролобулярні некрози частіше виникають при мікровезикулярному стеатозі. Запальний інфільтрат містить лімфоцити та нейтрофільні гранулоцити. Фіброз характеризується раннім перицелюлярним, перисинусоїдальним («колагенізація, що повзе») та перивенулярним поширенням у третій зоні. При прогресуванні процесу виявляють приєднання до вищезазначених ознак портального, перипортального та септального типів фіброзу. Іноді НАСГ супроводжується накопиченням заліза в печінці, його вміст у 50% корелює із стадією фіброзу печінки.

Лікування У виборі лікувального підходу враховують наявність фонових захворювань та факторів ризику.

1. Дієта та режим фізичної активності, спрямовані на поступове та помірне схуднення (на 9-28 % маси тіла). Дієта має бути збагачена продуктами з високим вмістом ліпотропних речовин (домашній сир, вівсяна, гречана і пшеничні каші, дріжджі). Вміст тваринних білків не повинен перевищувати 100-120 г на добу; обмежується кількість жирів тваринного походження.

2. За наявності ілеоєюнального анастомозу – метронідазол 1-1,5 г на 3 прийоми протягом 7-10 днів.

3. Препарати урсодезоксихолєвої кислоти, есенціальні фосфоліпіди, адеметіонин, альфа-ліпоєва кислота.

4. Корекція дисліпідемії, гіперглікемії, інсулінорезистентності.

ТОКСИЧНИЙ (МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ) ГЕПАТИТ – запальне захворювання печінки, обумовлене токсичною дією медикаментозних препаратів, або їх метаболітів, або реакцією ідіосинкразії до препарату чи його метаболіту.

Патогенез Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину). За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських засобів в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.

Клініка Абдомінально-больовий синдром, диспепсія, гепатомегалія без спленомегалії, гіперглобулінемія, цитоліз, часто паренхіматозна жовтяниця. При аутоімунному варіанті медикаментозного гепатиту запальний процес у печінці швидко зникає після відміни гепатотропних препаратів. Продовження прийому ліків призводить до прогресування гепатиту у фіброз або цироз печінки, розвитку печінкової недостатності, наявності аутоантитіл ANA, LKM1.

Морфологічно: дистрофія гепатоцитів, виражена інфільтрація портальних трактів із порушенням межової пластинки й розвитком пери портальних некрозів. Можуть розвиватися мостовині та мультилобулярні некрози, характерні плямисті некрози всередині часточок. Запальний інфільтрат тканини складається з лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів, еозинофілів. Іноді в портальних трактах утворюються фолікули зі скупчень лімфоїдних клітин.

Лікування

1. Відміна препарату, що призвів до патології в печінці

2. Виключення шкідливих звичок (паління, прийом алкоголю), важких фізичних навантажень.

3. Гепатопротектори: гепабене, карсил, гепатофальк, силібор, антраль, аргінін глутамат, силімарин.

4. Урсодезоксихолєва кислота (урсофальк, урсосан)

5. Дезінтоксикаційна терапія (L-аргінін, глюкоза, лактулоза, препарати незамінних та напівнезамінних амінокислот).

Профілактика

1. уникати поліпрагмазії;

2. не призначати медикаменти, на які раніше відмічалася реакція;

3. за наявності хронічних захворювань печінки не призначати лікарські засоби з встановленою гепатотоксичністю;

4. проводити тести на індивідуальну чутливість.

Диференційний діагноз між хронічним гепатитом та цирозом печінки

Ознаки	ХГ	ЦП
Дистрофічні зміни	Рідко	Часто
Печінкові знаки	Рідко	Часто
Щільність краю печінки при пальпації	Середньої щільності	Край гострий, дуже щільний, «деравянистий»
Ступінь збільшення селезінки	Незначно, часто не збільшена	Збільшена, як правило, значно
Асцит	Рідко, непостійний	Часто, постійний
Інші ознаки портальної гіпертензії (расширення вен стравоходу, передньої черевної стінки і т.д.)	Рідко, з’являються при загострення	Як правило присутні
Синдром гіперспленизму	Рідко, непостійний	Зустрічається часто
Біохімічний синдром гепатоцеллюлярної недостатності	Рідко, з’являється при загострення	Часто, стійкий
Сканування печінки	Печінка збільшена, накопичення диффузно-нерівномірне	Печінка деформована, можливі дефекти накопичення
Лапароскопія	Поверхня печінки гладка, відсутні ознаки портальної гіпертензії	Поверхня печінки дрібно- чи крупнобугриста
Дослідження біоптату печінки	Архітектоніка печінки не змінена	Зміни архітектоніки печінки

АЛКОГОЛЬНА ХВОРОБА ПЕЧІНКИ (АХП) – це сукупність нозологічних форм, обумовлених токсичною дією етанолу на печінку, і включає алкогольний стеатоз, стеатогепатит, цироз печінки.

