Виды и структура письма

Вид делового письма	Структура делового письма
Служебное письмо-запрос:	1) обоснование актуальности запроса; 2) содержание запроса; 3) ожидаемый результат, если просьба будет выполнена.
Сопроводительное письмо:	1) сообщение о высылаемом материале; 2) уточняющие сведения.
Письмо-просьба:	1) изложение причины, побудившей обратиться с просьбой; 2) изложение просьбы; 3) ожидаемый результат, если просьба будет удовлетворена, выражение готовности к дальнейшему сотрудничеству.
Письмо-ответ (отказ в просьбе или отклонение предложения):	1) повторение изложения просьбы; 2) обоснование причины неудовлетворения просьбы; 3) констатация отказа или отклонения предложения.

Каждое деловое письмо является «лицом» отправителя, характеризуя не только его компетентность, но и уровень культуры учреждения в целом.

Именно, в экспертизе с учетом повышенной конфликтогенности данной сферы социальных взаимодействий, необходимо соблюдать этику деловой переписки, однако избегая при этом формального отношения. Любое письмо к гражданину должно быть строго индивидуальным, с соблюдением следующих общих правил деловой переписки, обозначенных далее.

Правила делового письма

Таблица 3

Правило первое	Письмо должно быть недлинным. Старайтесь уложиться на одной, либо полутора страничках листа формата А 4.
Второе правило	Письмо должно быть четким и ясным.
Третье правило	Необходимо избегать в деловом письме многосложных, непонятных (иностранных, сугубо специальных) слов и выражений. Лаконичные письма, написанные односложными словами, характеризуют пишущих как хороших специалистов, владеющих искусством общения.
Четвертое правило	В письмах не должно быть лишних прилагательных, наречий, что часто делает стиль излишне «бытовым».
Пятое правило	Письмо должно отражать единый стиль учреждения.

Таким образом, при организации переписки в службе медико-социальной экспертизы необходимо придерживаться официально-делового стиля, реализующего функцию сообщения. Стилевые особенности данного стиля – это официальность, точность, беспристрастность, отсутствие эмоционально-оценочных слов.

Стандартные фразы и выражения, используемые в деловой переписке

Составитель деловых писем должен знать и использовать набор следующих стандартных фраз²⁶

Таблица 4

Для объяснения мотивов того или иного действия, той или иной реакции используются следующие выражения:	- В порядке проведения совместной работы..., - В соответствии с Вашим письмом...; - В ответ на Ваше обращение...; - В подтверждение нашей договоренности...; - В целях усиления ответственности...; - На Ваше обращение...
Если составляется письмо-просьба, то используются такие выражения:	- Просим оказать содействие...; - Просим выслать в наш адрес...; - Просим принять участие...; - Прошу принять меры...; - Прошу принять к сведению...; - Прошу довести до сведения...;
Сопроводительные письма обычно начинаются со слов:	- Направляем информацию...; - Возвращаем материалы...; - Высылаем подписанный с нашей стороны договор...; - Посылаем справочную литературу...
Письма-подтверждения начинаются так:	- Подтверждаем… - С благодарностью подтверждаем....
В письмах-напоминаниях используются такие модели:	- Напоминаем, что..., - Напоминаем Вам, что ...
В письмах-извещениях используются следующие модели	- Сообщаем, что...; - Ставим Вас в известность, что…

Также в данном параграфе необходимо уделить внимание и речевому телефонному этикету, которое является необходимым условием профилактики возникновения недовольства граждан, взаимодействующих со специалистами учреждения медико-социальной экспертизы, в том числе и по телефону.²⁷

Специалистам необходимо знать, что профессиональный навык умения общаться и вести беседу по телефону, также является его рабочим инструментом. Основное положение, которое следует осознать специалистам, взаимодействующим с гражданами по телефону, это важность создания эффективной коммуникации.

Уровень телефонной коммуникации, формирует впечатление об учреждении и о службе в целом, что необходимо учитывать при организации процесса ведения телефонных переговоров и общения с гражданами посредством телефонной связи.

Также как и при очном общении с человеком, в разговоре по телефону очень важно первое впечатление от контакта. И то, как специалисты представляются в начале разговора, и то, как отвечают на входящие звонки и то, как завершают беседу. Важно все: тембр голоса, тон, доброжелательность, учтивость. Особенно важна способность четко и последовательно излагать свои мысли, так чтобы на другом конце линии человек (часто пожилого возраста, имеющий тяжелое инвалидизирующее заболевание, иногда эмоционально подавленный, взвинченный или даже сверх-агрессивный) услышал и понял то, что требовалось донести до него специалисту.

