Klinfarma / Методич. для врачей / Методич. для врачей / Рацион. антимикробная терапия инф. ЦНС

Рациональная антимикробная терапия

инфекций центральной нервной системы.

Бактериальный менингит.

Общие принципы фармакотерапии.

Первый шаг – ЛП для снижения ВЧД и выявления цитоза СМЖ. При гнойном менингите эмпирическую антимикробную терапию выбирают на основании окраски мазков ликвора по Грамму и методов экспресс-диагностики. Однако если возбудитель не будет выявлен этими методами, или они не могут быть проведены в течение получаса после ЛП, эмпирическая антимикробная терапия начинается неотложно и определяется на основании возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Эмпирическая антимикробная терапия.

Возраст 0-4 недели:

В/в:

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Цефотаксим 200мг/кг/сут каждые 6 – 8 час;

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Амикацин 20 -30мг/кг/сут каждые 8 час.

В/в и эндолюмбально:

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Гентамицин в/в 7,5мг/кг/сут каждые 8 час ±

Гентамицин эндолюмбально 4 – 8 мг каждые 24ч;

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Тобрамицин в/в 7,5мг/кг/сут каждые 8ч ±

Тобрамицин эндолюмбально 4 – 8мг каждые 24 часа.

Возраст 4–12 недель:

В/в:

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Цефотаксим 200мг/кг/сут каждые 6 – 8 час;

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут каждые 6ч +

Цефтриаксон 80 – 100мг/кг/сут каждые 12ч.

Возраст 3 месяца – 18 лет:

В/в:

Цефотаксим 200мг/кг/сут каждые 6 – 8 час(старше 14 лет – 2г/сут каждые 6 – 8ч);

Цефтриаксон 80 – 100мг/кг/сут (старше 14 лет – 4г/сут) каждые 12 ч

Ампициллин 200 – 300мг/кг/сут (старше 12 лет – 12г/сут) каждые 6ч +

Хлорамфеникол 75-100мг/кг/сут каждые 6ч.

Возраст 18-50 лет:

В/в:

Цефотаксим 8 - 12г /сут каждые 4 – 6 час;

Цефтриаксон 4г /сут каждые 12ч

Возраст старше 50 лет:

В/в:

Ампициллин 12г/ сут каждые 4ч +

Цефотаксим 8 - 12г/ сут каждые 4– 6 час;

Цефтриаксон 4г /сут каждые 12ч

Пациенты с нарушениями иммунитета:

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефтазидим в/в 6г/сут каждые 8ч +

Ампициллин 12г/ сут каждые 4ч

При менингите, связанном с переломом основания черепа:

В/в:

Цефотаксим 8 - 12г/ сут каждые 4– 6 час;

Цефтриаксон 4г /сут каждые 12ч

При менингитах вследствие открытой ЧМТ, нейрохирургических операций или цереброспинального шунта:

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч.

При выявленном или предполагаемом инфицировании синегнойной палочкой:

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефтазидим в/в 6г/сут каждые 8ч ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч;

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8час ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч.

При менингитах вследствие сепсиса:

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефтазидим в/в 6г/сут каждые 8ч ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч;

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефепим в/в по 6г/сут каждые 8ч ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч;

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8час ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч.

При отсутствии подозрения на синегнойную инфекцию:

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефотаксим 8 - 12г/ сут каждые 4– 6 час ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч;

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефтриаксон 4г /сут каждые 12ч ±

Рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут каждые 12ч.

Этиотропная антимикробная терапия.

H.influenzae

При выявлении штаммов, чувствительных к ампициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ампициллин в/в 12г/сут через 4ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/В:

Хлорамфеникол 4 – 6г/сут каждые 6ч;

Цефепим 6г/сут каждые 8ч;

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

При выявлении штаммов, устойчивых к ампициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в:

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/В:

Азтреонам 6 – 8г/сут каждые 6-8ч;

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8час;

Хлорамфеникол 4 – 6г/сут каждые 6ч;

Цефепим 6г/сут каждые 8ч.

N.meningitidis

ЛС выбора (схемы лечения):

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут через 4ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/В:

Хлорамфеникол 4 – 6г/сут каждые 6ч;

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

S.pneumoniae

Пенициллиночувствительные штаммы:

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4ч:

Ампициллин 12г/сут ;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/В:

Хлорамфеникол 4 – 6г/сут каждые 6ч;

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Штаммы с промежуточной резистентностью к пенициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в:

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч;

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8час.

Штаммы с высокой резистентностью к пенициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин 2-3г/сут каждые 8 – 12ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Ванкомицин 2-3г/сут каждые 8 – 12ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч +

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2-3г/сут через 8 – 12ч

(± эндолюмбально 5 – 20мг через 24ч) +

меропенем в/в 6г/сут через 8ч ±

рифампицин в/в 0,6 – 0,9г/сут через 12ч

Линезолид в/в 1,2г/сут через 12ч.

L.monocytogenes

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4 часа:

Ампициллин 12г/сут;

Бензилпенициллин 24млн ЕД/сут

Альтернативные ЛС (схема лечения):

Ко-тримоксазол в/в 10мг/кг/сут (по триметроприму) через 12ч.