Основними механізмами алкогольного ураження печінки є:

• ушкодження мембран печінкових клітин зі зниженням вмісту в них фосфатидилхоліну, порушення ультраструктури мітохондрій, зменшення забезпечення киснем і продукції енергії, необхідних для нормальної життєдіяльності клітини;

• метаболічні порушення, зокрема окисно-відновних процесів (оксидативний стрес);

• порушення імунних реакцій, запалення, активація процесів фіброгенезу, особливо в третій зоні, підвищення колагеногенезу, стимуляція канцерогенезу;

• зростання ступеня ендотоксемії, що стимулює процеси фібротизації печінки.

Фактори ризику розвитку АХП: доза і тривалість вживання алкоголю, генетична cхильність, жіноча стать, дефіцит харчування, інфікованість вірусами гепатиту В і С.

Морфологічними проявами АХП є гідропічна і балонна дистрофія, утворення тілець Меллорі, центролобулярних некрозів гепатоцитів із подальшою інфільтрацією їх поліморфноядерними лейкоцитами.

Варіанти клінічного перебігу

Розрізняють певні форми алкогольного ураження печінки: адаптивну гепатомегалію, алкогольна жирова інфільтрація печінки (стеатоз), алкогольний фіброз печінки, алкогольний гострий гепатит, хронічний алкогольний гепатит, алкогольний цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома алкогольного генезу – по суті є фазами захворювання.

Алкогольна адаптивна гепатомегалія. Суб’єктивні прояви відсутні або мінімальні, можливе незначне збільшення печінки. Функціональні проби печінки не змінені. В крові підвещена активність ГГТП. Морфологічно: гіперплазія ендоплазматичного ретикулуму. Зміни в печінці зворотні.

Алкогольний стеатоз. Абдомінально-больовий синдром, диспепсія, астенічний синдром, гепатомегалія.

Функціональні проби печінки змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, білірубіну, жовчних кислот, ліпопротеїдів.

УЗД: печінка збільшена, структура однорідна підвищеної ехогенності.

При морфологiчному дослiдженнi виявляється не лише накопичення в цитоплазмi гепатоцитiв великих крапель нейтрального жиру, але i гiперфункцiя ферментних систем (АДГ, каталаза i мiкросомальна етанолоксидантна система), що метаболiзують етанол, а також затримка в печiнцi деяких транспортних бiлкiв, які нею синтезуються.

Зміни в печінці зворотні.

Алкогольний фіброз печінки. Абдомінально-больовий, диспептичний, астенічний синдроми, незначна або помірна гепатомегалія.

Функціональні проби печінки не змінені або змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ГГТП.

Підвищення в крові проліну і оксипроліну (маркерів інтенсивного фіброзоутворення), підвищення екскреції з сечею оксипроліну.

Морфологічно: поєднання центролобулярного перивенулярного фіброзу з жировою дистрофією печінки. У пізнішій фазі з’являється пери целюлярний фіброз. Алкогольний фіброз печінки може розглядатися як перед стадія цирозу печінки. На вiдмiну вiд цирозу при фiброзi часткова архiтектонiка печiнки зберiгається.

Гострий алкогольний гепатит розвивається у хворих на хронiчний алкоголiзм на тлі стеатогепатиту, алкогольного фiброзу, хронічного гепатиту, цирозу печінки звичайно пiсля вживання алкоголю в особливо високих дозах.

Продромальний перiод при ГАГ вiдсутнiй. Клінічними проявами є жовтяниця, лихоманка, симптоми алкогольної абстиненції (тремтіння, пітливість, збудження). Часто спостерігаються нудота, блювання, біль у верхній половині живота. Більшість хворих неадекватна — перебуває в ейфоричному або, навпаки, пригніченому стані. Як правило, спостерігаються явища гепатоцелюлярної недостатності. Печінка збільшена, при пальпації м'якувата, але більш щільна, ніж при інших гострих гепатитах. Для гострого гепатиту тяжкого ступеня характерна наявність енцефалопатії, жовтяниці (білірубін до 100 мкмоль/л), набряково-асцитичного та геморагічного синдромів.

Функціональні проби печінки: підвищення активності амінотрансфераз у 2–3 рази, ГГТП — більше ніж у 3–5 разів вище за норму, нерідко наявність гіперхолестеринемії та β-ліпопротеїдемії, зростання рівня сечової кислоти в сироватці крові. Характерний розвиток лейкоцитозу, нейтрофiльозу, анемiї, гiперхолестеринемiї, високої гiпербiлiрубiнемiї при незначнiй гiпертрансфераземiї.