Для эффективной коммуникации посредством телефонной связи специалистам следует придерживаться следующих правил:

- стараться сразу отвечать на входящий звонок (долгое ожидание нервирует оппонента);

- доброжелательно и вежливо отвечать на входящий звонок официальным приветствием («Добрый день, Бюро МСЭ»);

- излагать свои мысли следует лаконично, четко, отчетливо проговаривая слова (особенно числа, фамилии, адреса, номера документов и другую значимую информацию);

- фразы должны быть не многословные, но логически завершенные, без множественных повторов и длиннот;

- просьбы, требования, обращения и рекомендации, которые специалист излагает по телефону, должны быть логичны и последовательны;

- темп речи должен быть равномерный, средний (не скороговоркой), старайтесь также подстроиться под темп собеседника;

- громкость голоса достаточная (слишком тихая речь может сложно восприниматься);

- в случае звонка гражданину, следует представляться, назвав фамилию, учреждение и должность специалиста;

- завершая телефонное общение необходимо попрощаться с собеседником;

- в случае отсутствия адресата специалисту следует поинтересоваться, с кем он беседовал, попросить передать гражданину о своем звонке и спросить, когда с ним можно связаться в ближайшее время (либо попросить его перезвонить самому). ²⁸

Подводя итог, данного параграфа об эффективных коммуникативных техниках необходимо отметить, что соблюдение предложенных стратегий эффективного общения позволит специалистам формировать как индивидуальный «позитивный» имидж специалиста медико-социальный экспертизы, так и влиять на изменение отношения граждан к службе медико-социальной экспертизы в целом.

3.2. Психологическая совместимость экспертной команды, этические аспекты соблюдения процедуры и межпрофессиональных взаимоотношений в сложных и спорных случаях при осуществлении медико-социальной экспертизы

В любой социальной группе наличие конфликтов между людьми естественный процесс. Неизбежны конфликты и в коллективах специалистов учреждений медико-социальной экспертизы по различным (социально-психологическим, социально-бытовым, социально-экономическим и профессиональным вопросам).

В данном параграфе рассмотрим аспекты эффективного межпрофессионального взаимодействия и проблемных ситуаций, наиболее часто возникающих внутри коллектива, которые с точки зрения психологии квалифицируются как внутриличностные и межличностные конфликты, а также этические аспекты соблюдения процедуры и межпрофессиональных взаимоотношений в сложных и спорных случаях при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Внутриличностный конфликт - это трудно разрешимое противоречие, которое вызвано столкновением практически равных по силе, но противоположно направленных потребностей, мотивов или интересов человека.

Внутриличностный конфликт может принимать различные формы. Одна из самых распространенных форм - ролевой конфликт. Чаще всего он возникает, когда к работнику предъявляются противоречивые или взаимоисключающие требования. Также внутриличностный конфликт может возникнуть из-за того, что личностные потребности не согласуются с производственными требованиями и потребностями (например, необходимость оставаться после работы или работать в выходные дни, когда запланировано семейное мероприятие и т.п.).

Межличностные конфликты – это конфликты между отдельными индивидами в процессе их социального (в том числе профессионального) взаимодействия. Причины таких конфликтов – как социально-психологические, так и личностные. К ним относятся: потери и искажения информации в процессе межличностной коммуникации, несбалансированное ролевое взаимодействие двух людей, различия в способах оценки деятельности и личности друг друга, напряженные межличностные отношения, стремление к власти, психологическая несовместимость, а также различные профессиональные позиции коллег.

Межличностные конфликты с коллегами и руководством также существуют и в экспертной среде: при обсуждении требований трудовой дисциплины, из-за неравномерного распределения нагрузки (особенно в тех случаях, когда предоставляется возможность дополнительного заработка) либо из-за психологической несовместимости людей, обусловленных внутриличностными проблемами (конкуренцией, завистью, различными ценностными ориентациями) и др. Сложные конфликтные ситуации и противоречия могут возникать и при вынесении решений по вопросам медико-социальной экспертизы.

В создании «здоровой психологической» атмосферы в коллективе многое зависит как от отдельных членов команды, так и от руководителя экспертного бюро и учреждения в целом. Руководителю учреждения и каждого экспертного бюро необходимо знать основы конфликтологии, учитывать принцип психологической совместимости членов коллектива, что подразумевает владение знаниями в области организационной психологии и определенными управленческими навыками по формированию эффективного межпрофессионального взаимодействия и урегулированию конфликтных ситуаций.

Предупреждение конфликтных ситуаций в рамках социального взаимодействия «сотрудник – сотрудник» и «сотрудник – руководитель» зависит от многих факторов, в том числе и от следующих:

• компетенции руководителя и его искусства управления групповыми процессами и межличностным взаимодействием специалистов в коллективе (предоставления возможностей для реализации творческого потенциала каждому специалисту, равномерного распределения рабочей нагрузки на специалистов и справедливого финансового вознаграждения за работу; использования нематериальных мотивационных рычагов в управлении и навыков формирования единой «сплоченной» экспертной команды) и др.;

• уровня личностного развития и мотивации к профессиональной деятельности каждого специалиста в коллективе;

Также как и в любом профессиональном коллективе, среди сотрудников учреждений медико-социальной экспертизы периодически возникают различные конфликтные ситуации. Особенно необходимо остановиться на тех конфликтных ситуациях, которые формируются в результате неэтичного межпрофессионального поведения непосредственно в процессе экспертной деятельности.

Причины, обусловливающие возникновения подобных ситуаций различны. Одной из распространенных причин возникновения конфликтных ситуаций является так называемая «экспертная неопытность» специалистов, которую можно проиллюстрировать следующим примером.

