Обследование полости рта.
Обследование полости рта включает определение степени открывания рта, осмотр преддверия рта, собственно полости рта, глотки. Открывание рта в норме должно быть свободным, безболезненным примерно на 5 см. или на три поперечника II, III, IV пальцев, ведённых между центральными резцами, без «хруста» в ВНЧС при смещении нижней челюсти в сторону. Затруднительное болезненнoe открывание рта отмечается при наличии воспалительных процессов с вовлечением жевательных мышц. Выделяют воспалительную контрактуру жевательных мышц I, II, III степени. Ограничение открывания рта бывает связано с рубцовыми изменениями жевательных мышц, которые могут возникать после патологических процессов, чаше инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, болезнь и синдром Шёгрена). Ограничение открывания рта, болезненность, «хруст», «щёлканье», смещение нижней челюсти в сторону может отмечаться при поражении ВНЧС. Для дифференцировки рубцовых контрактур жевательных мышц, ограничений открывания рта и сведения челюстей при поражении ВНЧС проводится пальпация ВНЧС через наружный слуховой проход. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущается их подвижность и степень качательных и боковых движений. Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразований, чаще злокачественных, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы.
Осмотр преддверия полости рта.
Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечают характер окраски красной каймы губ, её целостность. Пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Необходимо оценить глубину преддверия полости рта. Определение глубины преддверия рта проводят путём измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие рта бывает нормальное, мелкое, глубокое. Определяют уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженность тяжей слизистой оболочки. Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикреплённой десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажнённость СОПР, наличие морфологических элементов поражения. Оценивают рельеф десневого края (фестончатый в норме), отмечают наличие и уровень рецессии десны или гипертрофии, свищей, абсцессов, воспаления десны и его выраженность (в пределах десневых сосочков, десневого края, прикреплённой десны, десны до переходной складки). Определяют вид прикуса при смыкании зубных рядов: физиологический, аномалийный, патологический. Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скученности зубов, диастем, трем. Подвижность зуба устанавливается при раскачивании его пинцетом. Выделяют 3 степени подвижности зуба: I степень — смещение зуба в вестибулярно-оральном направлении, II — в вестибулярно-оральном и боковом, III степень — наблюдается смещение зуба и по оси (в вертикальном направлении). На слизистой оболочке щёк в области 76I67-го зубов находятся выводные протоки околоушных слюнных желёз, иногда они прикрыты сосочком слизистой. Отмечается состояние устья выводных протоков больших слюнных желёз, из которых выделяется слюна (их сужение, расширение, зияние или отсутствие изменений). Слюна может быть жидкая, свободно стекающая по слизистой оболочке щеки, вязкая, желеобразная с включениями. При патологических процессах в слюнных железах слюна может быть мутная, гнойная, желеобразная с включениями. Отмечается изменение не только качественных характеристик слюны, но и количественных вплоть до полной асиалии. Осмотрев преддверие полости рта, следует перейти к осмотру собственно полости рта: зубов, слизистой оболочки зева, нёба, дна полости рта, языка, десны.
Обследование собственно полости рта (cavum oris propria). Осмотр полости рта проводят по ходу часовой стрелки: крыловидно-нижнечелюстная складка справа, твёрдое и мягкое нёбо, крыловидно-нижнечелюстная складка слева, ретромолярное пространство, боковой отдел дна полости рта слева, передний отдел дна полости рта, боковой отдел дна полости рта справа, ретромолярное пространство справа. Осмотр зева и ротоглотки (миндалин, образующих кольцо Пирогова), языка. Отмечается цвет, рельефность, влажность слизистой оболочки, наличие патологических изменений. В норме СОПР бледно-розового цвета, более яркого (красноватого) оттенка в области переходных складок, мягкого нёба, зева. Обращают внимание на наличие элементов поражения на СОПР. Оценивают состояние дна полости рта, выводных протоков больших слюнных желёз (поднижнечелюстных, подъязычных), выделение из них секрета при массировании области расположения желёз. В норме образуется «слюнная лужица» на дне полости рта (больной сидит с открытым ртом в течение нескольких секунд). Количество слюны может быть различным (нормальное, обильное, скудное, отсутствует). Определяется прозрачность слюны (прозрачная, мутная, с включениями — хлопья, сгустки, слюнные тромбы), консистенция (жидкая, вязкая, желеобразная).На СОПР оценивают состояние выводных протоков малых слюнных желёз: губных, щёчных, нёбных, язычных.
При обнаружении свищевого входа в области переходной складки, выделения из него гноя, выбухания грануляций при помощи зонда исследуют свищевой ход, уточняют его связь с костью челюсти, его отношение к зубу или группе зубов, определяют наличие узуры в кости. При этом пальпаторно может определяться тяж по переходной складке со стороны преддверия рта. Эти симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может определяться выбухание кости, но выбухание кости может наблюдаться и при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти. Если выбухание костной ткани сопровождается болезненным инфильтратом, можно предположить наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей в области альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и нёбной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, наличие свищей характерны для острого, подострого остеомиелита челюсти. При локализации воспалительного процесса на нижней челюсти на уровне моляров и премоляров может появиться нарушение чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. При подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, нужно исключить онкологические заболевания. Для уточнения локализации и границ инфильтрата при воспалительных изменениях в околочелюстных мягких тканях проводится бимануальная пальпация. Особое внимание обращают на корень языка, крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространство. Особое место в полости рта занимает язык. Необходимо осмотреть все части и поверхности языка при выдвижении его кпереди (спинка, корень, кончик, боковые поверхности, подъязычная область), фиксируя его большим и указательным пальцами, используя марлевую салфетку. Отмечается форма, цвет, величина (макроглоссия, микроглоссия), увлажненность, отёк — отпечатки зубов на боковой поверхности, характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, различных элементов поражения, складчатости, выраженность сосочкового рельефа языка). В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков: нитевидные, грибовидные, желобоватые, листовидные. На спинке языка может определяться налёт различного цвета (от белого до коричневого) и разной консистенции. В области корня языка имеются фолликулы, которые иногда принимают за патологию. Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно-язычные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину, определяют глоточный рефлекс.