Незалежно вiд попереднього ураження печiнки гострий алкогольний гепатит має певнi гiстологiчнi прояви: некроз гепатоцитiв, запальна iнфiльтрацiя портальних трактів, переважно полiнуклеарними лейкоцитами, наявнiсть в гепатоцитах алкогольного гіалiну.

Хронічний алкогольний гепатит має малосимптомний перебіг i характеризується помiрно вираженою гепатомегалiєю, помірним підвищенням АЛТ, АСТ, ГГТП, білірубіну, відсутністю ознак портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Окрім цього властиві ознаки хронічної алкогольної інтоксикації: тремор, полінейропатія, м’язова атрофія, гіпергідроз, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, гіперемія обличчя з розширенням сітки шкірних капілярів, пальмарна ерітема, телеангіоектазії.

Гістологічно: запальні зміни різного ступеню вираженості – від помірної інфільтрації до мостовидних і мультилобулярних некрозів, поєднання ознак запалення з фіброзом, утворення перивенулярного алкогольного гіаліну (тілець Меллорі).

Алкогольний цироз печінки характеризується гепато- i спленомегалiєю, гепатоцелюлярною недостатністю i портальною гіпертензією, вираженими ознаками білкової і вітамінної недостатності.

На користь алкогольної етіології цирозу печінки вказують такі дані:

1) довготривале вживання алкоголю;

2) вік пацієнтів понад 40 років;

3) псевдокушингоїдний і псевдогіпертиреоїдний статус хворих, своєрідна ейфорична манера поведінки, збільшення навколовушних залоз, телеангіоектазії, особливо в зоні декольте;

4) позапечінкові прояви алкоголізму (периферичні неврити, міопатії, атрофія м'язів, енцефалопатія, кардіоміопатія, панкреатит, ерозивний гастрит, рецидивуюча пневмонія);

5) нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, зростання ШОЕ, рівня IgA, значна активність ГГТП;

6) морфологічні критерії: центролобулярне скупчення гіаліну (тільця Меллорі), нейтрофільна реакція навколо гепатоцитів, великокраплинне ожиріння гепатоцитів, відносне збереження портальних трактів, перицелюлярний фіброз (гістологічний малюнок відповідає мікронодулярному цирозу).

Гепатоцелююлярна карцинома формується у 4-15 % хворих на алкогольний цироз печінки. Характерних клінічних ознак не має: слабкість, виснаження, важкість і біль у правому підребір’ї, анорексія. Печінка збільшена, дерев’янистої щільності, жовтяниця, асцит, портальна гіпертензія, лихоманка. В крові: підвищення ГГТП, ЛФ, лейкоцитів, ШОЕ, альфа-фетопротеїну. Діагноз підтверджується даними УЗД, комп’ютерної томографії.

Лікування АХП залежить від клінічної форми хвороби, але головною умовою є відмова від прийому алкоголю.

При алкогольній адаптивній гепатомегалії повна відмова від алкоголю повністю відновлює структури печінки. Необхідності в медикаментозній корекції не має.

При алкогольному жировому гепатозі хворі потребують повноцінного харчування з достатнім вмістом білка, підвищеною кількістю ненасичених жирних кислот, мікроелементів і обмеженим вмістом жирів тваринного походження. Показані кокарбоксилаза, вітаміни В₆, В₁₂, фолієва й ліпоєва кислота, рутин, аскорбінова кислота, вітамін Е. Для відновлення структур гепатоцитів призначають ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале,енерлів) протягом 2-3 місяців, мембраностабілізуючі препарати, які гальмують перекисне окислення ліпідів (фебіхол, карсил) протягом 2-3 місяців. Для поліпшення жирового обміну доцільне призначення цитраргініну протягом 3 тижнів.

В лікуванні хронічного алкогольного гепатиту крім дієти, есенціальних фосфоліпідів, рослинних гепатопротекторів, використовують дезінтоксикаційну терапію: розчин глюкози 5% з вітамінами та електролітами, глутаргін, реосорбілакт, розчин Рінгера препарати лактулози.. При виражених втраті апетиту й відсутності печінкової енцефалопатії вводять амінокислотні суміші травазолу, альвезину в поєднанні з полівітамінами. За холестатичної форми алкогольного гепатиту призначають урсодезоксихолєву кислоту