При осмотре экспертного больного молодой (недостаточно опытный) врач-ортопед «проговаривается» о том, что на его взгляд имеются ограничения жизнедеятельности, позволяющие установить инвалидность. В то время как после осмотра больного всеми специалистами ограничения жизнедеятельности объективизированы как незначительные и категория «инвалид» не установлена, что естественно послужило поводом к развитию конфликта и желанию освидетельствуемого добиться правоты от руководства учреждения, в виде обращения«…сами разберитесь между собой, есть у меня инвалидность или нет…».

При «разборе полетов» в коллективе возник острый конфликт между «молодым» специалистом и руководителем, который в резкой манере отругал специалиста за необдуманные высказывания в присутствии больного и необоснованную констатацию факта инвалидизации.

Также возникновение конфликта в межпрофессиональной коммуникации возможно в результате жесткого, единоличного профессионального мнения эксперта. Подобный тип конфликтных ситуаций не всегда обусловливается, очевидной на первый взгляд причиной «длительным стажем экспертной деятельности». Естественно, длительная профессиональная деятельность обогащает опыт любого профессионала, формируя так называемую роль «гуру», наделяющую неоспоримостью профессионального мнения. К сожалению, иногда жесткая неоспоримая экспертная позиция «я сказал, что это так…» формируется в результате личностных искажений.

В экспертной практике нередко встречаются врачи, которые открыто проявляют агрессивность и враждебность по отношению к коллегам, так как считают, что их статус (например, руководитель бюро, или заслуженный врач, либо научная степень и звание – д.м.н., профессор и др.), а также большой профессиональный и жизненный опыт позволяет им настаивать на единственно правильной с их точки зрения экспертной позиции. Наслаиваясь на «личность» подобное догматическое мышление формирует конфликтный стиль межпрофессионального взаимодействия, когда эксперт буквально не слышит никого, оспаривая каждое слово, полагаясь лишь на свое мнение (не всегда объективное), считая его единственно правильным. При этом, ввиду личностных особенностей (авторитарной позиции и профессиональной самооценки), позволяя себе обсуждать, имеет или не имеет экспертный больной ограничения жизнедеятельности в присутствии больного.

Как правило, такая личностная позиция исключает мнение остальных коллег, и зачастую, решение об установлении группы инвалидности, принимается единолично используя стратегию авторитарного мнения «… я сказал, что здесь нет группы, ее и не будет…». Неэффективность такого поведения заключается в том, что специалист подавляет инициативу коллег, создавая большую вероятность того, что будут учтены не все важные факторы при оценке инвалидности в угоду единоличному мнению «наиболее опытного, либо обладающего властью» эксперта. Подобная ситуация конфликтна, и в случае если такую стратегию занимает руководитель, и в случае если подобной стратегии придерживается сотрудник коллектива (как правило являющийся неформальным лидером). Данная ситуация может вызвать естественные групповые процессы «отторжения» и «непринятия», подавленной групповой агрессии, а следовательно формировать потенциальные конфликтные ситуации в межпрофессиональной коммуникации не способствующие общей эффективности экспертной деятельности и формированию сплоченной экспертной команды.

Руководителям структурных подразделений учреждений медико-социальной экспертизы и всем специалистам необходимо строго придерживаться ее основного принципа – комиссионного обсуждения решения при установлении инвалидности, регламентированного и утвержденного Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 (ред. от 04.09.2012) «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

В п. 28. Вышеуказанного постановления говорится о том, «что решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу (его законному представителю), в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения».

В случае наличия «особого мнения», отличного от мнения большинства и профессионально (а не эмоционально) аргументированного, специалист медико-социальной экспертизы может его оформить записью в п. 74. «Особое мнение специалистов по вынесенному решению» протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы²⁹.

Очевидно, что для эффективного ведения экспертной процедуры руководителям необходимо учитывать такие психологические аспекты, как оптимальный (с точки зрения психологической совместимости) подбор специалистов в состав экспертной комиссии для обеспечения психологической совместимости – т.е. психологической «сыгранности» экспертной команды.

Опыт наблюдения за поведением и межпрофессиональной коммуникацией в процессе освидетельствования больных показал, что наличие негатива хотя бы у одного специалиста способно воздействовать на невербальном уровне на общий психоэмоциональный фон экспертной процедуры. Психологи в таких случаях говорят «поле работает»… А там где есть два взаимораздраженных, не принимающих друг друга человека, вынужденных в силу профессиональной необходимости находится в одном пространстве, общей «благостной и дружелюбной атмосферы» не получится. Транслируемое раздражение специалистов в адрес друг друга (даже если они очень сильно стараются это скрыть) не останется незамеченным и в случае так называемой «фасилитации», из-за дополнительных раздражающих факторов, способно спровоцировать экспертный конфликт, что иллюстрируется следующим примером.