S.agalactiae

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в каждые 4 ч:

Ампициллин 12г/сут;

Бензилпенициллин 24млн ЕД/сут

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в:

Ванкомицин 2-3г/сут каждые 8 – 12ч

(при аллергии на бета-лактамы);

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4-6 час;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Enterobacteriaceae

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в:

Цефепим 6г/сут каждые 8ч;

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4-6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в:

Азтреонам 6 -8г/сут каждые 6-8 час;

Ко-тримоксазол 10мг/кг/сут (по триметроприму) каждые 12ч.

Меропенем 6г/сут каждые 8ч.

P. aeruginosa

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтазидим в/в 6г/сут через 8ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в через 8 ч:

Меропенем 6г/сут;

Цефепим 6г/сут .

S. aureus

Метициллинчувствительные штаммы:

ЛС выбора (схемы лечения):

Оксациллин в/в 9 – 12г/сут через 4ч

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч.

Метициллинрезистентные штаммы:

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2-3г/сут каждые 8 – 12ч +

Рифампицин 0,6-0,9г/сут каждые 12ч;

Линезолид 1,2г/сут каждые 12ч.

B. fragilis

ЛС выбора (схемы лечения):

Метронидазол в/в 30мг/кг/сут через 6ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ко-тримоксазол 10мг/кг/сут (по триметроприму) каждые 12ч

Хлорамфеникол в/в 4 – 6г сут через 6ч.

Продолжительность лечения определяется индивидуально. При менингококковом менингите – в среднем 7 дней; листериозном, стрептококковом, стафилококковом – 14-21 день; при менингите, вызванном грамотрицательной флорой, - до трех недель. Критерии прекращения антибиотикотерапии: клинические признаки выздоровления, продолжительность стационарного лечения не менее шести суток; нормальная температура тела в течение 24-48 часов; отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости внутривенного введения жидкостей.

Бактериальные абсцессы мозга.

Эмпирическая антимикробная терапия.

Должна начинаться сразу после диагностики абсцесса в зависимости от его предполагаемого источника.

Средний отит или мастоидит.

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24млн ЕД/сут каждые 4ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

Цефепим в/в 6г каждые 8ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч;

Цефотаксим в/в 8 – 12г/сут каждые4 – 6ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч;

Цефтриаксон в/в 4г/сут каждые 12ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч.

Синусит.

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8ч +

Ванкомицин в/в 2 -3г/сут каждые 8-12ч;

Цефепим в/в 6г каждые 8ч +

Ванкомицин в/в 2 -3г/сут каждые 8-12ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч;

Цефотаксим в/в 8 – 12г/сут каждые4 – 6ч +

Ванкомицин в/в 2 -3г/сут каждые 8-12ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч;

Цефтриаксон в/в 4г/сут каждые 12ч +

Ванкомицин в/в 2 -3г/сут каждые 8-12ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч.

Одонтогенный сепсис.

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24млн ЕД/сут каждые 4ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут через 6ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

Цефепим в/в 6г каждые 8ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч;

Меропенем в/в 6г/сут каждые 8ч.

Врожденные заболевания сердца.

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24млн ЕД/сут каждые 4ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

В/в:

Цефепим 6г/сут каждые 8ч;

Цефотаксим 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч.

Бактериальный эндокардит.

Ванкомицин в/в 2 -3г/сут каждые 8-12ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5 – 20мг каждые 24ч ±

Гентамицин 7,5мг/к/сут каждые 8ч;

Оксациллин в/в 12г/сут каждые 4ч ±

Ампициллин в/в 12г/сут каждые 4 ч ±

Гентамицин 7,5мг/к/сут каждые 8ч.

Абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы.

Вне отделений реанимации и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24млн ЕД/сут каждые 4ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч +

Ко-тримоксазол в/в 10мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12ч.

Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

Цефепим в/в 6г/сут каждые 8ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч +

Ко-тримоксазол в/в 10мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12ч;

Цефотаксим в/в 8 – 12г/сут каждые 4 – 6ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч +

Ко-тримоксазол в/в 10мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12ч;

Цефтриаксон 4г/сут каждые 12ч +

Метронидазол 30мг/кг/сут каждые 6ч +

Ко-тримоксазол в/в 10мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12ч.

Этиотропная антимикробная терапия.

Этиотропная терапия абсцесса головного мозга осуществляется по тем же принципам, что и бактериального менингита.

Антимикробная терапия абсцессов мозга, вызванных Nokardia asteroids.

ЛС выбора (схемы лечения):

Ко-тримоксазол в/в или внутрь 800мг (по триметоприму) 2-3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амикацин в/в 7,5мг/кг каждые 12ч ±

Амикацин эндолюмбально 5-7,5мг каждые 24ч +

Ко-тримоксазол в/в по 1г каждые 12ч;

Амикацин в/в 7,5мг/кг каждые 12ч ±

Амикацин эндолюмбально 5-7,5мг каждые 24ч +

Цефтриаксон в/в 2г каждые 12ч;

Амикацин в/в 7,5мг/кг каждые 12ч ±

Амикацин эндолюмбально 5-7,5мг каждые 24ч +

Меропенем в/в 2г каждые 8ч.

Продолжительность антимикробной терапии.

Антибиотики вводят парентерально в течение 4-6 недель, затем (при необходимости) – внутрь. После хирургического лечения абсцессов продолжительность антибиотикотерапии может быть меньше (3-4 недели).

При абсцессах, вызванные Nocardia spp., необходимо применение антибиотиков в течение 3-12 месяцев.