Лікування гострого алкогольного гепатиту включає заходи, що збігаються з такими при загостренні хронічного алкогольного гепатиту. Додатково з перших годин призначають преднізолон. Новим напрямком у лікуванні є застосування препаратів з антицитокіновими властивостями — химерних антитіл до TNF-α (інфліксимаб), який вводиться у дозі 5 мг/кг одноразово. Доведена перевага комбінації інфліксимабу з преднізолоном над монотерапією преднізолоном. За умов резистентності до стандартних методів терапії препаратом вибору є етанерсепт — димер позаклітинної частки TNF-α 75 р, кон'югований з Fс-фрагментом людського ІgG₁, що блокує розчинний TNF-α. Ефективним інгібітором продукції TNF- a є пенто­ксифілін, який знижує летальність серед хворих на гострий алкогольний гепатит тяжкого ступеня. Антибактеріальні засоби застосовуються з метою профілактики та лікування інфекційних ускладнень, зменшення ступеня ендотоксемії. Препаратом вибору є цефалоспорини ІІ та ІІІ покоління, амоксицилін/клавунат, а для пригнічення синтезу ендотоксину застосовують комбінацію пероральних фторхінолонів ІІІ–ІV покоління і метронідазолу. Призначають дезінтоксикаційну терапію. Після закінчення курсу інтенсивної терапії призначають адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в дозі 800–1200 мг/добу терміном до 1,5–3 місяців.

Базисна терапія АХП на стадії цирозу печінки включає:

• профілактику кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу шляхом застосування неселективних β-адреноблокаторів або пролонгованих нітратів, а також їх комбінації;

• лікування набряково-асцитичного синдрому (низькосольова дієта, антагоністи альдостерону (100–400 мг/добу) у комбінації з петльовими діуретиками — фуросемідом (40–160 мг/добу), інфузії альбуміну;

• нормалізація трофологічного статусу: збалансована дієта, спеціальні амінокислотні суміші для ентерального та парентерального харчування;

• вплив на патогенетичні ланки прогресування АХП (гепатопротектори, інгібітори прозапальних цитокінів, дезінтоксикаційна терапія).

У подальшому на тлі базисної терапії проводиться симптоматичне лікування, у тому числі з приводу ускладнень цирозу печінки (енцефалопатія, портальна гіпертензія, асцит тощо).

Після закінчення основного курсу лікування рекомендовано приймати ессенціальні фосфоліпіди по 1,8 г/добу або адеметіонін по 800–1200 мг/добу впродовж 3–6 місяців.

З метою корекції диспептичних явищ застосовують панкреатин 10 000 ОД по 1 т 3–4 рази на день під час прийому їжі.

Матеріали для самоконтролю:

1. Хворий К., 43 років більше 5 років лікується у зв’язку з хронічним гепатитом. Під час останньої гостіталізації проведена біопсія печінки. Гістологічно спостерігається балонна дистрофія та некроз гепатоцитів, зустрічаються тільця Меллорі, лейкоцитарна інфільтрація, перицелюлярний фіброз. Який діагноз є найбільш вірогідний в данному випадку?

1. Вірусний гепатит С

2. Вірусний гепатит В

3. Алкогольна хвороба печінки

4. Криптогенний гепатит

5. Медикаментозний гепатит

2. Хворому поставлено діагноз: хронічний гепатит В в стадії інтеграції. Які маркери будуть мати місце в сиворотці хворого в данній стадії захворювання?

1. ДНК HBV

2. HBe Ag

3. Антитіла до HBe Ag

4. HBs Ag, анті Нве

5. Вірусна ДНК- полімераза

3. Хвора П., 20 р. Звернулась до лікаря зі скаргами на: лихоманку, біль в ділянці серця, виражену загальну слабкість, втомлюваність, біль в суглобах, появу висипки на шкірі, біль і відчуття важкості в правому підребер’ї. Скарги з’явились після повернення з відпочинку. Об’єктивно: шкіра незначно жовтушна, геморагічна екзантема, «метелик» на обличчі. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості Т-супресорів, вовчакові клітини, високі титри антинуклеарних антитіл, антитіла до гладкої мускулатури. Поставте діагноз.

1. Аутоімунний гепатит, тип 2

2. Системний червоний вівчак

3. Ревматизм

4. Аутоімунний гепатит, тип 1

5. Ревматоїдний артрит

4.Хворий С. 33 років, який страждає на алкогольну хворобу, поступив в лікарню без свідомості. При огляді виявлено істеричність склер, збільшення печінки на 10 см, селезінка не пальпується. В аналізі крові: загальний білірубін 56,6 мкмоль/л, ЛФ 34 ОД, АлТ 6,7 ммоль/л. ваш попередній діагноз?

А. Хронічний криптогенний гепатит

2. Хронічний алкогольний гепатит

3. Гемолітична жовтяниця

4. Біліарний цироз печінки

5. Гострий вірусний гепатит

ЛІТЕРАТУРА.

Основна:

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

4. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

5. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

Додаткова:

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

2. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О.Я.Бабака, Н.В.Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)

3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с.

4. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьев Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2005. – 864 с.: ил.

5. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення (Навчальний посібник). 2-е вид., перероб. і доп. – Київ: Мед книга, 2007. – 296с.

18