На комиссии больного осматривает руководитель (специалист по медико-социальной экспертизе), ведет беседу, делает записи. Далее, врач объявляет больному, чтобы он прошел за ширму и разделся для осмотра хирурга, и передает экспертные документы, положив их на стол хирургу. Больной проходит, раздевается и ждет…Хирург, не двигается, игнорируя указание к осмотру… Эксперт еще раз директивно обращается к хирургу со словами«Смотрите больного!». Хирург, проявляя все богатство невербальных сигналов характеризующих недовольство (багровеет, учащенно дышит, что-то ворчит), демонстративно встает, берет экспертные документы, швыряет их обратно на стол «оппоненту», словесно добавляя «Сами сначала смотрите…» и демонстративно выходит из кабинета. «Оппонент», вместо того чтобы сгладить ситуацию и все внимание уделить больному, начинает бурно обсуждать поведение несдержанного коллеги с медицинским регистратором, сам «заводясь» еще больше, в то время как больной в полной растерянности сидит и ждет… Данная конфликтная ситуация иллюстрирует актуальность проблемы обеспечения эффективного взаимодействия членов экспертной команды с целью профилактики риска возникновения конфликтов, в том числе и по вине агрессивно настроенных друг к другу специалистов.

В случае конфликтов в коллективе, открытых проявлений конфронтации, противоборства сотрудника (либо нескольких сотрудников), руководитель обязан решать создавшуюся проблему посредством управленческих решений (замечаний, выговоров, материального взыскания, ротации должностей, перевода специалиста в другое структурное подразделение и т.д.).

Наличие конфликтов в коллективе требует от руководителя умения работать с психологическими и профессиональными границами сотрудников, проясняя причины, влияющие на создание групповых и межличностных конфликтов. Подобная работа непрерывна, а на любого руководителя помимо основной производственной функции «обеспечения экспертной деятельности» также возлагается функция эффективного управления специалистами.

Конфликтные ситуации, формирующиеся в результате межпрофессиональных взаимодействий в коллективе, неизбежно влияют на окружение (освидетельствуемых, родственников), а также находящихся в «поле» профессионального взаимодействия специалистов.

Управление специалистами и формирование экспертной команды необходимо осуществлять с учетом индивидуально-психологических и профессиональных качеств сотрудников. Необходимо учитывать схожесть (либо взаимодополняемость) характерологических качеств, морально-нравственных ценностей.

При этом подбор специалистов в одну команду следует осуществлять, ориентируясь на позитивные качества и ресурсы сотрудников. Подбор в один коллектив конфликтных людей, людей с чертами пессимизма, надменности и профессиональной небрежности возможно и позволит создать командный «альянс» между ними. Однако, подобранная таким образом команда для руководителя будет представлять определенный риск, который рано или поздно, в силу повышенной конфликтогенной среды, преобразуется в экспертный конфликт.

Руководитель обязан разрешать конфликтные ситуации по мере их возникновения, как в индивидуальном, так и в групповом режиме, так как неразрешенная ситуация, является потенциально опасной и накапливает негативный психоэмоциональный заряд между сотрудниками, который рано или поздно «психологически рванет».

Психологическая совместимость, сработанность всех специалистов экспертного состава (бюро), должна реализовываться в деятельности, гармонично и слаженно. Каждый специалист экспертной команды обязан качественно выполнять отведенную ему роль, не мешая реализации профессиональных действий другого специалиста, а как-бы подхватывая и подстраховывая действия друг друга.

Обычно, специалисты, проработавшие в одном коллективе, какое-то время приспосабливаются друг к другу, вырабатывают слаженно-гармоничный профессионально-поведенческий стиль ведения экспертной процедуры.

Чем выше уровень взаимодействия между специалистами экспертной команды, тем слаженнее проходят освидетельствования больных и тем, меньше возникновение риска развития конфликтов, вызванных разлаженностью профессиональных и личностных взаимодействий. Выраженной ситуацией конфликта, вследствие разлаженных действий специалистов, является недопустимость споров и пререканий, а также конкурентных действий, конфликтующих между собой сотрудников в присутствии освидетельствуемых.

А признаками эффективно и слаженно функционирующей экспертной команды являются:

- сплоченность коллег;

- согласованность коллегиальных действий;

- функциональное коллегиальное взаимодействие;

- личностная совместимость специалистов;

- взаимное принятие друг друга и руководителя как профессионалов.

Каждый специалист обязан придерживаться следующих принципов и правил командного взаимодействия для достижения объединяющего эффекта в команде:

- Знать, что от собственного эмоционального настроения зависит благоприятный микроклимат в коллективе; - Владеть навыком эффективного установления межличностных взаимоотношений; - Владеть навыками сотрудничества, развивать «профессиональное партнерство»; - Проявлять взаимное уважение к членам коллектива; - Проявлять ответственность, обязательность и добросовестность при выполнении профессиональных обязанностей; - Проявлять готовность к оказанию взаимной помощи и поддержке при выполнении профессиональных обязанностей.

Таким образом, во избежание конфликтных ситуаций в межпрофессиональных взаимодействиях при оказании государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы всем специалистам необходимо, в первую очередь, руководствоваться нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы и соблюдать «психологию» межпрофессионального группового взаимодействия в виде следующих правил:

- не спорить и не обсуждать с коллегами в присутствии экспертного больного его состояние здоровья, наличие или отсутствие ограничений жизнедеятельности;

- внимательно прислушиваться к мнению всех специалистов медико-социальной экспертизы, принимать экспертное решение коллегиально;

- не позволять себе неэтичных, унижающих профессиональную позицию высказываний в адрес коллег, обсуждать разногласия аргументировано, доказательно, контролировать свое эмоциональное состояние (в том числе в отношении невербальных коммуникаций).

