Визначення, принципи, мета та завдання стратегії Зменшення Шкоди

Зменшення шкоди - політика і програми дій, спрямовані на зменшення негативних наслідків, спричинених немедичним вживанням наркотиків та вживанням алкоголю і для особи і для суспільства, без обов'язкового впливу на вживання самих речовин.

Зменшення Шкоди -це стратегія профілактики негативних медичних, соціальних, економічних та правових наслідків серед споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН), які не можуть чи не готові відмовитися від вживання наркотиків, спрямована на вирішення першочергових проблем та зменшення ризику, асоційованого зі споживанням ін'єкційних наркотиків. У системі профілактичних заходів стратегія Зменшення Шкоди:

1. Первинна профілактика - профілактика наркозалєжності серед осіб, які ще не вживають наркотики (діти, молодь, населення загалом)

2. Вторинна профілактика - профілактична робота з групами ризику (особами, що вже вживають наркотики, та ще не можуть чи не готові від них відмовитись) або робота за стратегією Зменшення Шкоди

3. Третинна профілактика — лікування, реабілітація та ресоціалізація тих споживачів наркотиків, які хочуть і намагаються відмовитися від вживання наркотичних речовин.

Основні принципи, що відрізняються від інших підходів:

• Ці програми пропонуються, якщо людина залишається на етапі незацікавленості у зміні свого ризикованого способу життя.

• Прагматичність: не треба ставити нереальні цілі (повна відмова від наркотиків0. Люди здавна вживали наркотики

• Гуманність: споживачі наркотиків є частиною суспільства, вони зробити свій вибір, але права та гідність повинні бути збережені. не відносяться до традиційних моделей ставлення до проблеми наркозалежності як до питання моралі – що викликає засудження, кримінального права – що зумовлює покарання або як до хвороби - що вимагає лікування.

• Зменшення негативних наслідків для споживача і суспільства. Вони не вимагають знижування рівня споживання, а зосереджують увагу на по­ліпшенні здоров'я окремого індивіда та суспільства в цілому шляхом зменшення шкоди, пов’язаної зі вживанням наркотиків: попередження розповсюдження інфекцій (включаючи ВІЛ/СНІД та гепатит); зниження ризику передозування та інших ускладнень здоров'я, пов’язаних зі вживанням наркотиків; пом’якшення негативних наслідків, включаючи бідність та злочинність; зниження злочинності, зменшення вживання наркотиків у громадських місцях, зменшення попадання людей у вязниці; збільшення ймовірності звернення вживачів наркотиків за медичною допомогою.

• є економічно вигідними: коштують дешевше, ніж лікування та догляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД

Основною метою стратегії Зменшення Шкоди є запобігання чи ослаблення негативних медичних, соціальних, економічних та правових наслідків вживання наркотиків як для споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН), так і для всього суспільства. Завдання:

1. Встановлення контактів з представниками цільової групи (СІН) та сприяння встановленню і підтримці контактів між СІН та медичними й соціальними службами держави.

2. Попередження розповсюдження інфекційних захворювань, зокрема ВІЛ/СНІДу, гепатитів, у середовищі СІН та в суспільстві в цілому.

3. Зміна ставлення цільової групи до проблеми вживання наркотиків та зміна поведінки СІН на менш ризиковану.

4. Захист прав та інтересів представників цільової групи.

5. Підтримка та допомога співзалежним (батькам, дітям, одному з подружжя, тощо) споживачів наркотиків.

6. Сприяння та допомога у проведенні первинної профілактики.

7. Сприяння та мотивація споживачів наркотиків на участь у лікуванні та реабілітації (третинна профілактика).

8. Участь у формуванні державної політики у соціальній сфері та сфері охорони громадського здоров'я, тощо.

Інструменти програм Зменшення Шкоди

1. Програми обміну шприців та голок: надання чистих голок та шприців в обмін на використані ін’єкційні інструменти (що сприяє встановленню контактів між працюючими на вулицях працівниками програм та вживачами наркотиків).