3.3. Практические приемы профилактики и разрешения типичных экспертных конфликтов, возникающих при оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе

В прикладном отношении к медико-социальной экспертизе в данном параграфе будут рассмотрены методы оптимизации коммуникации в рамках «специалист учреждения МСЭ – освидетельствуемый» с целью профилактики и снижения конфликтов.

Важнейшим стратегическим моментом недопущения риска конфликтных ситуаций является тактика ведения диалога при освидетельствовании граждан. С методологических позиций данное социальное взаимодействие может рассматриваться как переговоры.

Ведение переговоров требует от участников данного взаимодействия элементарных знаний «психологического лавирования» в возникающих непростых ситуациях, владения механизмами влияния и управления процессом в выгодном для себя ключе. При этом взаимодействие экспертов с освидетельствуемым (особенно на этапе оспаривания предыдущего решения экспертной комиссии в Главном бюро и в Федеральном Бюро) заранее можно охарактеризовать как ведение конфликтных переговоров.

Для минимизации возрастания конфликта при освидетельствовании экспертам, осуществляющим данный вид переговоров, необходимо учитывать следующую специфику.

Важным моментом, способным привести логику больного не «в нужное русло» является излишнее рассуждательство врача и углубление в обсуждение диагноза, перспективу развития заболевания, в вопросы дальнейшей тактики лечения и «коммуникативный уход» в рекомендации и советы больным. Врачу-эксперту категорически нельзя акцентировать внимание на предыдущем временном этапе заболевания и будущем гражданина. Например, специалисту необходимо избегать фраз: «смотрите, раньше у Вас было хуже…, стало лучше…, дальше будет плохо…» и др. Данные рассуждения вселяют излишнюю тревогу в освидетельствуемого, вызывают реактивные депрессивные состояния, влекущие определенное поведение и действия.

Врачам необходимо придерживаться важного психологического принципа «здесь и сейчас», когда прошлого уже нет, а будущее еще не наступило и никто не может знать и гарантировать, как оно сложится…

Данный принцип «здесь и сейчас» может стать негласным девизом медико-социальной экспертизы, что основано на методологической экспертной позиции объективной оценки существующих нарушений функций и ограничений жизнедеятельностив данный конкретный момент.

Опираясь на принцип «здесь и сейчас», врачи должны акцентировать внимание освидетельствуемого на том, как его настоящее состояние влияет на способность к функционированию в ведущих жизненных сферах именно на сегодняшний момент.

Углубление в прогнозы дальнейшего развития заболевания (например «..да Вы что? Если не будете лечиться, через несколько лет Вас может ожидать повторный инсульт…» или «…срочно сбавляйте вес или Ваши суставы через некоторое время окончательно разрушаться…» и др.) нарушают деонтологию, по сути, являясь ятрогенными посланиями, способными усугубить психологическое состояние лиц, и так находящихся в непростой психологической ситуации.

Во избежании коррупционной составляющей, врачи не должны давать конкретных рекомендаций и советов по обращению в какие-то определенные лечебные и реабилитационные учреждения (особенно на платной основе) и носящие скрытый, а иногда и явно рекламный характер давать рекомендации в отношении конкретных лекарственных препаратов и биологически активных добавок и использования различных не сертифицированных устройств (например, тренажеров, массажеров и др.).

Врач должен знать, что залогом эффективного взаимодействия и коммуникации (переговоров) с больным является его способность доходчиво, используя вышеуказанные стили общения (точный, внимательный, дружелюбно-открытый и воодушевленный) выражать свои мысли, убеждения, давать рекомендации и уметь слушать (и главное понимать и слышать) собеседника.

В плане умения слушать и слышать, то что говорит собеседник, мы уже коснулись этого вопроса в отношении способности человека проявлять эмпатическое (сопереживающее) слушание. Также нам хотелось бы остановиться на еще одной классификации этого процесса, которая делит виды слушания на активное (рефлексивное) и пассивное (нерефлексивное) слушание.

Пассивное слушание дает возможность больному высказаться о всех наболевших проблемах и предполагает способность врача-эксперта к терпеливому (но внимательному) выслушиванию, при минимальном вмешательстве в процесс общения. У такого вида взаимодействия есть определенная функция - снижение психического напряжения больного. Торопливость, перебивание врачом освидетельствуемого может сформировать у него раздражение и чувство неудовлетворенности, что часто отражают жалобы больных на формальность в общении «меня даже не выслушали…». Недопустимым является разговор между специалистами об освидетельствуемом в третьем лице в его присутствии. Подобное игнорирование человека и обсуждение различных деталей и специфики его соматического состояния порождают ощущение ничтожности «пустого места» и крайне не этичны. В то время, как человеку важно дать понимание того, что он небезразличен для врачей, им искренне интересуются, что он «не один», с помощью «угу-реакций», кивков головы и заинтересованного, участливого взгляда. Если не вмешиваться в процесс, как правило, получив такую возможность, даже агрессивно настроенные больные, выговорившись успокаиваются, что позволяет далее простроить более эффективный диалог.

Активное (рефлексивное) слушание следует применять для установления активной обратной связи с говорящим. Данный вид коммуницирования необходим с целью прояснения искажающих фактов, деталей и разногласий при контактировании. При стратегии активного слушания и ведения диалога врачу-эксперту необходимо пользоваться следующими приемом уточнения – прояснения смысла сказанного освидетельствуемым посредством следующих выражений «Правильно ли я Вас понял…?», «Таким образом, Вы хотите сказать….?» «Другими словами Вы имели ввиду….» и др. Применение этого приема позволит достичь уверенности в правильном понимании транслируемых друг другу сообщений, и сформировавшейся адекватной обратной связи. Также у освидетельствуемого возникнет ощущение того, что перед ним не «автомат» машинально записывающий жалобы, а внимательный интересующийся им человек (равный партнер по общению), что психологически очень важно из-за бессознательного ощущения «неравноправия» участвующих в экспертизе сторон. При данном стиле общения врач может отметить те чувства, которые испытывает больной «Мне кажется вы расстроены…» или подбодрить больного «Вы молодец, что не сложили руки….» и др. Такая включенность врача позволит человеку почувствовать, что специалист понимает его состояние, что также снижает эмоциональную напряженность и позволяет проникнуться больному доверием к врачу. Противоположное отношение врача-эксперта непринятие и игнорирование индивидуально-значимых чувств и переживаний больного, а также указание на то, что они неуместны «Что это Вы таким умирающим голосом говорите?» несет для больного эмоциональную угрозу своей самости и как ответную защитную реакцию – стремление к самозащите (в той степени агрессивности, на которую больной способен).

Недопустимым является затрагивание врачом-экспертом личности освидетельствуемого. При том, что объективно индивидуальные черты собеседника могут действительно вызывать неприязнь, неосторожно сказанное слово и критика в адрес личностных качеств послужит поводом к развязыванию конфликта.

Иногда на комиссии можно увидеть следующую картину: специалисты, еще не дождавшись когда за больным закроется дверь, бурно начинают обсуждать детали и впечатления о больном, при этом, не стесняясь в выражениях и оценках.

Специалистам необходимо учитывать, что ситуация оценки, которой они подвергаются в экспертизе, обостряет у больных все воспринимающие каналы. Больные ловят каждое слово в свой адрес, каждый жест и движение мимики. Конечно, нелицеприятные высказывания экспертов в адрес больных являются провоцирующим фактором, способным вызвать оборонительный рефлекс и агрессию уязвленного человека.

Отдельно хотелось бы сказать о существующей манере врачей панибратского обращения к больному на «ты», которая особенно недопустима при процедуре освидетельствования. Культурно-исторически дистанция коммуникативных границ «ты – вы» в нашем обществе не однозначна, в отличие от западной культуры, где отчества отсутствуют и обращение к человеку по имени норма. Действительно замечено, что врачи, медицинские сестры частенько переходят эту границу «вы-ты», желая подчеркнуть сострадание и участие к человеку, испытывающему физический дискомфорт «ну, потерпи немножко, сейчас будет легче…». Подобный стиль бессознательно вырабатывается у многих специалистов, непосредственно взаимодействующих с больными на телесном уровне (хирургов, стоматологов, гинекологов и др.).

Однако, экспертная процедура и весь ее психологический контекст (неравноправность ролевых позиций, когда эксперт всегда находится как-бы «над» больным; кратковременность, а значит сокращенный период формирования «психологической фазы безопасности» и моральная уязвимость больного), категорически не подразумевают возможность взаимодействия с человеком на «ты», которое, скорее всего, будет истолковано привратно, как неуважение, в отличие от другой ситуации, где возможно подобное обращение воспримится человеком как дружеское и неравнодушное, воспринимаемое больным как поддержка.

Также при взаимодействии большую роль играет вся система невербального поведения, которая на бессознательном уровне может, как в корне поменять ситуацию на благоприятную, так и сформировать агрессию.

Все невербальные сигналы (взгляды, мимика, пантомимика), транслируемые собеседниками друг другу, а также речевые особенности собеседников (тон, тембр и громкость голоса, плавность, темп и др.), формируют эмоциональный фон общения. Поджатые губы, невольные выражения лица, отражающие усталость или раздражение (например, взгляд вверх, когда больной долго и без остановки говорит…), закрытые позы (скрещенные руки, ноги) или агрессивные телесные проявления (руки, упертые в бока) или сжатые челюсти и кулаки, безусловно, считаются человеком также на бессознательном уровне и спровоцируют негатив. А. Пиз, австралийский писатель и психотерапевт (ведущий специалист по изучению невербалики), выявил, что 70% информации друг о друге, люди считывают из невербального поведения, т.е не принимая во внимание слова.