Пункти обміну використаних голок та шприців на стерильні дозволяють забезпечити СІН стерильним ін'єкційним інструментарієм та налагодити стабільні контакти з представниками цієї прихованої соціальної групи. ПОШ, як в принципі і вся програма зменшення шкоди, є "низькопороговою" службою - для участі в програмі клієнт має надати мінімум інформації про себе, всі послуги надаються безкоштовно, місце розташування пункту, як правило, зручне для відвідування, тощо. Виділяють декілька основних видів пунктів обміну шприців (ПОШ):

1. Стаціонарний ПОШ - обмін шприців відбувається в спеціально відведеному та обладнаному приміщенні, що дає одразу декілька переваг: можливість надання консультативної та медичної допомоги клієнтам, проведення обстеження (тестування на ВІЛ, наприклад), робота пункту не залежить від погодних умов, всі необхідні матеріали знаходяться "під рукою". Серед недоліків цієї форми обміну можна виділити потенційно незручне розташування пункту (наприклад, у лікарні на околиці міста), недовіру з боку клієнтів, якщо пункт розташовано на базі державної установи,

тощо.

2. Мобільний ПОШ - для реалізації цієї форми обміну знадобиться засіб пересування (автомобіль або мікроавтобус), що буде рухатися за встановленим графіком та маршрутом окремими районами міста. Така форма роботи ефективна для великих міст, для міст, де споживачі наркотиків проживають у віддалених районах або де погано налагоджена система громадського транспорту. Подібні пункти дозволяють оперативно реагувати на зміну наркосцени у місті та здійснювати обмін шприців саме у місцях концентрації СІН. Серед основних недоліків можна виділити затратність (витрати на бензин та ремонт автомобіля) такого виду обміну.

3. Польовий ПОШ - обмін здійснюється соціальними вуличними працівниками проекту в місцях зустрічі СІН. Серед переваг цієї форми обміну - відносна мобільність та ефективність роботи, можливість зустрічатися з СІН "на їх території", що сприяє формуванню довірливих відносин та залученню нових учасників програми, дешевизна, тощо. Недоліком такої форми роботи є короткий проміжок часу, що відводиться на спілкування з клієнтом проекту, що ускладнює процес надання кваліфікованої консультації чи медичної допомоги. Серед інших недоліків – залежність від погодних умов, можливе виникнення непорозумінь з місцевим населенням та ППС, обмежена кількість роздаткових матеріалів.

4. Вторинний обмін - ще один вид обміну шприців, який відрізняється від усіх попередніх тим, що здійснюється не співробітниками проекту, а волонтерами (самими СІН) або прихильниками ідеї програми (мережею аптек чи поліклінік). Волонтер отримує певну кількість стерильних шприців, обмінює їх у місці збуту наркотичних речовин або в місці проживання СІН (квартири), накопичує використані шприці та здає їх у проект для безпечної утилізації. Перевага очевидна - така форма роботи надає доступ до прихованої цільової групи. Недоліком є, по-перше, правові та медичні питання, що при цьому виникають, — волонтер зберігає вдома потенційно заражені шприці, та, по-друге, необхідність мотивувати потенційних волонтерів для проведення подібної роботи.

Обмін голок і шприців має здійснюватися лише за умови використання відповідного обладнання, відпрацьованої системи утилізації використаних шприців, виконання всіх норм та правил безпеки спеціально підготованими співробітниками проекту. Обмін шприців є важливим, але не єдиним компонентом роботи за стратегією Зменшення Шкоди. Проведення лише обміну шприців не є ефективним. Ефективність програми Зменшення Шкоди залежить від комплексності послуг, що надаються, та не можливе без використання інших інструментів, описаних нижче.

2. Інформаційно-освітня робота (інформаційних друкованих матеріалів, усна передача інформації) - допомагають вживачам наркотиків контролювати свою поведінку та навчитися знижувати ризик інфікування при вживанні наркотиків; навчають більш безпечним прийомам уведення наркотиків, включаючи стерилізацію, містять інструкції з використання презервативів.