Следовательно, специалистам, которые непосредственно общаются с освидетельствуемыми, просто необходимо контролировать всю телесную невербалику как в плане недопущения в поле общения негативных невербальных сигналов, так и наоборот, максимально использовать методы «подстройки», открытости, доброжелательности и участия. Во время беседы следует смотреть в сторону освидетельствуемого, с периодичностью установления зрительного контакта (не более 3 сек.). Слишком пристальный, длительный зрительный контакт также некомфортен и вызывает у людей тревогу и может быть истолкован как агрессия со стороны собеседника. При общении следует держать «раскрытость позы», можно немного наклонить туловище и склонить голову «вправо» (что бессознательно будет восприниматься как участие и включенность), не следует слишком далеко отодвигаться от собеседника и откидываться на стуле, так как такой сигнал бессознательно будет воспринят как отстранение. Резкая, возбужденная, быстрая, громкая, надменно-официозная речь врача может быть воспринята как проявление агрессии или формализма. Также следует контролировать, чтобы речь не была монотонной (утомляющей) собеседника и стараться установить доверительную атмосферу подстраиваясь и изменяя собственные голосовые характеристики, приноравливаясь к речи больного по скорости при сохранении ее адекватной громкости.

Иногда для специалистов характерен как-бы «невидящий» взгляд, который формально обращен на пациента, однако фактически смотрит мимо, либо сквозь человека. Подобный взгляд также будет воспринят освидетельствуемым как равнодушное, безучастное отношение, формирующее барьеры в общении. Причиной такого «потухшего, невидящего» взгляда врача, как правило, является эмоциональная усталость, потребность отгородиться от непосредственного контакта с субъектом своей профессиональной деятельности, которая впрочем, реализуется бессознательно и осознается специалистом не всегда.

Как и невербальное поведение, наименее подвержено сознательному контролю восприятие человеком внешности собеседника, что делает необходимым тщательно продумывать внешний облик специалиста и /имидж/ врача-эксперта. Наиболее общие правила, которые, распространяются на все врачебные специальности – это аккуратный внешний вид.

Врачам экспертам необходимо помнить, что люди бессознательно придерживаются следующего известного «народного правила» при взаимодействии со специалистами врачебных специальностей «Осмотрите врача, прежде чем он осмотрит Вас!». Таким образом, все детали имиджа (опрятный или неряшливый внешний вид, приятный, либо отталкивающий запах) комплексно воздействуют на восприятие субъектов общения и формируют желание (либо нежелание) его продолжать. Даже такие, на первый взгляд несущественные мелочи, как детали одежды (например, расстегнутый халат) бессознательно могут повлиять на освидетельствуемого в плане формирования образа «небрежного врача». Корни подобного восприятия имеют глубокую культурно-историческую почву, отражаемую в поговорке «халатное отношение» (легкое, легкомысленное отношение). Специалист должен иметь «бейдж» с ФИО, должностью и регалиями. Излишне вычурный стиль в прическе, макияже и аксессуарах, также может спровоцировать реакцию раздражения и недовольства больного, субъективно воспринимающего подобные детали как внешние атрибуты благополучия на фоне собственной материально-экономической несостоятельности, либо телесной калечности.

Все детали общения (внешний вид (имидж), невербальное поведение, уровень коммуникативной компетентности) крайне важны и упущение какой-либо, особенно в такой сложной ситуации взаимодействия как освидетельствование в учреждении медико-социальной экспертизы, может спровоцировать недовольство, проявление агрессии и конфликт.

Для специалистов, участвующих в данном процессе необходим четкий навык отслеживания предконфликтной стадии общения. Правильно оценить и заметить данный момент необходимо для прогнозирования и «психологического купирования» конфликта, не допуская его развития и перехода в реализующийся конфликт.

Опознать такие моменты можно развивая навык и умение «наблюдения». Основными «маркерами» реализующегося конфликта должны стать невербальные телесные признаки и проявления, а также различные речевые сигналы. Больной может начать суетиться, покраснеть, в позе появятся агрессивность зажатость и напряжение, дыхание может стать либо прерывистым, либо учащенным, также усилится или выражено замедлиться «в виде ступора» темп речи, измениться тембр голоса и интонация.

Именно на этом этапе «предконфликта» еще можно повлиять на ситуацию, вернув ее в нормальное русло взаимодействия через коррекцию собственного поведения и влияние на поведение собеседника, т.е. начать «управлять конфликтом».

Общими рекомендациями в отношении управления конфликтной ситуацией для ее редуцирования могут быть следующие действия.

В подобных случаях, когда «конфликтная ситуация» начинает реализовываться в конфликт первое что нужно сделать специалисту это «психологически включиться», т.е. необходимо оценить самого себя, в основном того, что с данного мгновения он контролирует себя и всю ситуацию в целом.

Недооценка ситуации и бессознательное поведение специалиста «на авось» может привести к инциденту (а значит и реализации ситуации в открытый конфликт) в результате обмена освидетельствуемого и специалиста взаимными конфликтогенами.

После того, как специалист психологически оценил возможность развития конфликта и его дальнейшей реализации, следует применить все вышеописанные техники и стратегии эффективного коммуницирования: поддерживать устойчивый контакт, однако, лишь в спокойном тоне, с использованием эффективных стилей взаимодействия, ни в коем случае не поддаваясь на создавшийся негативный психоэмоциональный фон, без подчеркивания авторитарности и реагирования агрессией на агрессию.

В случае перехода освидетельствуемого «на повышенные тона», специалисту следует спокойно, уверенно (именно уверенно, а не демонстративно) начать говорить тише и медленнее, обозначив, что врач понимает всю сложность ситуации больного (и возможно, на его месте чувствовал бы тоже самое). Демонстрация подобной мягкости и соучастия позволяет компенсировать жесткость экспертной позиции.

Рекомендации специалистов, анализирующих конфликтные ситуации, заключаются в том, чтобы быть устойчивым по отношении к своей позиции и в этом проявлять твердость. Однако, стараться мягко и терпимо (толерантно) относиться к человеку [37].

С учетом специфики экспертной ситуации, и трудной жизненной ситуации освидетельствуемых лиц, иногда они просто нуждаются в сочувствии и понимании.

Момент вынесения решения является своего рода «пиком» экспертного конфликта, когда любой провоцирующий фактор способен психологически его усугубить. Особенно в данном случае опасны бессознательные реакции со стороны специалистов, которые в сложившейся изначально конфликтной ситуации экспертизы, ее развития и перехода в конфликт «не подтверждение ожидаемого результата» позволят освидетельствуемому «психологически сорваться», тем самым реализуя открытую стадию конфликта.

Несмотря на драматичность ситуации, когда обе стороны осознают предстоящее объявление решения не в пользу больного, специалист также обязан психологически сконцентрироваться на безупречном «отыгрывании своей роли». Находясь на «пике конфликтной ситуации» объявляя решение, специалисту необходимо контролировать тон изложения, который должен быть доброжелательно устойчивым, не формальным, также необходимо следить за своими телесными реакциями (дыханием, которое должно быть ровным и глубоким, голосовыми характеристиками, не допускающими повышения тона, мимическими реакциями и выражением лица, а также пантомимикой в целом без угрожающих телесных поз и знаков (сжатых кулаков, рук упертых в бока, широких размахиваний руками и соблюдения психологически комфортной дистанции).

При объявлении экспертного решения руководитель должен обратиться к освидетельствуемому лицу по имени отчеству. Важность этого, с первого взгляда несущественного момента, была обозначена еще Дейлом Карнеги, популярным в 50 годах ХХ века американским психологом, который эмпирически установил значительное улучшение качества коммуникации между субъектами возникающее бессознательно, если они называют друг друга по имени.

Таким образом, эксперт, обратившись по имени отчеству должен сообщить о принятом решении примерно следующее: «Иван Иванович. Вы были осмотрены в нашем составе всеми специалистами (перечислить). Мы внимательно изучили медико-экспертные и медицинские документы, и по результатам медико-социальной экспертизы установили, что имеющиеся нарушения не приводят к ограничению жизнедеятельности ни в одной из категорий».

При этом эксперт должен индивидуально подойти к объявлению решения в каждом конкретном случае. Например: если у ребенка стойкая ремиссия онкологического процесса, то при объявлении решения «о не установлении инвалидности» допустимо и даже правильно употребить такую смягчающую речевую форму как: «к счастью, у Вашего ребенка, оснований для установления категории «ребенок инвалид» на сегодняшний день нет».

В случае активных, бурных эмоциональных нападок освидетельствуемых и реакций на вынесение отрицательного решения (первичное не установление группы, не усиление, либо снятие) целесообразно сохраняя спокойный тон, ссылаясь на нормативно-правовое поле медико-социальной экспертизы, разъяснить освидетельствуемому возможности его дальнейших действий, прав по обжалованию.

Например: лицу первично не установлена группа инвалидности. Освидетельствуемый заявляет:«Ну и что мне теперь, куда идти, к президенту, как жить то…???» К сожалению, нередко, эксперты в результате утраты эмоционального контроля, срываются, позволяя себе необдуманны выражения (конфликтогены) подобного рода: «…А мы тут причем? Обращайтесь к себе в больницу по месту жительства!» или «…Мы здесь деньги не выдаем…» и так далее.

Оптимальным будет следующее высказывание эксперта, обязательно с обращением по имени отчеству и титулом «уважаемый», в примерно следующей речевой форме: «Уважаемый Иван Иванович! В соответствии с существующей нормативно-правовой базой, вопросы конкретной тактики лечения, и показаний к санаторно-курортному обеспечению медико-социальная экспертиза не рассматривает».

Однако, повторим что содержание этого сообщения, тем не менее, будет вторичным. В соответствии с установленной И.П. Павловым иерархией психофизиологических процессов, эмоциональная подача события задает будущий «тон», определяющий либо спад конфликта, либо провоцирует драйв его возрастания, что с психологической точки зрения, объяснимо наибольшей значимостью восприятия собеседником эмоционального посыла первичной сигнальной системой человека над его вербальной составляющей.

Исследователи считают, что «крайне нерациональным в ситуации МСЭ является стратегия ухода «от прояснения конфликтной ситуации» и прямое указание больному «об обжаловании», которое, к сожалению часто можно услышать на этапе объявления экспертного решения и реакций гражданина неудовлетворенного им [37].

Часто врачи императивно указывают: «Ради бога…,хотите?... Жалуйтесь в суд!». Подобное указание в большинстве случаев будет реализовано и гарантирует судебное разбирательство, которого при более обходительном, этико-деонтологическом отношении к освидетельствуемому могло бы и не быть.

Обобщим наиболее эффективные коммуникативные техники оптимизации взаимодействия специалистов с освидетельствуемыми, рекомендуемые к применению в процессе экспертизы.