Основними формами проведення інформаційно-освітньої роботи є:

• Тренінги та семінари

• Розробка та випуск інформаційних буклетів, листівок, газет

• Розробка та випуск науково-методичної літератури

• Прес-конференції

• Інформаційні кампанії в засобах масової інформації

• Лекції, презентації, участь у наукових конференціях

інформаційно-освітня діяльність спрямована не лише на представників уразливих груп, а й на співзалежних (батьки, діти, подружжя СІП), підлітків та студентів навчальних закладів (в контексті первинної профілактики), загальні прошарки населення, спеціалістів, які працюють в цій галузі, включаючи представників правоохоронних органів, медиків, представників місцевої адміністрації, журналістів, тощо. Перераховані цільові групи, на яких направлена інформаційна робота програм, одночасно можуть виступати і в ролі партнерів у здійсненні такої роботи.

3. Вулична соціальна робота

Являє собою донесення профілактичної інформації, знань та навиків до представників цільової групи (СІН) у звичні для них місця (місця їх зустрічей). Місцями проведення вуличної роботи програмою Зменшення Шкоди можуть бути: вулиці міста, квартири СІН, місця розповсюдження наркотиків, медичні установи (наркологічні диспансери, інфекційні лікарні, СНІД-Центри, тощо), учбові заклади, пенітенціарні заклади (тюрми, колонії). Основною метою проведення вуличної роботи, є зміна норм поведінки в групі споживачів наркотиків. Зміна соціальних норм неможлива без зміни поведінки окремих членів цієї групи. Саме тому, найефективнішою формою вуличної роботи визнано роботу за принципом "рівний-рівному" ("залучення наставників одного віку і однакового походження для передачі освітніх послань цільовій групі" - UNDCCP 2000), що дозволяє використовувати індивідуальний досвід та формувати індивідуальний підхід до кожного клієнта програми.

Основними принципами, на яких базується вулична робота програм зменшення шкоди є:

1. Конфіденційність — вуличний працівник отримує багато конфіденційної інформації від своїх клієнтів. Обов'язком вуличного працівника є збереження і нерозповсюдження цієї інформації.

2. Анонімність — програма Зменшення Шкоди є "низькопороговою" службою, тобто клієнт надає нам мінімум інформації про себе для участі в програмі — максимум це ім'я (прізвисько), вік та стать.

3. Розуміння проблеми, незасуджуюче ставлення до клієнтів

4. Щирість та доброзичливість у відносинах

5. Навчання проводиться за принципом "рівний рівному"

6. Відповідна підготовка та обізнаність у цілій низці медичних, соціальних та правових питань

7. Надання актуальної та правдивої інформації — вуличний працівник має пам'ятати про те, що від наданої інформації може залежати життя клієнта програми. Часто програма є єдиним джерелом необхідної СІН інформації.

8. Розуміння посадових обов'язків та дотримання правил безпеки - всі вуличні працівники повинні пройти попередню підготовку та інструктаж з правил безпеки [7, 20].

4. Група самодопомоги і взаємодопомоги. Група взаємодопомоги — це колектив людей, об'єднаних спільною життєвою проблемою чи ситуацією (хронічне захворювання, залежність тощо). У групи взаємодопомоги можуть об'єднуватися люди, які безпосередньо знаходяться "в проблемі", або їх рідні та близькі. Основним принципом груп взаємодопомоги є те, що ними керують самі учасники групи і вони існують для їх блага. Групи взаємодопомоги в рамках програм зменшення шкоди, зокрема в Україні, спрямовані на вирішення проблем наркозалежності та життя з ВШ/СНІДом. Відповідно основними видами груп в межах проектів зменшення шкоди є:

• Групи для наркозалежних (колишніх та діючих);

• Групи для людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом (ЛЖВС);

• Групи для батьків та родичів СІН/ЛЖВС.

5. Проведення замісної терапії (опіоїдна терапія): використання синтетичного препарату, звичайно мета дону та бупренорфіну, для лікування пацієнтів з залежністю від «вуличних опіоїдів» (нелегальних наркотиків), наприклад героїну та морфіну. Замісна терапія утримує пацієнтів від абстинентного синдрому (ломки), допомагає подолати тягу до нелегальних опіоїдів та блокує їх вплив. Метадон діє як морфін або героїн, але має більш тривалий ефект, не викликає ейфорію (стан спяніння від наркотиків) та приймається всередину, а не вводиться ін'єкційно;

Перші ідеї щодо впровадження замісної терапії виникали ще на початку XX ст., коли Комітет

Роулстона у Великобританії, до складу якого увійшли провідні терапевти того часу та завданням

якого було оцінити ступінь наростання проблеми наркозалежності у суспільстві, дійшли висновку,

що в окремих випадках було б доцільно призначити споживачам наркотиків наркотичні препарати

для забезпечення їх повноцінного соціального функціонування . Сьогодні програми замісної терапії впроваджуються в усіх країнах Америки, Західної Європи, деяких країнах Східної Європи як ефективний засіб профілактики та лікування оплатної наркоманії. Першу програму замісної терапії метадоном на території колишнього СРСР було відкрито у Литві. Суть замісної терапії полягає в тому, що людину, яка вживає нелегальні наркотики опіоїдного ряду та не може чи не бажає звільнитися від цієї залежності, переводять на замісні медичні препарати - препарати того ж ряду. Сьогодні такими препаратами можуть виступати бупренорфін, метадон, ЛААМ та інші. Е. Субата, головний нарколог Литви, директор Вільнюського наркологічного центру, визначає

замісну терапію метадоном як "довготермінову амбулаторну медичну, психологічну та соціальну

реабілітацію".

Програма замісної терапії,має свої переваги та свої недоліки. Основні характеристики таких програм. Переваги програм замісної терапії:

1. Зменшення рівня чи повна відмова від вживання наркотиків. Замісні препарати діють на опіатні рецептори мозку та знімають синдром відміни ("ломку") у споживача опіатних наркотиків.

2. Профілактика ВІЛ/СНІДу, гепатитів, інших інфекцій, що передаються з кров'ю. Замісні препарати видаються учаснику програми у пероральній формі (сироп, таблетки), що автоматично знижує чи дозволяє повністю уникнути ін'єкційного вживання наркотиків.

3. Покращання криміногенної ситуації. Учасники програми замісної терапії частково чи повністю припиняють вживання нелегальних наркотиків, вони перестають брати участь у нелегальних операціях купівлі/зберігання/обігу наркотичних речовин. Одночасно знижується кількість правопорушень, пов'язаних з необхідністю купувати дорогі наркотики на нелегальному ринку.

4. Зменшення показників смертності від передозувань серед СІН. Замісні препарати призначаються лише після ретельного обстеження пацієнта медичними спеціалістами, доза підбирається індивідуально лікарем, учасник програми приймає дозу замісного препарату під наглядом спеціально підготованого медичного персоналу. Відповідно, кількість передозувань вуличними наркотиками серед учасників програми суттєво знижується.

5. дозволяє налагодити контакт між СІН та медиками, а також із соціальними службами. СІН мають можливість отримати направлення в необхідні медичні установи.

6. Ресоціалізація наркозалежних. Замісні препарати, діючи на опіатні рецептори та знімаючи синдром відміни на 24-36 годин (тоді як героїн діє протягом 6-8 годин), у певній індивідуально підібраній дозі дозволяють залишатися людині тверезою. Тверезість, консультації психолога, допомога в працевлаштуванні, тощо дозволяють пацієнту програми повернутися до нормального способу життя.

Недоліки програм замісної терапії: ???

1. Лікування метадоном не позбавляє залежності. Метадон є синтетичним препаратом. При його вживанні залежність від наркотичних речовин не зникає. Залежність від нелегальних опіатів заміщається залежністю від відвідувань медичної установи. Заміна "деструктивної" залежності на "конструктивну" досить часто використовується при лікуванні інших захворювань.

2. Проникнення метадону на чорний ринок. Можливість проникнення метадону на чорний ринок викликає занепокоєння у представників правоохоронних органів, та й медики усвідомлюють, що загроза передозувань метадоном с цілком реальною. Однак, метадон обертається на ринку незалежно від існування програм замісної терапії в країні, чому є фактичні підтвердження.

3. Концентрація пацієнтів навколо медичної установи. Щоденне відвідування СІН медичної установи, збори навколо цієї установи можуть викликати невдоволення місцевих мєшканців та співробітників сусідніх установ.

4. Паралельне вживання пацієнтами програми нелегальних наркотиків. Необхідно враховувати той факт, що пацієнти програми замісної терапії можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики паралельно. Для запобігання цьому необхідно використовувати комплексний підхід до лікування і надавати не лише медичну, а й психосоціальну допомогу учасникам програми

- консультування та направлення до лікарів для отримання медичної допомоги: вживачі наркотиків часто не звертаються за медичною допомогою або через свою маргіналізованісь, або через страх перед правоохоронними органами. Програми зниження шкоди наполегливо радять вживачам наркотиків звертатися за адекватною допомогою та переконують медперсонал надавати вживачам наркотиків необхідну допомогу без прояву дискримінації або осуду

- кімнати для більш безпечного ін’єкційного введення наркотиків - стерильні та контрольовані приміщення, де вживачі наркотиків можуть зробити собі ін’єкцію, щоб не займатися цим на вулиці або на самоті (що збільшує ризик передозування). Такі кімнати також надають можливість навчити вживачів наркотиків більш безпечним прийомам ін’єкцій та, таким чином, попередити ризик розвитку абсцесів (приблизно в одному з 18 випадків відвідувачі звернулися за подальшою допомогою)

- зниження або відміна кримінального покарання, пов’язані з наркотиками: пом’якшення суворості покарання за збереження наркотиків з метою особистого споживання. Досвід переконує, що такий підхід не веде до збільшення кількості споживання. Менш суворе законодавство дає можливість вживачам наркотиків звертатися за допомогою, шукати роботу та продовжувати бути інтегрованими в суспільство. Заходи покарання по цивільному кодексу не менш дієві, ніж по кримінальному. Однак в результаті застосування цивільних заходів спостерігається зменшення несприятливих соціальних наслідків.

.

Сьогодні філософія Зменшення Шкоди підтримується у більшості країн світу на державному рівні. Україна не є винятком. Стратегія Зменшення Шкоди в нашій кра'їні затверджена декількома серйозними державними документами, включаючи Закон України "Про профілактику захворювання на СНІД та соціальний захист населення" (редакція 1998 р.), Національну програму профілактики ВІЛ/СНІДу. В більшості регіонів нашої країни працюють програми Зменшення Шкоди, переважно на базі неурядових організацій. З 1998 року в 14 містах України реалізовуються проекти «Зменшення шкоди», що підтримувалися Фондом «Відродження» разом з Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД У 2002 році проекти почали реалізовуватися ще в 9 містах. З 2008 року інституційною основою для цього стали служби соціально-профілактичної роботи

Підхід Зменшення Шкоди довів свою ефективність, в тому числі і економічну, як стратегія профілактики ВІЛ/СНІДу в багатьох країнах світу. Сподіваємось, що розширення діяльності програм Зменшення Шкоди в Україні у комплексі з іншими профілактичними заходами та об'єднання зусиль державних та недержавних структур допоможе нам у подоланні страшної та реальної епідемії.

КОНЦЕПЦІЯ ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ

Програми обміну шприців та голок

Замісна терапія

Консультування та інформаційна просвіта

Направлення до лікарів для отримання медичної допомоги

Кімнати для більш безпечного введення наркотиків

Зниження або відміна кримінального покарання

ІНЄКЦІЙНІ СПОЖИВАЧІ НАРКОТИКІВ

Попередження розповсюдження інфекцій, включаючи ВІЛ/СНІД та гепатит

Зниження ризику передозування та інших ускладнень для здоров'я

Пом'якшення соціальних проблем, включаючи бідність та злочинність

Зменшення злочинності і попадання людей у в'язниці

Збільшення звернень за медичною допомогою та відмов від вживання